Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados em crianças e adolescentes

Estudos sugerem que há um componente familiar (1).

Há evidências de que alguns casos com início agudo (durante a noite) foram associados à infecção (2, 3). Aqueles associados a estreptococos beta-hemolíticos do grupo B são chamados transtorno pediátrico neuropsiquiátrico autoimune associado a estreptococos (PANDAS). Aqueles associados a outras infecções são chamados síndrome neuropsiquiátrica pediátrica de início agudo (PANS). A frequência de novos casos de TOC e tiques foi maior em crianças de 5 a 11 anos infectadas com covid-19 em comparação com as não infectadas (4). Também relatou-se que a regulação positiva e a proliferação de monócitos circulantes "imaturos", que são suspeitos de entrar no encéfalo e aumentar a liberação de citocinas pró-inflamatórias, influenciam no TOC pediátrico (5, 6).

Se houver suspeita de PANDAS ou PANS, recomenda-se consulta com um especialista nesses transtornos.

O trauma perinatal (p. ex., uso de drogas ou álcool no útero, parto assistido mecanicamente) também foi implicado na patogênese do TOC (7).

As redes gênicas do TOC são altamente complexas e incluem aquelas envolvidas na transmissão sináptica, neurodesenvolvimento e sistemas imunitário e inflamatório (1). A análise de ligação implicou defeitos no transportador de glutamato SLC1A1 e regiões flanqueadoras no cromossomo 9, bem como no receptor de glutamato GRIN2B. Efeitos aditivos decorrentes de outros/múltiplos loci genéticos podem aumentar a gravidade do TOC (2). Exames de neuroimagem apontam para possível disfunção dentro dos circuitos córtico-estriato-talâmicos (3).

Transtorno obsessivo-compulsivotem início insidioso e gradual. A maioria das crianças inicialmente mascara e luta contra os sintomas durante anos, antes que um diagnóstico definitivo seja feito.

As obsessões são tipicamente vivenciadas como preocupações ou medos involuntários de causar ou sofrer dano (p. ex., contrair uma doença fatal, ferir a si mesmas ou outras pessoas). As compulsões são atos intencionais e voluntários, geralmente com o propósito de neutralizar ou compensar medos obsessivos, por exemplo, reprimindo comportamentos, lavar-se, contar e arrumar-se excessivamente. Obsessões e compulsões podem ter alguma conexão lógica (p. ex., lavar as mãos para evitar doenças) ou podem ser ilógicas e idiossincráticas (p. ex., contar até 50 repetidamente para evitar que o vovô tenha um infarto do miocárdio). Se as crianças forem impedidas de executar suas compulsões, elas podem se tornar extremamente preocupadas e ansiosas.

A maioria das crianças tem ciência de que suas obsessões e compulsões não são normais e muitas tornam-se retraídas e caladas. Mãos avemelhadas e com rachaduras são indícios de lavagens compulsivas. Os sintomas comuns incluem

• Mãos irritadas e gretadas (o sintoma típico de apresentação em crianças que lavam as mãos compulsivamente).

• Permanência por longo tempo no banheiro

• As tarefas escolares são executadas muito lentamente (pela obsessão com os erros)

• Corrigir muitas vezes a tarefa escolar

• Envolvimento com comportamentos estranhos, como verificar fechadura da porta, mastigar o alimento um número certo de vezes ou evitar o contato com certos objetos

• Fazer solicitações e perguntas tediosas e frequentes por dezenas ou centenas de vezes ao dia, como “você acha que eu estou com febre? Pode haver um tornado? Você acha que o carro vai pegar? E se a gente se atrasar? E se o leite azedar? E se chegar um ladrão?"

• Avaliação psiquiátrica

• Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR)

O diagnóstico de TOC é baseado na história clínica. Uma vez estabelecida uma relação confortável com um terapeuta que não seja crítico, a criança com transtorno obsessivo-compulsivo revela suas obsessões e compulsões. Mas geralmente são necessárias várias consultas antes de se estabelecer uma relação de confiança. Deve-se considerar o contexto do desenvolvimento ao avaliar crianças pequenas com suspeita de TOC.

O diagnóstico do TOC requer que as obsessões e compulsões causem grande sofrimento e interfiram no funcionamento acadêmico e/ou social (1). A ansiedade familiar associada também deve ser investigada nos pais ou cuidadores, e encaminhamentos ou manejo apropriados devem ser instituídos.

Crianças com transtorno obsessivo-compulsivo geralmente têm sintomas de outros transtornos de ansiedade, incluindo crises de pânico, problemas de separação e fobias específicas. Estes sintomas se sobrepõem e às vezes confundem o diagnóstico. O diagnóstico diferencial pode ser desafiador nos seguintes casos:

• Psicose de início precoce: ao contrário dos adultos, as crianças nem sempre distinguem a natureza irreal dos sintomas do TOC.

• Transtorno do espectro autista: interesse extremo e compulsão podem ocorrer no autismo. Ao contrário do TOC, em que estes podem ser considerados intrusivos e problemáticos, crianças com autismo preferem essas atividades.

• TOC de Tourette: O TOC de Tourette é um distúrbio neuropsiquiátrico distinto que combina características da síndrome de Tourette e do TOC (2). Embora crianças com TOC de Tourette possam exibir compulsões, as obsessões tradicionais são raras nesse subtipo. Em vez disso, um desconforto físico significativo frequentemente precipita as compulsões no TOC de Tourette, tornando importante reconhecer e tratar tanto os sintomas de tique da síndrome de Tourette quanto os comportamentos compulsivos associados ao TOC.

Critérios diagnósticos para PANDAS (1 critério é a presença de sintomas de TOC ou de um transtorno de tique) e para PANS (1 critério é o início abrupto e dramático de TOC ou ingestão alimentar severamente restrita) foram desenvolvidos (3, 4).

• Terapia cognitivo-comportamental (TCC) com exposição graduada e prevenção de resposta

• Em geral, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs)

• Às vezes, clomipramina ou antipsicóticos

TCC, ISRSs e clomipramina são opções de tratamento eficazes para a maioria dos pacientes com TOC. A prevenção de exposição e resposta é a forma comportamental mais eficaz da TCC no TOC e deve ser o tratamento de primeira linha (1). A prevenção de exposição e resposta concentra-se em expor a criança à situação indutora de ansiedade e orientá-la a abster-se de responder com comportamentos compulsivos. É importante que as crianças estejam motivadas e consigam executar as tarefas; também é essencial incluir os cuidadores primários para oferecer apoio e treinamento para o manejo dos rituais da criança.

A TCC, utilizada isoladamente ou com um ISRS, provavelmente é mais eficaz do que os ISRSs isoladamente (2).

ISRSs (aqueles com e sem aprovação da FDA) são os medicamentos mais eficazes e geralmente são bem tolerados (ver tabela Medicamentos para tratamento de longo prazo da ansiedade, depressão e transtornos relacionados); todos são igualmente eficazes.

Para o TOC grave, recomenda-se uma combinação de ISRS e TCC (3).

Para o TOC refratário ao tratamento, pode-se considerar as estratégias a seguir:

• Tentar outro ISRS

• Potencializar o ISRS com um antipsicótico atípico (4–6) ou, menos frequentemente, lítio (7), riluzol (8) ou N-acetilcisteína (9, 10)

• Clomipramina

A clomipramina (11) pode ser mais eficaz e tem uma taxa de resposta melhor do que os ISRSs em crianças, mas não em adultos (12). A clomipramina pode ter maior risco de efeitos adversos, incluindo efeitos adversos cardíacos, anticolinérgicos e convulsões.

Para TOC de Tourette, pode ser necessária a associação de um ISRS para tratar o TOC com agonistas alfa-adrenérgicos ou antipsicóticos, além da terapia de reversão de hábitos (TRH), para tratar os tiques (13).

A estimulação magnética transcraniana é outro tratamento eficaz aprovado para maiores de 18 anos pela FDA; testes para uso em crianças estão em andamento.

Se os critérios para PANS/PANDAS são atendidos, os clínicos podem tentar antibióticos (como beta-lactâmicos, que reduzem a atividade glutamatérgica) mesmo se não houver evidência de infecção (14). Mas se os sintomas persistem, os tratamentos típicos para transtorno obsessivo-compulsivo são úteis e devem ser implementados.

O resultado a longo prazo do TOC pediátrico é geralmente positivo quando diagnosticado e tratado precocemente. No entanto, uma minoria substancial (aproximadamente 40%) dos casos persiste na idade adulta (1), e o curso clínico é frequentemente variável, com exacerbações e remissões. Em uma metanálise, a taxa de remissão do TOC pediátrico foi de 62%, e uma menor duração da doença no início do acompanhamento se associou a taxas mais altas de remissão (2). Condições comórbidas como PANDAS e PANS podem influenciar a gravidade e o curso do transtorno.