A conjuntivite neonatal consiste em secreção ocular purulenta e aquosa devido a irritação química ou organismos patogênicos. A prevenção com tratamento tópico antigonocócico no nascimento é de rotina. O diagnóstico é clínico e usualmente confirmado por testes laboratoriais. O tratamento é feito com antimicrobianos específicos.
(Ver também Conjuntivite bacteriana aguda e Visão geral das infecções em recém-nascidos.)
Etiologia da conjuntivite neonatal
As principais causas da conjuntivite neonatal (em ordem decrescente) são
Infecção bacteriana
Inflamação química
Infecção viral ( see also page Visão geral da conjuntivite)
A infecção é adquirida da infecção materna durante a passagem pelo canal de parto. A oftalmia por clamídia (causada por Chlamydia trachomatis) é a causa bacteriana mais comum; ela é responsável por até 40% das conjuntivites em neonatos com < 4 semanas de idade. A prevalência da infecção materna por clamídia varia de 2 a 20%. Cerca de 30 a 50% dos neonatos nascidos de mães infectadas agudamente adquirem a infecção e 25 a 50% destes desenvolvem conjuntivite (e 5 a 20% desenvolvem pneumonia). Os 30 a 50% restantes ficam por conta de outros agentes, incluindo Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, não tipável. A incidência de oftalmia gonocócica (conjuntivite por Neisseria gonorrhoeae) é responsável por < 1% dos casos.
A conjuntivite química é normalmente secundária à instilação de terapia tópica para profilaxia ocular.
A principal causa viral é o herpes-vírus simples tipos 1 e 2 (ceratoconjuntivite herpética), mas esse vírus é responsável por < 1% dos casos.
Sinais e sintomas da conjuntivite neonatal
As conjuntivites são difíceis de serem diferenciadas clinicamente por causa da sobreposição de ambas as apresentações. As conjuntivas ficam congestionadas e com secreção (aquosa ou purulenta).
Conjuntivite química secundária à profilaxia tópica geralmente aparece 6 a 8 horas após a instilação e desaparece espontaneamente em 48 a 96 horas.
Oftalmia por clamídia ocorre geralmente 5 a 14 dias após o nascimento. Pode variar de conjuntivite leve, com secreção mucopurulenta mínima, até a forma grave, com edema de pálpebras, secreção abundante e formação pseudomembranosa. Os folículos conjuntivais que aparecem em crianças maiores e adultos não são visíveis no neonato.
Oftalmia gonocócica causa uma forma aguda de conjuntivite purulenta que aparece 2 a 5 dias após o nascimento ou antes, com a ruptura prematura das membranas. O neonato apresenta edema grave de pálpebras, seguido de equimose e exsudato purulento abundante. Se não tratada, podem ocorrer ulcerações da córnea e cegueira.
Conjuntivite causada por outras bactérias tem início variável, entre 4 dias e várias semanas após o nascimento.
Ceratoconjuntivite herpética pode ocorrer como infecção isolada ou disseminada ou infecção do sistema nervoso central. Pode ser confundida com a conjuntivite bacteriana ou química, mas a presença de queratite dendrítica é patognomônica.
Diagnóstico da conjuntivite neonatal
Exame no material conjuntival de patógenos, incluindo gonorreia, clamídia e, às vezes, herpes
O material conjuntival é corado pelo gram, cresce em cultura para gonorreia (p. ex., em meio de Thayer-Martin modificado) e outras bactérias, e testado para clamídia (p. ex., cultura, por imunofluorescência direta ou ensaio enzimático imunoabsorvente [as amostras devem conter células]). O esfregaço conjuntival também pode ser examinado com corante Giemsa; se as inclusões intracitoplasmáticas azuis forem identificadas, a oftalmia por clamídia é confirmada. Testes de amplificação do ácido nucleico podem fornecer sensibilidade equivalente ou melhor para a detecção de clamídia a partir do material conjuntival em comparação com métodos mais antigos.
A cultura do vírus é feita apenas se a infecção viral for suspeitada pelas lesões da pele ou infecção materna.
Tratamento da conjuntivite neonatal
Terapia antimicrobiana tópica, sistêmica ou combinada
Neonatos com conjuntivite e infecção gonocócica materna conhecida ou com diplococos intracelulares gram-negativos identificados no exsudato conjuntival devem ser tratados com ceftriaxona ou cefotaxima ( see table Doses recomendadas de antibióticos parenterais selecionados para recém-nascidos), mesmo antes da confirmação dos testes.
Na oftalmia por clamídia, o tratamento de escolha é a terapia sistêmica, porque pelo menos metade dos neonatos afetados também tem infecção nasofaríngea e alguns desenvolvem pneumonia por clamídia. Recomenda-se o etilsuccinato de eritromicina, 12,5 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas por 2 semanas, ou azitromicina 20 mg/kg, por via oral uma vez ao dia durante 3 dias. Como a eficácia desse tratamento é de apenas 80%, ele deve ser repetido em um 2º esquema. Como o uso da eritromicina em neonatos é associado ao desenvolvimento da estenose hipertrófica do piloro (EHP), todos os neonatos tratados com eritromicina devem ser monitorados para os sinais e sintomas da estenose hipertrófica do piloro e seus parentes devem ser aconselhados sobre os potenciais riscos.
Deve-se hospitalizar o neonato com oftalmia gonocócica para avaliação de possível infecção gonocócica sistêmica e receber uma dose única de ceftriaxona, 25 a 50 mg/kg, IM ou IV até uma dose máxima de 125 mg. Recém-nascidos com hiperbilirrubinemia ou aqueles que recebem líquidos contendo cálcio não devem receber ceftriaxona. Para eles, pode ser administrada uma dose única de cefotaxima, 100 mg/kg, IV ou IM. Irrigações frequentes do globo ocular devem ser feitas com soro fisiológico, como medida preventiva de aderências. O uso tópico isolado de pomadas antimicrobianas é ineficaz e não necessário quando é fornecida terapia sistêmica.
A conjuntivite por outras bactérias geralmente responde ao uso tópico de pomadas contendo polimixina mais bacitracina, eritromicina ou tetraciclina.
A ceratoconjuntivite herpética deve ser acompanhada por oftalmologista e tratada por via sistêmica com aciclovir 20 mg/kg a cada 8 horas, por 14 a 21 dias, e tratamento oftálmico tópico com gotas ou pomada de trifluridina a 1%, pomada de vidarabina a 3% ou iododesoxiuridina a 0,1% a cada 2 a 3 horas, com máximo de 9 doses nas 24 horas. A terapia sistêmica é importante, pois pode ocorrer disseminação para o sistema nervoso central e outros órgãos.
Pomadas que contêm corticoides devem ser evitadas, pois podem exacerbar gravemente a infecção ocular devido à presença de C. trachomatis e herpes-vírus simples.
Prevenção da conjuntivite neonatal
O uso rotineiro de gotas de nitrato de prata a 1%, pomada de eritromicina a 0,5%, pomadas ou gotas oftálmicas de tetraciclina a 1% instiladas em cada globo ocular após o parto, previne de maneira eficaz a oftalmia gonocócica. Entretanto, nenhum desses agentes previne a oftalmia por clamídia; iodopovidona a 2,5% em gotas pode ser eficaz contra clamídia e gonococo, mas não está disponível nos Estados Unidos. Pomadas oftálmicas de nitrato de prata e tetraciclina também não estão mais disponíveis nos Estados Unidos.
Recém-nascidos de mães portadoras de gonorreia não tratada devem receber uma dose única de ceftriaxona 25 a 50 mg/kg IM ou IV até 125 mg (ceftriaxona não deve ser utilizada em recém-nascidos com hiperbilirubinemia ou que recebem líquidos contendo cálcio), e mãe e neonato devem ser triados para infecção por clamídia, HIV e sífilis.
Pontos-chave
C. trachomatis, S. pneumoniae, H. influenzae não tipáveis causam a maioria dos casos de conjuntivite bacteriana; N. gonorrhoeae é uma causa rara.
Conjuntivite química pode resultar de antimicrobianos em gotas ou de nitrato de prata aplicados no momento do nascimento para evitar a conjuntivite bacteriana.
As conjuntivas ficam congestionadas e com secreção (aquosa ou purulenta).
Testar o material conjuntival à procura de patógenos (incluindo gonorreia e clamídia) utilizando cultura e às vezes, testes de amplificação de ácido nucleico.
Administrar antibióticos ativamente contra o organismo infectante; recém-nascidos com infecção gonocócica devem ser hospitalizados.
Administrar terapia sistêmica para oftalmia por clamídia.
