Bronquiolite

A maioria dos casos de bronquiolite é causada por

• Vírus sincicial respiratório (VSR)

• Rinovírus

• Vírus da parainfluenza tipo 3

As causas menos frequentes são os vírus da influenza A e B, vírus da parainfluenza tipos 1 e 2, metapneumovírus humano, adenovírus e Mycoplasma pneumoniae.

O vírus se alastra do trato respiratório alto para o médio e pequenos brônquios e bronquíolos, causando necrose epitelial e iniciando uma resposta inflamatória. O aparecimento de edema e exsudato é o resultado da obstrução parcial mais pronunciada na expiração e leva ao aprisionamento do ar nos alvéolos. A obstrução completa e a absorção do ar aprisionado podem levar a múltiplas áreas de atelectasia, o que pode ser exacerbado ao respirar concentrações altas de oxigênio inspirado.

Um lactente tipicamente afetado apresenta sintomas de infecções do trato respiratório superior com aumento progressivo da desconforto respiratório, caracterizado por taquipneia, retrações, estertores e tosse seca. Lactentes mais novos (< 2 meses de idade) e prematuros podem apresentar episódios recorrentes de apneia, seguidos de resolução da apneia e início dos sintomas mais típicos da bronquiolite ao longo de 24 a 48 horas. Os sinais de disfunção podem incluir cianose perioral, retrações profundas e estertores audíveis. Febre é usual, mas nem sempre presente. No início da doença, os lactentes são aparentemente saudáveis, apesar da taquipneia e das retrações, mas podem ficar profundamente letárgicos à medida que a doença progride. Hipoxemia é a regra nos afetados gravemente.

Vômitos e diminuição da ingesta podem levar a desidratação. A fadiga é seguida de respiração superficial e ineficiente, provocando acidose respiratória. A ausculta revela sibilos, tempo expiratório prolongado e, geralmente, crepitações finas. Muitas crianças apresentam otite média aguda concomitante.

• Avaliação clínica

• Oximetria de pulso

• Radiografia de tórax para casos mais graves

• Testes para antígenos de vírus sincicial respiratório (VSR) em lavados nasais, aspirados nasais ou swabs nasais para crianças gravemente enfermas

O diagnóstico da bronquiolite baseia-se nos dados de história, exame físico e ocorrência epidêmica da doença. Sintomas similares à bronquiolite podem resultar da exacerbação da asma, que frequentemente é precipitada por uma infecção viral respiratória e é mais provável nas crianças > 18 meses de idade, especialmente se houver história de episódios prévios de dispneia e de casos familiares. Refluxo gástrico com aspiração do conteúdo gástrico também pode levar a quadro clínico de bronquiolite; episódios múltiplos em um lactente podem ser indicadores para esse diagnóstico. Deve-se considerar que a aspiração de corpo estranho pode provocar ocasionalmente estertores, sem associação com quadro precedente de infecções do trato respiratório superior. A insuficiência cardíaca associada à derivação da esquerda para a direita, manifestada com 2 a 3 meses de idade, também pode ser confundida com bronquiolite.

Pacientes com suspeita de bronquiolite devem ser submetidos a oxigenação com oximetria de pulso. Casos leves com níveis normais de oxigênio não necessitam de outros testes; porém, nos casos de hipoxemia e esforço respiratório grave, a radiografia de tórax ajuda no diagnóstico e tipicamente mostra pulmões hiperinsuflados, diafragma deprimido e marcas hílares proeminentes. Infiltrados podem estar presentes resultantes de atelectasias e/ou pneumonia por VSR; a pneumonia por VSR é relativamente comum em lactentes com bronquiolite por VSR.

Os testes rápidos do antígeno para VSR realizados em lavados nasais, aspirados nasais ou swabs nasais são diagnósticos, mas geralmente não são necessários; pode-se reservá-los para pacientes com doença grave o suficiente para requerer hospitalização porque podem orientar o isolamento e decisões de internação. Outros testes laboratoriais são inespecíficos e não são indicados rotineiramente; cerca de dois terços das crianças têm contagem de leucócitos entre 10.000 e 15.000/mcL (10 a 15 × 10⁹/L). A maioria tem 50 a 75% de linfócitos.

O prognóstico é excelente. A maioria das crianças se recupera em 3 a 5 dias sem sequelas, embora tosse e chiado possam permanecer por 2 a 4 semanas. A mortalidade é < 0,1%, quando há atendimento médico adequado. Suspeita-se de maior incidência de asma em crianças que tiveram bronquiolite na primeira infância, mas essa associação é controversa porque as crianças que desenvolvem asma posteriormente podem ser mais gravemente afetadas pelo VSR e, portanto, mais propensas a procurar atendimento médico. A frequência parece diminuir com a idade da criança.

• Terapia de suporte

• Suplementação de oxigênio conforme necessário

• Hidratação IV se necessário

O tratamento da bronquiolite é de suporte, e a maioria das crianças pode ser tratada em casa com hidratação e cuidados gerais.

As indicações para hospitalização são

• Aceleração do desconforto respiratório

• Aparência enferma (p. ex., cianose, letargia, fadiga)

• Apneia de acordo com a história

• Hipoxemia

• Ingestão oral inadequada

Crianças com doenças de base, como cardiopatia, imunodeficiência ou displasia broncopulmonar, que as colocam em risco ou complicação grave da doença, também são consideradas candidatas a hospitalização.

Para a criança hospitalizada, 30 a 40% de oxigênio por cânula nasal, máscara facial ou tenda é geralmente suficiente para manter saturação de oxigênio > 90%. Indica-se entubação endotraqueal para casos de apneia recorrente grave, hipoxemia que não responde a administração de oxigênio, retenção de CO2 ou se a criança não consegue eliminar secreções brônquicas. Terapia com cânula nasal de alto fluxo, pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) ou ambos são frequentemente utilizados para evitar a entubação em pacientes com risco de insuficiência respiratória.

A hidratação deve ser mantida com administração frequente de pequenas quantidades de líquidos claros. Para os casos mais graves, a hidratação inicial deve ser IV e o nível de hidratação deve ser monitorado por volume urinário, densidade urinária e eletrólitos séricos.

Corticoides sistêmicos parecem ser benéficos quando administrados precocemente no início da doença ou a pacientes portadores de doenças que respondem a corticoterapia (p. ex., displasia broncopulmonar, asma), mas não há benefício para lactentes previamente saudáveis.

Os antibióticos devem ser descartados, a menos que haja infecção bacteriana secundária (uma sequela rara).

Broncodilatadores não são uniformemente eficazes, mas um subconjunto substancial de crianças pode responder com melhora a curto prazo. Isso é particularmente verdadeiro para lactentes que tinham sibilado previamente. Isso provavelmente não encurtará o período de hospitalização.

Ribavirina, um antiviral ativo in vitro contra o vírus sincicial respiratório (VSR), influenza e sarampo, não tem eficácia clínica comprovada e não é mais recomendada, exceto para crianças com infecção de VSR grave; é também potencialmente tóxica para a equipe do hospital. Tentou-se imunoglobulina contra VSR, mas sem eficácia.

Dois anticorpos monoclonais utilizados para profilaxia contra VSR em lactentes e crianças pequenas estão disponíveis nos Estados Unidos. O nirsevimabe é preferido, mas pode não estar disponível para alguns lactentes; se não estiver disponível, lactentes e crianças elegíveis de alto risco devem receber palivizumabe (ver também Prevenção de VSR para indicações).