Crupe é uma doença inflamatória dos tratos respiratórios superior e inferior, causada mais comumente pelo vírus parainfluenza tipo 1. É caracterizado por tosse estridente e espasmódica e estridor inspiratório. Em geral, o diagnóstico é óbvio clinicamente, mas pode ser confirmado pelo estreitamento subepiglótico (sinal da torre) visualizado em radiografia anteroposterior do pescoço. O tratamento é feito com antipiréticos, hidratação, adrenalina racêmica nebulizada e glicocorticoides. O prognóstico é geralmente excelente.
O crupe é uma infecção predominantemente viral do trato respiratório que afeta principalmente crianças entre 6 meses e 3 anos de idade (1). Os meninos são mais suscetíveis ao crupe do que as meninas, e as razões para isso não estão esclarecidas. Nos Estados Unidos, o crupe causa aproximadamente 7% das internações hospitalares anuais por febre ou quadros respiratórios em crianças com menos de 5 anos de idade (2).
Os surtos sazonais são comuns. O crupe causado por vírus parainfluenza ocorre tipicamente no outono, e o causado pelo vírus sincicial respiratório (VSR) ou por um vírus influenza ocorre tipicamente no inverno e na primavera.
A disseminação se dá geralmente pelo ar ou por contato com secreções infectadas.
Referências gerais
1. Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet. 2008;371(9609):329-339. doi:10.1016/S0140-6736(08)60170-1
2. Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF. Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018;97(9):575-580.
Etiologia do crupe
Os patógenos mais comuns são:
Vírus da parainfluenza, especialmente tipo 1
As causas menos comuns são os vírus sincicial respiratório (VSR) e adenovírus, seguidos pelos vírus da influenza A e B, enterovírus, rinovírus, vírus do sarampo e Mycoplasma pneumoniae. O crupe causado por influenza pode ser particularmente grave e ocorrer em ampla faixa etária de crianças.
Fisiopatologia do crupe
A infecção produz inflamação de laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos e, às vezes, parênquima pulmonar. A obstrução provocada por edema e exsudatos inflamatórios é mais pronunciada na região subglótica. A obstrução aumenta o esforço respiratório e raramente resulta em hipercapnia. Pode ocorrer atelectasia concomitante se os bronquíolos tornarem-se obstruídos.
Sinais e sintomas do crupe
O crupe é geralmente precedido de sintomas de infecções do trato respiratório superior. Tosse em latido (às vezes descrita como semelhante à de foca), frequentemente espasmódica, e rouquidão ocorrem então, comumente à noite; estridor inspiratório também pode estar presente. A criança pode acordar à noite com angústia respiratória, taquipneia e retrações.
Em casos graves, surgem cianose e respiração superficial à medida que a criança se cansa.
O quadro clínico mais dramático é o de insuficiência respiratória evidente e estridor inspiratório grave. A ausculta revela inspiração prolongada e estridor. Crepitações também podem estar presentes, indicando comprometimento das vias respiratórias inferiores. Os sons respiratórios podem estar diminuídos com a atelectasia.
Febre está presente em muitas crianças. As condições da criança parecem melhorar pela manhã, mas pioram à noite.
Os episódios recorrentes são frequentemente chamados de crupe espasmódico. Alergia ou reações das vias respiratórias podem atuar no crupe espasmódico, porém, as manifestações clínicas não podem ser diferenciadas do crupe viral. Além disso, o crupe espasmódico normalmente inicia-se com uma infecção viral; mas febre não costuma estar presente.
Diagnóstico do crupe
Apresentação clínica (p. ex., tosse espasmódica, estridor inspiratório)
Radiografias ântero-posterior (AP) e lateral do pescoço, se necessário
O crupe é um diagnóstico clínico baseado na apresentação característica de início agudo de tosse ladrante (semelhante ao latido de uma foca), estridor inspiratório, rouquidão e desconforto respiratório (1). Estudos laboratoriais e exames de imagem não são recomendados rotineiramente. A confirmação microbiológica com culturas virais ou testes rápidos de antígenos tem impacto mínimo no manejo agudo e normalmente não é indicada. Diagnósticos diferenciais devem ser excluídos.
Radiografia de tecidos moles do pescoço de uma criança com crupe mostra estreitamento da sombra de ar subglótico na traqueia (setas) e dilatação dos espaços aéreos da faringe.
Imagem cedida por cortesia de John McBride, MD.
Radiografia de tecidos moles do pescoço de uma criança com crupe mostra estreitamento gradual da sombra de ar subglótico na traqueia (sinal de torre de igreja; setas) e dilatação dos espaços aéreos da faringe.
Imagem cedida por cortesia de John McBride, MD.
Se houver incerteza diagnóstica, os pacientes devem realizar radiografias AP e lateral do pescoço e do tórax; o estreitamento subepiglótico () nas radiografias AP do pescoço apoia o diagnóstico (1).
Após o estabelecimento do diagnóstico de crupe, a gravidade da doença deve ser avaliada para auxiliar na orientação do tratamento.
O monitoramento cardiorrespiratório com oximetria de pulso contínua é indicado apenas para crianças com crupe grave. Pacientes gravemente enfermos com suspeita de epiglotite devem ser examinados na sala cirúrgica por especialistas capazes de viabilizar uma via respiratória (see Tratamento da epiglotite).
Dicas e conselhos
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Avaliação da gravidade da doença
Uma vez estabelecido o diagnóstico, deve-se realizar uma avaliação da gravidade da doença para auxiliar na orientação do tratamento. A gravidade do crupe é determinada clinicamente, e os médicos normalmente utilizam um sistema de pontuação padronizado, mais comumente o escore de Westley para crupe.
O escore de Westley para gravidade do crupe é um preditor validado da necessidade de hospitalização e do tempo de permanência hospitalar e utiliza 5 fatores clínicos para calcular uma pontuação (2, 3):
Nível de consciência
Cianose
Estridor
Entrada de ar
Retrações
Os escores variam de 0 a 17.
A maioria das crianças que se apresentam em prontos-socorros tem crupe leve (escore de Westley < 3) (2, 3). Escores ≥ 5 geralmente indicam que a criança precisa permanecer no pronto-socorro para tratamento adicional ou para internação hospitalar. Escores elevados (12 a 17) indicam insuficiência respiratória iminente e a necessidade de intervenção emergencial (p. ex., intubação ou outra ventilação mecânica, internação em UTI).
Diagnóstico diferencial
Vários diagnósticos diferenciais devem ser considerados antes de se fazer o diagnóstico de crupe. Em particular, estridor inspiratório semelhante ao do crupe pode resultar de todos os seguintes:
Corpo estranho nas vias respiratórias
Ao contrário do crupe, a epiglotite, a traqueíte bacteriana e os abscessos retrofaríngeos costumam apresentar-se com início mais rápido, aparência mais tóxica, odinofagia e menos sintomas do trato respiratório superior. Um corpo estranho nas vias respiratórias também pode causar desconforto respiratório e tosse típica por obstrução mecânica; no entanto, febre e infecção prévia do trato respiratório superior geralmente estão ausentes. A difteria é geralmente excluída pela história de imunização adequada e confirmada pela identificação do organismo em culturas de raspados da típica pseudomembrana acinzentada.
Referências sobre diagnóstico
1. Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF. Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018;97(9):575-580.
2. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child. 1978;132(5):484-487. doi:10.1001/archpedi.1978.02120300044008
3. Yang WC, Lee J, Chen CY, Chang YJ, Wu HP. Westley score and clinical factors in predicting the outcome of croup in the pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol. 2017;52(10):1329-1334. doi:10.1002/ppul.23738
Tratamento do crupe
Para doença leve, ar umidificado e fresco e frequentemente uma única dose de glicocorticoide de longa duração (p. ex., dexametasona)
Para doença moderada a grave, oxigênio umidificado, adrenalina racêmica e glicocorticoides
A grande maioria das crianças com crupe recupera-se completamente.
Crupe leve
O crupe leve geralmente dura de 3 a 4 dias, resolve-se espontaneamente e, normalmente, requer apenas cuidados domiciliares de suporte limitados (1). A maioria das crianças com crupe leve (ou seja, sem estridor em repouso ou sinais de desconforto respiratório) pode ser cuidada em casa com hidratação e antipiréticos. As crianças devem ficar em situação confortável, uma vez que a fadiga e o choro podem agravar a condição. Dispositivos de umidificação (p. ex., vaporizadores de vapor frio ou umidificadores) podem aliviar o ressecamento das vias respiratórias superiores e são frequentemente utilizados em casa pelas famílias, mas não demonstraram alterar o curso da doença (2).
Glicocorticoides de longa duração, como dexametasona em alta dose (0,6 mg/kg IM ou VO, dose única, máximo de 16 mg), também podem ser administrados a crianças com doença leve em regime ambulatorial (3). Os glicocorticoides podem reduzir rapidamente os sintomas em até 2 horas e podem ajudar a prevenir a hospitalização e reduzir o tempo de permanência hospitalar em crianças com crupe moderado a grave. No entanto, crianças hospitalizadas que não respondem rapidamente podem necessitar de doses adicionais de glicocorticoides sistêmicos.
Os vírus que mais comumente causam o crupe geralmente não predispõem a infecções bacterianas secundárias, sendo raramente indicados os antibióticos.
Crupe moderada a grave
Todas as crianças com crupe moderado a grave devem ser avaliadas no pronto-socorro. Elas também devem receber 1 dose de dexametasona 0,6 mg/kg via oral ou IV (dose máxima de 10 mg). Também é necessário um monitoramento rigoroso quanto à potencial deterioração e necessidade de hospitalização.
A hospitalização é tipicamente indicada para:
Aumento ou desconforto respiratório persistente
Taquicardia
Fadiga
Cianose ou hipoxemia
Desidratação
A oximetria de pulso é útil para avaliar e monitorar os casos graves de crupe. Se a saturação de oxigênio cair para menos de 92% no ar ambiente, deve-se administrar oxigênio suplementar umidificado e avaliar a gasometria arterial para verificar a retenção de CO2. Uma concentração de 30 a 40% de oxigênio inspirado é geralmente adequada. A retenção de CO2 (PaCO2 > 45 mmHg) geralmente indica fadiga e necessidade de intubação endotraqueal, assim como é feito na incapacidade de manter a oxigenação.
A adrenalina racêmica nebulizada oferece alívio sintomático (por meio da redução de secreções e dilatação das vias respiratórias) e alivia a fadiga na primeira hora de tratamento (4). Entretanto, os efeitos são transitórios; o uso não altera o curso da doença, a infecção viral de base e a PaO2. Podem surgir efeitos adversos como taquicardia e outros. Recomenda-se esse medicamento principalmente para pacientes com crupe moderada a grave. As crianças devem ser monitoradas em ambiente médico por pelo menos 2 horas após receberem adrenalina racêmica.
Referências sobre tratamento
1. Shlomovich M, Hyatt S, Cassel-Choudhury GN. Croup and Epiglottitis. Pediatr Rev. 2025;46(7):366-372. doi:10.1542/pir.2024-006420
2. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis. Fam Pract. 2007;24(4):295-301. doi:10.1093/fampra/cmm022
3. Aregbesola A, Tam CM, Kothari A, Le ML, Ragheb M, Klassen TP. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD001955. Published 2023 Jan 10. doi:10.1002/14651858.CD001955.pub5
4. Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(10):CD006619. Published 2013 Oct 10. doi:10.1002/14651858.CD006619.pub3
Pontos-chave
Acrupe é uma infecção viral aguda do trato respiratório que afeta recém-nascidos com 6 a 36 meses de idade e é normalmente causada pelo vírus da parainfluenza (principalmente o tipo 1).
Tosse espasmódica estridente e algumas vezes estridor inspiratório (causado por edema subglótico) são os sintomas mais proeminentes; os sintomas muitas vezes pioram à noite.
O diagnóstico geralmente é clínico, mas radiografia ântero-posterior do pescoço e tórax mostrando estreitamento da subepiglote (sinal de torre de igreja ou sinal da ponta de lápis) reforça o diagnóstico.
Administrar ar umidificado gelado ou oxigênio e, às vezes, glicocorticoides e adrenalina racêmica nebulizada.
