Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNPP) é a assistência ventilatória sem uma via respiratória artificial invasiva. É entregue a um paciente respirando espontaneamente por meio de máscara bem ajustada que cobre o nariz ou tanto o nariz como a boca. Como as vias respiratórias estão desprotegidas, é possível que haja aspiração, de modo que os pacientes precisam ter estado de vigília adequado e reflexos protetores das vias respiratórias.
(Ver também Visão geral da ventilação mecânica.)
Pode-se administrar VNPP como
Pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP)
Pressão positiva das vias respiratórias em dois níveis pressóricos (BiPAP), que é desencadeada pelas respirações do paciente
Na pressão positiva contínua das vias respiratórias, pressão constante é mantida ao longo de todo o ciclo respiratório, sem suporte inspiratório adicional.
Ao utilizar o BiPAP, o médico estabelece tanto a pressão positiva expiratória das vias respiratórias [PPEVR, que é o equivalente fisiológico da pressão positiva contínua das vias respiratórias como a pressão expiratória final positiva (PEEP)] e, adicionalmente, a pressão inspiratória positiva das vias respiratórias (PIPVR).
Indicações para ventilação com pressão positiva não invasiva
Utiliza-se VNPP principalmente para adiar e possivelmente prevenir a necessidade de entubação endotraqueal e para facilitar a extubação em pacientes com respiração espontânea. As indicações incluem
Exacerbações agudas de DPOC, (doença pulmonar obstrutiva crônica), p. ex., com PaCO2 > 45 mmHg ou pH < 7,30
Edema pulmonar cardiogênico com insuficiência respiratória iminente
Pacientes imunocomprometidos com insuficiência respiratória iminente, nos quais a entubação apresenta maior risco de infecção
Pacientes com diretivas antecipadas de vontade contrárias à entubação que, do contrário, exigiriam intubação
O paciente ideal está alerta e cooperativo e tem uma quantidade mínima de secreção nas vias respiratórias.
No ambiente ambulatorial,
Frequentemente, usa-se pressão positiva contínua das vias respiratórias para pacientes com apneia obstrutiva do sono.
Pode-se utilizar BiPAP para pacientes com síndrome de hipoventilação-obesidade concomitante ou para ventilação mecânica crônica em pacientes com doenças neuromusculares ou doenças da parede torácica.
Contraindicações à ventilação com pressão positiva não invasiva
Contraindicações absolutas
Parada cardíaca ou respiratória, ou parada iminente
Instabilidade hemodinâmica ou disrítmica
Sangramento gastrointestinal superior grave
Deformidade ou trauma facial
Obstrução das vias respiratórias superiores
Secreções abundantes ou incapacidade de remover secreções
Vômitos (que podem resultar em aspiração potencialmente fatal) ou esvaziamento gástrico prejudicado (como ocorre no íleo paralítico, obstrução intestinal ou gestação), que aumenta o risco de vômitos
Indicação iminente de cirurgia ou necessidade de estar em um ambiente inacessível para monitoramento atento de procedimentos prolongados
Obnubilação ou incapacidade de cooperar com as instruções
Complicações da ventilação com pressão positiva não invasiva
Possível aspiração para vias respiratórias desprotegidas
Barotrauma, incluindo pneumotórax simples e pneumotórax hipertensivo
Equipamento para ventilação com pressão positiva não invasiva
Aparelho de BiPAP (ou respirador com todos os recursos)
Máscara facial ou máscara nasal
Tira de cabeça, para fixar a máscara na face do paciente
Disco de ajuste, utilizada para determinar o tamanho ideal da máscara para o paciente
Considerações adicionais para ventilação com pressão positiva não invasiva
A PIPVR precisa ser estabelecida abaixo da pressão de abertura do esôfago (20 cm H2O), para evitar insuflação gástrica.
As indicações para conversão para entubação endotraqueal e ventilação mecânica convencional incluem o desenvolvimento de um menor estado de alerta e o transporte até um centro cirúrgico onde precisa-se de controle das vias respiratórias e suporte ventilatório total.
Posicionamento para ventilação com pressão positiva não invasiva
O paciente pode estar sentado ereto ou semi-reclinado.
Descrição passo a passo da ventilação com pressão positiva não invasiva
Determinar o tamanho apropriado da máscara facial, encaixando a roda de ajuste sobre a ponte do nariz do paciente e girando-a para selecionar o tamanho que cobre toda a boca.
Prender a parte frontal da cinta da cabeça em torno da cabeça do paciente. Não apertar muito a fita; deixar um ou dois dedos de folga sob a fita e então prendê-la.
Apertar as tiras inferiores na máscara em cada lado.
Prender a parte superior da máscara à tira da testa. Essa parte superior da máscara pode precisar de ajustes finos: para dentro ou para fora, para cima ou para baixo, a fim de otimizar o bem-estar do paciente.
Conectar o tubo de BiPAP ao paciente, com a válvula de liberação de dióxido de carbono apontada para longe do paciente.
As configurações típicas iniciais da BiPAP são: PPIVR = 10 a 12 cm de água e PPEVR = 5 a 7 cm de água.
Ajustar a posição da máscara conforme necessário para manter uma boa vedação contra a face. Um pequeno vazamento de ar, como 5 L/minuto, é desprezível.
Observar o paciente sequencialmente, começando 30 minutos do início da CPAP, para avaliar a ventilação e o bem-estar do paciente, e aumentar o PPIVR para 15 a 20 cm de água conforme necessário.
Cuidados posteriores para ventilação com pressão positiva não invasiva
É importante monitorar atentamente os pacientes após o início da VNPP para identificar aqueles cuja doença não melhora (geralmente em 1 a 2 horas) e que, portanto, podem precisar de entubação endotraqueal. Medições seriais da gasometria arterial para ajudar a orientar o tratamento.
Recomendações e sugestões para ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP)
Para facilitar o bem-estar do paciente e a aceitação da máscara, pedir que os pacientes segurem a máscara contra a própria face antes de prender as tiras.
