A técnica para reduzir a luxação posterior de ombro é semelhante ao método de tração-contratração amplamente utilizado para luxações anteriores de ombro. É recomendado anestesia intra-articular e sedação durante o procedimento, e deve-se consultar um cirurgião ortopedista antes da redução.
(Ver também Visão geral das técnicas de redução da luxação de ombro, Visão geral das luxações e Luxações de ombro.)
Indicações para redução dos deslocamentos posteriores do ombro
Luxação posterior do ombro
Deve-se tentar a redução rapidamente (p. ex., em 30 minutos) após o diagnóstico de luxação posterior aguda fechada do ombro. Entretanto, como as luxações posteriores são raras, difíceis de reduzir e frequentemente complicadas por lesões no ombro associadas (ver Contraindicações, abaixo), é recomendado consultar um cirurgião ortopedista antes da redução.
Deficit neurovascular associado, que é incomum na luxação posterior de ombro, justifica redução imediata.
Luxações abertas requerem cirurgia, mas deve-se utilizar técnicas de redução fechada e imobilização como tratamento interino se não há cirurgião ortopedista disponível e há deficit neurovascular.
Em geral, realiza-se o diagnóstico de luxação posterior de ombro tardiamente (às vezes semanas a meses após o evento incitante). Tentativas tardias de redução fechada podem ser difíceis e malsucedidas, mas geralmente são recomendadas (se a luxação tiver < 3 semanas) e devem incluir sedação e analgesia para procedimento generosas.
Contraindicações à redução dos deslocamentos posteriores do ombro
Contraindicações à redução fechada simples:
Fratura da tuberosidade maior com deslocamento de > 1 cm
Desformidade de Hill-Sachs reversa (> 20% de deformidade da cabeça do úmero decorrente de impactação contra a borda da cavidade glenoidal)
Fratura do colo cirúrgico (abaixo das tuberosidades maior e menor)
Fratura de Bankart (borda posteroinferior da cavidade glenoidal) envolvendo fragmento ósseo de mais de 20% e com instabilidade glenoumeral
Fratura proximal do úmero em 2 ou mais partes
Essas fraturas associadas significativas exigem avaliação e tratamento ortopédicos, devido ao risco do procedimento em si piorar a luxação e a gravidade da lesão.
Complicações da redução dos deslocamentos posteriores do ombro
Lesões neurovasculares, que são incomuns por causa da localização anterior do feixe neurovascular
Fraturas da cabeça do úmero, borda da cavidade glenoidal e tuberosidades maior e menor, decorrentes de reduções e manipulações forçadas
Aumento do deslocamento das fraturas e piora das lesões associadas
Artropatia por deslocamento, capsulite adesiva, rigidez e dor crônica, que são mais consequências do diagnóstico tardio do que da redução
Equipamento para redução dos deslocamentos posteriores do ombro
Lençol
Anestesia intra-articular: 20 mL de lidocaína a 1%, seringa de 20 mL, agulha de calibre 20 de 5 cm, solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona), compressas de gaze
Materiais e pessoal necessários para sedação e analgesia para procedimento (SAP)
Imobilizador de ombro ou tipoia e faixa
Um ou dois assistentes são necessários.
Considerações adicionais da redução dos deslocamentos posteriores do ombro
Como as luxações posteriores de ombro são incomuns (< 4% das luxações de ombro) e, muitas vezes, diagnosticadas tardiamente, consultar o ortopedista antes da redução.
Os achados em radiografias em incidência anteroposterior podem ser sutis. Pode-se realizar uma radiografia com incidência em Y ou incidência axilar da escápula. Deve-se fazer TC se a luxação não estiver clara na radiografia. TC também pode ser necessária para diagnosticar uma fratura cirúrgica cervical, outra fratura ou para planejamento cirúrgico.
Anatomia relevante para redução dos deslocamentos posteriores do ombro
A cabeça do úmero luxada pode ficar presa contra o lábio posterior da cavidade glenoidal; assim, a redução exige distração, bem como reposicionamento da cabeça do úmero.
Posicionamento para redução dos deslocamentos posteriores do ombro
Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca. Elevar a maca até a altura da pelve; travar as rodas da maca.
Permanecer em pé no lado afetado do paciente, na altura do seu abdome.
Pedir que um assistente permaneça no lado oposto, cefalicamente, na altura do ombro do paciente.
Descrição passo a passo para reduzir as luxações posteriores de ombro
Exame neurovascular
Fazer exame neurovascular pré-procedimento do braço afetado e repeti-lo após cada tentativa de redução. Em geral, testar a função motora é mais confiável do que testar a função sensitiva, em parte porque os territórios supridos pelos nervos cutâneos podem se sobrepor. Avaliar o seguinte:
Pulsos distais, enchimento capilar, extremidade fria (artéria axilar)
Sensibilidade tátil do aspecto lateral do braço (nervo axilar), eminências tenar e hipotenar (nervos mediano e ulnar) e dorso do 1º espaço interdigital (nervo radial)
Abdução do ombro contra resistência, enquanto se palpa a contração do músculo deltoide (nervo axilar): no entanto, se esse teste piorar a dor do paciente, não realizá-lo até que o ombro tenha sido reduzido.
Aposição polegar-indicador (gesto de "OK") e flexão do dedo contra resistência (nervo mediano)
Abdução dos dedos contra resistência (nervo ulnar)
Extensão do punho e dedos contra resistência (nervo radial)
Analgesia
Administrar analgesia. Em geral, a melhor escolha é a injeção intra-articular de anestésico local. Sedação e analgesia para procedimentos (SAP) também são necessárias. Para administrar analgesia intra-articular:
O local de inserção da agulha é aproximadamente 2 cm inferior à borda lateral do acrômio (na depressão criada pela ausência da cabeça do úmero).
Limpar a área com solução antisséptica e deixá-la secar por pelo menos 1 minuto.
Opcional: aplicar o anestésico local (≤ 1 mL), criando uma pápula, no local.
Inserir a agulha intra-articular perpendicular à pele, aplicar contrapressão no êmbolo da seringa e avançar a agulha medial e ligeiramente inferior cerca de 2 cm.
Se for aspirado sangue da articulação, manter o canhão da agulha imóvel, trocar para uma seringa vazia, aspirar todo o sangue e reconectar a seringa com anestésico.
Injetar 10 a 20 mL de solução anestésica (p. ex., lidocaína a 1%).
Esperar a analgesia ocorrer (até 15 a 20 minutos) antes de prosseguir.
Administrar sedação e analgesia durante o procedimento.
Reduzir o ombro — luxação posterior
Enrolar um lençol ao redor da parte superior do tronco do paciente, passando o lençol sob a axila do ombro luxado, e amarrar as extremidades do lençol ao redor dos quadris do assistente que está em pé no lado oposto da maca. Colocar a tira ao redor dos quadris do assistente (em vez da cintura) para ajudar a prevenir sobrecarga nas costas.
Depois que o paciente está na posição e, enquanto aplica tração, aduzir completamente e rodar medialmente o braço afetado para ajudar a desacoplar a cabeça do úmero da borda da cavidade glenoidal.
Pedir que o assistente no lado oposto do corpo incline-se para trás contra a tira para criar contratração, enquanto aplica-se manualmente tração axial ao braço.
Pedir que um segundo assistente empurre para cima (anteriormente) no aspecto posterior da cabeça do úmero.
Se necessário (se a cabeça do úmero estiver travada na região posterior da cavidade glenoidal), o segundo assistente também pode aplicar uma força manual lateral suave ao úmero superior, para elevar a cabeça do úmero lateralmente em direção à cavidade glenoidal.
Depois que a cabeça do úmero está desalojada, aplicar uma leve rotação lateral para completar a redução.
Se há espasmo muscular ou o paciente resiste ao procedimento, administrar mais analgésicos e/ou sedativos.
Os primeiros sinais de uma redução bem-sucedida podem incluir alongamento do braço, “estalido” perceptível e breve fasciculação deltoide.
Se várias tentativas de redução do ombro falharem, fazer a redução (fechada ou aberta) no centro cirúrgico com o paciente sob anestesia geral.
Cuidados posteriores para redução dos deslocamentos posteriores do ombro
Confirma-se preliminarmente a redução bem-sucedida pela restauração do contorno normal do ombro, diminuição da dor e pela capacidade renovada do paciente de cruzar o braço sobre o tórax e colocar a palma da mão sobre o ombro oposto.
Imobilizar o ombro em rotação lateral (20°) e com uma leve abdução, utilizando tipoia e faixa ou imobilizador de ombro.
Como a articulação pode luxar espontaneamente depois de uma redução bem-sucedida, não adiar a imobilização.
Fazer exame neurovascular pós-procedimento. Deficit neurovascular justifica avaliação ortopédica imediata.
Realizar radiografias pós-procedimento para confirmar a redução adequada e identificar quaisquer fraturas coexistentes.
Organizar o acompanhamento ortopédico.
Alertas e erros comuns para redução dos deslocamentos posteriores
Luxações posteriores de ombro podem ocorrer bilateralmente (p. ex., durante uma convulsão); nessa situação, a simetria bilateral dos achados físicos pode ocultar as luxações.
A luxação aparente do ombro em uma criança costuma ser uma fratura envolvendo a placa de crescimento, que tende a se fraturar antes de a articulação ser danificada.
Recomendações e sugestões para redução dos deslocamentos posteriores do ombro
Sedação e analgesia adequadas são fundamentais, dado o desconforto do procedimento.
Pacientes que retornam com aumento da dor em até 48 horas após a redução, é provável que a causa seja uma hemartrose (a menos que o ombro tenha se luxado novamente). Aspirar o sangue do espaço articular (ver Como fazer artrocentese do ombro).
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Rouleau, DM, Hebert-Davies J, Robinson, CM : Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg 22(3):145-152, 2014.
