Eventos de alta energia nos quais um líquido ou sólido é rapidamente convertido em gás podem ocorrer em 3 etapas:
Deflagração: queima rápida, com rajada mínima
Explosão: ignição subsônica e rajada de vento (explosivo de baixo grau)
Detonação: ignição supersônica e onda de explosão (explosivo de alto grau)
Um exemplo de deflagração seria o clarão rápido (sem estrondo) resultante quando uma pequena quantidade de pólvora dispersa é inflamada. O mesmo pó preto fechado firmemente em um recipiente provocaria uma explosão de baixo grau. Em explosivos de alto grau, a onda de ignição atravessa o material em uma velocidade supersônica e provoca uma onda de explosão supersônica (detonação); os exemplos comuns são a nitroglicerina e o trinitrotolueno (TNT — Exemplos de explosivos de baixo e alto grau).
Nos incidentes de desastres em massa envolvendo explosões, 3 zonas concêntricas são identificadas:
Eepicentro da explosão
Perímetro secundário
Periferia da explosão
No epicentro da explosão (zona de morte), os sobreviventes provavelmente são mortalmente feridos, é provável que haja capacidades técnica de resgate e remoção e suporte avançado de vida, e uma proporção alta entre as vítimas e o atendimento médico é necessária para todos os sobreviventes. No perímetro secundário (zona crítica de baixas), os sobreviventes terão múltiplas lesões, e é necessária uma capacidades padrão de resgate e proporções moderadas entre as vítimas e o atendimento médico. Na periferia da explosão (zona de feridos que podem deambular), a maioria das vítimas terá lesões e trauma psicológico não fatais, não há necessidade de resgate e são necessários suporte básico de vida e autoajuda.
(Ver também Visão geral dos incidentes com armas de destruição em massa.)
Fisiopatologia das lesões explosivas e por explosão
As lesões por explosão englobam tanto o trauma físico como o psicológico. O trauma físico compreende as fraturas, o comprometimento respiratório, as lesões de tecidos moles e de órgãos internos, a perda de sangue interna e externa com choque, queimaduras e deficit sensorial, especialmente de audição e visão. Cinco mecanismos de lesão por explosão foram descritos (ver tabela Mecanismos da lesão por explosão).
A onda de choque supersônica nas lesões primárias por explosão comprime os espaços contendo ar que então se reexpandem rapidamente, causando forças de corte e laceração que podem danificar os tecidos e perfurar órgãos. O sangue é forçado a sair da vasculatura e entrar nos espaços com ar e tecido circundante. O comprometimento pulmonar (lesão pulmonar por explosão) pode causar contusão pulmonar, embolia sistêmica (especialmente no cérebro e coluna) e lesões associadas a radicais livres (trombose, lipo-oxigenação e coagulação intravascular disseminada); é uma causa comum de mortalidade tardia. As lesões primárias por explosão também envolvem barotrauma intestinal (em particular com explosões subaquáticas), barotrauma acústico (como a ruptura da membrana timpânica, hemotímpano sem ruptura, e fratura ou luxação dos ossículos da orelha média) e traumatismo cranioencefálico.
Sinais e sintomas das lesões explosivas e por explosão
A maioria das lesões (p. ex., fraturas, lacerações e lesões cerebrais) se manifesta da mesma maneira como nos outros tipos de trauma. A lesão pulmonar por explosão pode causar dispneia, hemoptise, tosse, precordialgia, taquipneia, sibilos, diminuição do sons respiratórios, apneia, hipóxia, cianose e instabilidade hemodinâmica. A embolia aérea pode se manifestar como acidente vascular encefálico, infarto do miocárdio, abdome agudo, cegueira, surdez, lesão medular ou claudicação. As lesões da membrana timpânica e da orelha interna pode prejudicar a audição, que sempre deve ser avaliada. Os pacientes com lesão abdominal por explosão podem ter dor abdominal, náuseas, vômitos, hematêmese, dor retal, tenesmo, dor testicular e hipovolemia inexplicável. O traumatismo cranioencefálico pode se manifestar imediatamente e se resolver ou deixar efeitos neurocognitivos residuais de graus variados. Também existe a preocupação de que múltiplas exposições a explosões de nível baixo possam ter um efeito neurocognitivo deletério cumulativo e talvez levar à encefalopatia traumática crônica.
Diagnóstico das lesões por explosão e explosão
Avaliação clínica
Exames de imagem como indicação pelos achados
Avaliam-se os pacientes da mesma maneira que a maior parte das vítimas com múltiplos traumas (ver Abordagem ao paciente com trauma: avaliação e tratamento), exceto que esforços especiais são direcionados para identificar lesões por explosão, particularmente trauma pulmonar por explosão (e consequente embolia gasosa), trauma auditivo, lesão penetrante oculta e lesão por esmagamento. Apneia, bradicardia e hipotensão são a tríade clínica clássica associada a lesões pulmonares por explosão. Considera-se que a ruptura da membrana timpânica é um indicador de lesão pulmonar por explosão, mas as petéquias faríngeas podem ser um preditor melhor. Realizam-se radiografias de tórax, que pode mostrar um padrão em borboleta característico. Monitoramento cardíaco é realizado em todos os pacientes. Os pacientes com possível lesão por esmagamento são testados para mioglobinuria, hiperpotassemia e alterações no ECG.
Triagem
Nas lesões por explosão, os pacientes menos gravemente feridos muitas vezes não passam pela triagem pré-hospitalar e são encaminhados diretamente para os hospitais, possivelmente sobrecarregando os recursos médicos antes da chegada tardia de pacientes mais gravemente feridos. A triagem no local difere da triagem convencional de politraumas, principalmente pelo fato de que as lesões por explosão podem inicialmente ser mais difíceis de reconhecer, assim a triagem inicial deve ser direcionada para a identificação de explosão pulmonar, explosão abdominal e da síndrome de esmagamento aguda, além das lesões mais óbvias.
Tratamento das lesões explosivas e por explosão
Pesquisa primária e secundária de lesões traumáticas
Posição de recuperação e, às vezes, oxigenioterapia hiperbárica para embolia aérea
Reanimação com líquidos e monitoramento para rabdomiólise e síndrome compartimental para lesões por esmagamento
Deve-se prestar atenção às vias respiratórias, respiração, circulação, incapacidade (status neurológico) e exposição do paciente (ver Abordagem ao paciente com trauma: avaliação e tratamento). O alto fluxo de oxigênio e a administração de líquidos são prioritários, e deve-se considerar a colocação de precoce de um dreno de tórax. A maioria das lesões (p. ex., lacerações, fraturas, queimaduras, lesões internas, lesões na cabeça) é tratada como discutido em outra partes do Manual.
Como a embolia gasosa pode piorar após o início da ventilação com pressão positiva, deve-se evitar a ventilação com pressão positiva, a menos que absolutamente necessária. Se utilizada, devem ser escolhidas velocidades mais lentas e configurações de pressão inspiratória mais baixas. Os pacientes com suspeita de embolia aérea/gasosa devem ser colocados na posição de coma (ou restabelecimento), a meio caminho entre o decúbito lateral esquerdo e o decúbito ventral com a cabeça no ou abaixo do nível do coração. A terapia hiperbárica com oxigênio pode ser útil (ver Terapia de recompressão).
Se a síndrome de esmagamento aguda for diagnosticada ou suspeita, é feito o cateterismo urinário para permitir o monitoramento contínuo do débito urinário. A diurese forçada com solução de manitol alcalino para manter o débito urinário em até 8 L/dia e um pH urinário de ≥ 5 podem ajudar. Gasometria arterial, eletrólitos e enzimas musculares devem ser monitorados. Hiperpotassemia é tratada com cálcio, insulina e glicose (ver Hiperpotassemia: tratamento). A oxigenoterapia hiperbárica pode ser particularmente útil nos pacientes com infecção profundas nos tecidos. O monitoramento da síndrome compartimental é feito clinicamente medindo a pressão compartimental. Os pacientes podem necessitar de fasciotomia se a diferença entre a pressão arterial diastólica e a pressão compartimental for < 30 mmHg. Hipovolemia e hipotensão podem não ser aparentes inicialmente, mas podem ocorrer repentinamente após a liberação e reperfusão tecidual, de modo que grandes volumes de líquidos por via endovenosa (p. ex., 1 a 2 L de Ringer lactato ou soro fisiológico) são administrados tanto antes como após a reperfusão. Os líquidos são mantidos em uma velocidade de infusão suficiente para manter o débito urinário entre 300 a 500 mL/hora.
As opiniões expressas neste artigo são as do autor e não refletem a política oficial do Departamento das Forças Armadas, Departamento de Defesa ou o Governo dos Estados Unidos.
