Trauma na medula pode produzir lesões envolvendo as medulas espinal, vertebral ou ambas. Ocasionalmente, os nervos medulares são afetados. Para informações adicionais, ver anatomia da coluna vertebral.
A lesão do cordão medular pode ser:
Completa
Incompleto
(Ver também Abordagem do paciente de trauma.)
Etiologia do trauma espinal
Lesão da medula espinal
Nos Estados Unidos, durante um ano típico, ocorrem aproximadamente 18.000 lesões medulares, ou 54 casos por milhão de habitantes (1).
As causas mais comuns de lesões da medula espinal são as seguintes:
Colisões de veículos motorizados
Quedas
Um banco de dados populacional dos Estados Unidos de pacientes com lesões na medula espinal revelou que colisões de veículos motorizados foram responsáveis por 38% das lesões, e as quedas por 31% (2). As demais lesões da medula espinal foram atribuídas a violência (13%), esportes (9%) e complicações de procedimentos médicos ou cirúrgicos (5%). Aproximadamente 80% dos pacientes eram homens.
Em idosos, as quedas são a causa mais comum de lesão medular (1, 3). Osteoporose e doença articular degenerativa podem aumentar o risco de lesão da medula em velocidades de impacto mais baixas devido à angulação formada pelas articulações degeneradas, osteófitos pressionando o funículo, e fragilidade óssea que permite fraturas fáceis ao longo de estruturas cruciais.
As lesões na medula espinal ocorrem quando uma força física direta lesa vértebra, ligamentos ou discos da coluna espinal, causando hematoma, esmagamento ou ruptura do tecido da medula espinal; e quando a medula espinal é penetrada (p. ex., por bala ou ferimento com faca). Essas lesões também podem produzir lesão vascular que resulta em isquemia ou hematoma (normalmente extradural), levando a danos posteriores. Todas as formas de lesão podem causar edema na medula espinal, diminuindo posteriormente fluxo sanguíneo e oxigenação. A lesão pode ser mediada pela liberação excessiva de neurotransmissores das células lesadas e por resposta inflamatória imunitária com liberação de citocinas, acúmulo de radicais livres e apoptose.
Lesão vertebral
Coluna vertebral e anatomia espinal
Macrovector/stock.adobe.com |
As lesões vertebrais podem ser:
Fraturas que podem envolver corpo vertebral, lâmina, pedículos e processos espinhosos, articulares e transversos
Luxações, que normalmente comprometem as facetas
Subluxações, que podem provocar ruptura ligamentar sem lesão óssea
No pescoço, fraturas e luxações dos elementos posteriores podem lesar as artérias vertebrais, causando uma síndrome semelhante a um derrame do tronco encefálico.
As lesões vertebrais instáveis são aquelas em que as integridades óssea e/ou ligamentar são rompidas, de modo que o movimento livre possa ocorrer, comprimindo potencialmente a medula espinal ou seu fornecimento vascular e resultando em dor intensa e possível piora da função neurológica. Esse movimento vertebral pode ocorrer mesmo com a mudança de posição do paciente (p. ex., para transporte de ambulância durante avaliação inicial). As fraturas vertebrais estáveis são capazes de resistir a esse movimento.
Essa incidência coronal (frontal) de uma TC mostra uma fratura ao longo da face superior do corpo da 2ª vértebra lombar.
Living Art Enterprises, LLC /SCIENCE PHOTO LIBRARY
As lesões específicas variam tipicamente com o mecanismo do trauma. As lesões em flexão podem produzir fraturas do corpo vertebral ou fraturas de processo espinal. Força de flexão maior pode causar luxação da faceta bilateral ou, se ocorrer nos níveis C1-C2, fraturas odontoide e/ou atlantooccipital, subluxação atlantoaxial ou fratura e subluxação. A lesão rotacional frequentemente causa luxação da faceta lateral. Lesões por hiperextensão, com frequência, causam fratura do arco neural posterior. Lesões de compressão podem causar rupturas dos corpos vertebrais.
Lesão na cauda equina
A parte mais baixa da medula espinal (cone medular) é normalmente o nível da vértebra L1. Os nervos espinais abaixo desse nível compreendem a cauda equina. Portanto, os achados nas lesões medulares abaixo desse nível podem imitar as lesões da medula espinal, particularmente a síndrome do cone medular (ver tabela ).
Referências sobre etiologia
1. Jain NB, Ayers GD, Peterson EN, et al. Traumatic spinal cord injury in the United States, 1993-2012. JAMA. 2015;313(22):2236-2243. doi:10.1001/jama.2015.6250
2. Chen Y, He Y, DeVivo MJ. Changing Demographics and Injury Profile of New Traumatic Spinal Cord Injuries in the United States, 1972-2014. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(10):1610-1619. doi:10.1016/j.apmr.2016.03.017
3. Bruggink C, van de Ree CLP, van Ditshuizen J, et al. Increased incidence of traumatic spinal injury in patients aged 65 years and older in the Netherlands. Eur Spine J. 2024;33(10):3677-3684. doi:10.1007/s00586-024-08310-w
Sinais e sintomas do trauma espinal
O sinal cardinal da coluna consiste em um nível de lesão discreta em que a função neurológica acima da lesão esteja intacta e a função abaixo dela não exista ou esteja acentuadamente diminuída. Avalia-se a força muscular utilizando a escala convencional de 0 a 5. Certas manifestações dependem do nível exato (ver tabela ) e do fato de a lesão medular ser completa ou incompleta. Priapismo pode ocorrer na fase aguda da lesão da medula espinal.
Além das funções motoras e sensoriais, sinais do neurônio motor superior são um achado importante na lesão da medula. Esses sinais incluem o aumento dos reflexos tendíneos profundos e do tônus muscular, resposta extensora plantar ou sinal de Babinski (pododáctilos voltados para cima), clônus (mais comumente encontrado no tornozelo flexionando rapidamente o pé para cima) e reflexo de Hoffman (a resposta positiva é a flexão da falange distal do polegar depois de um piparote rápido na unha do dedo médio).
Lesão vertebral, como outras fraturas e luxações, normalmente é dolorosa; porém os pacientes que apresentam outras lesões dolorosas (p. ex., fraturas no osso longo) ou nas quais o nível de consciência esteja alterado por intoxicantes ou lesão cerebral podem não reclamar de dor.
Efeitos da lesão na medula espinal de acordo com o local
Nível vertebral da lesão* | Possíveis efeitos† |
|---|---|
Em ou acima de C5 | Paralisia respiratória Tetraplegia |
Entre C5 e C6 | Paralisia das pernas, punhos e mãos Fraqueza na abdução do ombro e na flexão do cotovelo Perda do reflexo tendíneo braquiorradial |
Entre C6 e C7 | Paralisia das pernas, punhos e mãos, mas, geralmente, é possível movimentar os ombros e flexionar o cotovelo Perda do reflexo de contração muscular do bíceps |
Entre C7 e C8 | Paralisia das pernas e mãos Perda do reflexo de contração muscular do tríceps |
Em C8 a T1 | Nas lesões transversas, síndrome de Horner (ptose, pupilas mióticas, anidrose facial) Paralisia das pernas |
Entre T1 e L1 | Paralisia dos músculos do tronco e dos membros inferiores Perda de sensibilidade abaixo dos ombros Perda do controle intestinal e vesical |
Cauda equina (em geral, em torno de L2 a S5) | Paresia hiporrefléxica ou arrefléxica dos membros inferiores Geralmente dor e hiperestesia na distribuição das raízes neurais comprometidas Em geral, perda do controle intestinal e vesical |
De S3 a S5 ou cone medular em L1 | Perda completa do controle intestinal e do controle da bexiga Sensibilidade perineal diminuída (anestesia em sela) Graus variáveis de fraqueza nas pernas dependendo do local da lesão e lesão associada |
* As abreviações referem-se ao nível vertebral. Note que o nível vertebral da lesão pode não corresponder diretamente ao segmento afetado da medula espinal. Como as raízes nervosas sensoriais e motoras emergem da medula espinal de 1 a 2 níveis vertebrais acima do forame e do nível do disco, o nível neurológico da lesão geralmente é mais alto do que o nível radiográfico da compressão e da lesão. | |
†Priapismo, tônus retal reduzido e mudanças nos reflexos podem ocorrer com lesão a qualquer nível. | |
Lesão medular completa
Lesão medular completa resulta em:
Paralisia imediata, completa e flácida (com perda do tônus do esfíncter anal)
Perda de toda a atividade reflexa e sensorial
Disfunção autonômica abaixo do nível da lesão
A lesão cervical alta (em C5 ou acima) afeta os músculos que controlam a respiração, causando insuficiência respiratória; pode ocorrer dependência do ventilador, especialmente em lesões em C3 ou acima dela. Disfunção autonômica por lesão da medula cervical pode resultar em bradicardia e hipotensão; o denominado choque neurogênico. Ao contrário de outras formas do choque, a pele permanece quente e seca. Arritmias e instabilidade da pressão arterial (PA) podem acontecer.
Em um intervalo de algumas horas até semanas, a paralisia flácida pode se tornar gradualmente espástica, com aumento dos reflexos do tendão devido ao aumento da inibição descendente. Depois, se a medula lombossacral estiver intacta, os espasmos musculares flexores aparecem e os reflexos profundos do tendão, bem como os autônomos, retornam.
Lesão medular incompleta
Em lesões medulares incompletas, ocorre perda sensorial e motora, e os reflexos profundos dos tendões podem ser hiperativos, mas a sensação é preservada pelo menos nos segmentos S4 a S5 (1). As perdas sensoriais e motoras podem ser permanentes ou temporárias, dependendo da etiologia; a função pode ser perdida brevemente devido à concussão ou, de forma mais duradoura, por causa de contusão ou laceração. Às vezes, porém, o rápido edema da medula resulta em disfunção neurogênica total que se assemelha à lesão medular completa; essa condição é chamada de choque medular (que não deve ser confundido com choque neurogênico). Os sinais e sintomas desaparecem em um a alguns dias, mas a incapacidade residual geralmente permanece.
Anatomia da medula espinal
Macrovector/stock.adobe.com |
As manifestações dependem de qual parte da medula está envolvida; várias síndromes discretas são reconhecidas (ver tabela ).
A síndrome de Brown-Séquard resulta da hemisecção da medula. Os pacientes desenvolvem paralisia ipsolateral espástica, perda da percepção da postura abaixo da lesão e perda contralateral de dor e sensação térmica.
A síndrome da medula anterior resulta da lesão direta à medula espinal anterior ou à artéria espinal anterior. Pacientes perdem as sensações motora e de dor bilateralmente abaixo da lesão. A função da medula posterior (vibração, propriocepção) permanece intacta.
A síndrome da medula central normalmente ocorre em pacientes com canal cervical estreito (congênito ou degenerativo) após lesão por hiperextensão. A função motora nos membros superiores é muito mais prejudicada do que nos membros inferiores. Se a coluna posterior é afetada, perdem-se a postura, vibração e toque leve. Se os tratos espinotalâmicos são afetados, perde-se a sensação de dor, temperatura e, muitas vezes, luz ou toque profundo. Hemorragia na medula espinal vinda de trauma (hematomielia) está normalmente confinada à massa cinzenta cervical central, resultando em sinais de lesão nos neurônios motores inferiores (fraqueza e perda muscular, fasciculações e reflexos diminuídos dos tendões nos membros superiores), que, geralmente, é permanente. A fraqueza motora é, com frequência, proximal e acompanhada por deficiência seletiva de dor e sensação de temperatura.
Lesões na cauda equina
A perda motora e/ou sensorial costuma ser parcial e ocorre na região distal das pernas. Em geral, os sintomas sensoriais são bilaterais, mas costumam ser assimétricos, comprometendo mais um dimídio do que o outro. A sensação está normalmente diminuída na região perineal (“anestesia de suporte”). A deficiência das funções intestinal e da bexiga pode envolver incontinência ou retenção. Os homens podem ter disfunção erétil e as mulheres podem apresentar resposta sexual diminuída. O tônus do esfíncter anal está diminuido e os reflexos bulbocavernosos e anais estão anormais. Esses achados podem ser similares aos da síndrome do cone medular.
Complicações da lesão na medula espinal
As sequelas dependem da gravidade e do nível da lesão. A respiração pode ser comprometida se a lesão ocorrer no segmento C5 ou acima, embora pacientes com lesões tão distais quanto T4 também apresentem risco aumentado. A mobilidade reduzida aumenta o risco de coágulos sanguíneos, infecções do trato urinário, contraturas, atelectasia, pneumonia e úlceras de pressão. Espasticidade deficiente pode se desenvolver. A instabilidade cardiovascular é comum logo após a lesão da medula cervical e está relacionada com choque neurogênico e disrreflexia autonômica que ocorrem em resposta aos eventos deflagradores, como dor ou pressão no corpo. A dor neurogênica crônica pode se manifestar como queimação ou “em agulhadas”.
Referência sobre sinais e sintomas
1. ASIA and ISCoS International Standards Committee. The 2019 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)-What's new?. Spinal Cord. 2019;57(10):815-817. doi:10.1038/s41393-019-0350-9
Diagnóstico do trauma espinal
Considerar lesão medular em pacientes com lesões de alto risco (mesmo na ausência de sintomas)
TC, RM ou radiografias ortostáticas
Às vezes, mielografia por TC para pacientes que não são candidatos à RM
Lesões na medula resultantes de trauma nem sempre são evidentes. A lesão na medula espinal e na coluna deve ser cogitada nos pacientes com:
Lesões que envolvem a cabeça
Fraturas pélvicas
Lesões penetrantes na área da coluna vertebral
Lesões sofridas em colisões de veículos motorizados
Lesões fechadas graves
Lesões sofridas por quedas de altura ou mergulho na água
Em pacientes idosos, também deve-se considerar lesão na coluna vertebral após pequenas quedas.
Também deve-se considerar lesão na coluna ou medula espinal em pacientes com sensório alterado, sensibilidade localizada na espinha, lesões dolorosas por distração ou deficits neurológicos compatíveis.
O diagnóstico das lesões medulares e da coluna vertebral contempla uma avaliação da função dos nervos, incluindo exames dos reflexos, da motricidade, da sensibilidade e de imagem.
Manifestações da lesão podem ser caracterizadas utilizando-se a Escala de Deficiência da American Spinal Injury Association (ASIA) ou instrumento similar (ver tabela ).
Escala de deficiência de lesão medular*
Nível | Deficiência |
|---|---|
A | Completa: não há função motora ou sensorial, inclusive nos segmentos sacrais S4-S5. |
B | Incompleta: a função sensorial, mas não a função motora, está preservada abaixo do nível neurológico afetado, incluindo os segmentos sacrais S4 a S5. |
C | Incompleta: a função motora está preservada abaixo do nível neurológico, e mais da metade dos principais músculos abaixo do nível neurológico tem gradação de força de < 3. |
D | Incompleta: a função motora está preservada abaixo do nível neurológico e pelo menos metade dos principais músculos abaixo do nível neurológico tem gradação de força de ≥ 3. |
E | Normal: funções motora e sensorial normais. |
*De acordo com a American Spinal Injury Association (ASIA) e a International Spinal Cord Society (ISCoS). Kirshblum S, Snider B, Rupp R, et al; International Standards Committee of ASIA and ISCoS. Updates of the International Standards for Neurologic Classification of Spinal Cord Injury: 2015 and 2019. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2020;31(3):319-330. doi:10.1016/j.pmr.2020.03.005 ASIA and ISCoS International Standards Committee. The 2019 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)-What's new?. Spinal Cord. 2019;57(10):815-817. doi:10.1038/s41393-019-0350-9 | |
Estudos dos nervos
A função motora é testada em todas as extremidades. O teste de sensibilidade deve envolver toque leve (função da coluna posterior), agulhadas (trato espinotalâmico anterior) e propriocepção (função da coluna posterior). Identificação do nível sensorial é melhor feita testando de distal para proximal e testando as raízes torácicas nas costas, a fim de evitar confusão com a distribuição cervical semelhante a uma capa (envolvendo alterações sensoriais na parte superior das costas, na base do pescoço e na região proximal dos braços) característica da síndrome medular central. O priapismo indica dano na medula espinal. O tônus retal pode estar diminuído; e os reflexos dos membros inferiores, exuberantes ou diminuídos.
Exames de imagem
Normalmente, tira-se radiografia de quaisquer áreas possivelmente lesadas. A TC é indicada para áreas que apresentem alterações nas radiografias e para aquelas com risco de lesão de acordo com os achados clínicos. No entanto, a TC tem sido cada vez mais utilizada como imagem primária para trauma espinal em virtude de sua melhor precisão diagnóstica e, em muitos centros de trauma, pode ser obtida rapidamente como parte de um protocolo de trauma padronizado (1).
A ressonância magnética (RM) ajuda a identificar o tipo e a localização da lesão medular; é o exame de imagem mais preciso da medula espinal e outros tecidos moles, mas pode não estar disponível de imediato. Em pacientes com dispositivos implantados (p. ex., marca-passo) que não são candidatos à RM, a mielografia por TC é às vezes realizada para identificar estruturas que impingem na medula espinal.
Essa TC mostra uma fratura (seta) ao longo da 7ª vértebra cervical na face posterior do corpo vertebral.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa incidência lateral da coluna cervical mostra uma fratura do aspecto anterior inferior do 6º corpo vertebral (seta).
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Se uma fratura, subluxação ou lesão ligamentar da coluna cervical for identificada, geralmente é necessário fazer um estudo vascular (normalmente, TC por angiografia) para descartar lesões concomitantes das artérias carótidas ou vertebrais (2, 3).
Referências sobre diagnóstico
1. Expert Panel on Neurological Imaging and Musculoskeletal Imaging, Beckmann NM, West OC, et al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Spine Trauma. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S264-S285. doi:10.1016/j.jacr.2019.02.002
2. Burlew CC, Biffl WL, Moore EE, et al. Blunt cerebrovascular injuries: Redefining screen criteria in the era of non-invasive diagnosis. J Trauma Acute Care Surg. 72(2):p 539, 2012. | doi: 10.1097/TA.0b013e31824b6133
3. Tobert DG, Le HV, Blucher JA, et al. The Clinical Implications of Adding CT Angiography in the Evaluation of Cervical Spine Fractures: A Propensity-Matched Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2018;100(17):1490-1495. doi:10.2106/JBJS.18.00107
Tratamento do trauma espinal
Imobilização
Manutenção de oxigenação e perfusão da medula espinal
Cuidados de suporte
Estabilização cirúrgica quando apropriado
Cuidado sintomático a longo prazo e reabilitação
Cuidados imediatos
O tratamento inicial das lesões da medula espinal inclui cuidados imediatos para estabilizar o paciente e prevenir lesões adicionais da coluna e/ou medula espinal (1). Na ausência de imobilização adequada, a flexão ou extensão da coluna pode contundir ou seccionar a medula e precipitar paraplegia, tetraplegia ou mesmo morte por lesão medular.
Pacientes que apresentam lesão medular devem ser imobilizados imediatamente; o pescoço é mantido reto manualmente (alinhamento e estabilização) durante intubação endotraqueal. Assim que possível, a coluna deve ser totalmente imobilizada em maca firme, lisa, ou em superfície similar para estabilizar sua posição sem pressão excessiva. Um colar rígido deve ser utilizado para imobilizar a coluna cervical. Pacientes com lesão medular torácica ou lombar devem ser carregados em decúbito ventral ou dorsal. Aqueles com lesão na medula cervical que possam ter dificuldades respiratórias devem ser carregados em decúbito dorsal, com atenção para manter uma passagem de ar adequada e evitar constrição torácica. É desejável que a transferência seja feita para um centro de trauma.
Deve-se direcionar os cuidados médicos de modo a evitar hipóxia e hipotensão, ambas as quais podem estressar ainda mais a medula lesionada. Muitos especialistas defendem a manutenção de pressão arterial levemente elevada com pressão arterial média (PAM) ≥ 85-90 mmHg por 5 a 7 dias para melhorar a perfusão medular e reduzir episódios hipotensivos que podem ter repercussões adversas na recuperação (1, 2, 3, 4). Pode-se alcançar os alvos de PAM utilizando expansão de volume com cristaloides e/ou coloides, vasopressores, ou uma combinação destes. Lesões acima de T6-T7, porque comprometem a saída simpática para os nervos cardiopulmonares torácicos, são tratadas com vasopressores que têm efeitos cronotrópicos e inotrópicos como noradrenalina e dopamina. Lesões abaixo de T7 podem responder de maneira suficiente a vasoconstritores puros como fenilefrina (5). Deve-se manter uma saturação de oxigênio ≥ 90% para prevenir isquemia medular. Nas lesões cervicais acima de C5, que comprometem a entrada do nervo frênico, normalmente são necessários intubação e suporte respiratório.
Altas doses de corticoides não são recomendadas rotineiramente (1, 6). O uso de corticoides no contexto de lesões agudas da medula espinal tem sido controverso, em grande parte devido a dados limitados e conflitantes. Dados de múltiplos ensaios clínicos randomizados não demonstraram benefício clínico e também relataram aumento de eventos adversos, incluindo infecção da ferida, embolia pulmonar, sepse e óbito (1, 7). Entretanto, alguns especialistas sugerem uma infusão de alta dose de metilprednisolona em 24 horas para pacientes selecionados que se apresentam em até 8 horas após a lesão. Essa abordagem é baseada em evidências de ensaios clínicos randomizados que encontraram um benefício moderado para pacientes que chegam ao hospital logo após a lesão, sem nenhum aumento nas complicações (8). Contudo, esse benefício não foi consistentemente replicado.
As lesões são tratadas com repouso, analgésicos e relaxantes musculares, com ou sem cirurgia, até que o edema e a dor local estejam melhores. Tratamento geral adicional para pacientes com trauma é fornecido conforme necessário.
As lesões instáveis são imobilizadas até que osso e tecidos moles tenham cicatrizado no alinhamento correto; algumas vezes, cirurgia com fusão e fixação interna é necessária. Pacientes com lesões medulares incompletas podem apresentar melhora neurológica significante após descompressão. Em contraste, o retorno da função neurológica útil abaixo do nível da lesão é improvável. Dessa forma, a meta da cirurgia é estabilizar a coluna para permitir mobilização precoce.
Pode ser necessário aliviar a compressão causada por fragmentos ósseos, hematoma epidural ou desalinhamento agudo. Muitos cirurgiões recomendam a redução manual à beira do leito mesmo antes da RM (ou cirurgia) na lesão translacional-rotacional ou por distração da coluna cervical que causa compressão medular ativa. Mas, geralmente, os pacientes com déficits neurológicos evidentes de trauma raquimedular devem ser submetidos à avaliação por RM para definir se há lesão de tecidos moles e excluir qualquer patologia compressiva ativa antes de alguma intervenção cirúrgica. A cirurgia precoce permite mobilização precoce e reabilitação. O melhor momento para uma cirurgia de descompressão no caso de lesões medulares incompletas é em até 24 horas depois da lesão (9). Para lesões completas, também se recomenda a realização precoce de cirurgia, nas primeiras 24 horas, devido a evidências semelhantes de benefício clínico, comparáveis às observadas nas lesões medulares incompletas. O único ensaio clínico randomizado controlado para investigar o momento da cirurgia em casos de lesão medular analisou simultaneamente lesões medulares incompletas e completas (10, 11). Em 6 meses, pacientes submetidos à cirurgia de descompressão precoce dentro de 24 horas da lesão demonstraram melhores resultados neurológicos em comparação com a cirurgia tardia.
Outros tratamentos invasivos ainda sob investigação são a inserção de dreno lombar para desvio do líquido cefalorraquidiano (LCR) para lesão medular e duroplastia cirúrgica durante a cirurgia de descompressão. As duas técnicas visam diminuir o aumento da pressão intratecal pelo LCR (e a lesão secundária resultante) causada pelo edema e contusão medular.
Cuidados de enfermagem incluem a prevenção de infecções urinárias e pulmonares e úlceras de pressão — p. ex., movimentar o paciente imóvel a cada 2 horas (em um leito de posicionamento em decúbito ventral, quando necessário). A profilaxia da trombose venosa profunda é necessária. Pode-se considerar um filtro removível na veia cava inferior em pacientes imóveis que tenham contraindicações à anticoagulação (profilática ou terapêutica).
Cuidados a longo prazo depois de lesão na medula espinal
Medicamentos podem controlar de modo eficaz a espasticidade em alguns pacientes. Baclofeno e tizanidina orais são geralmente utilizados para espasticidade que ocorre após lesão da medula espinal. Baclofeno intratecal pode ser considerado em pacientes nos quais os medicamentos orais são ineficazes.
A reabilitação é necessária para ajudar as pessoas a se recuperarem o mais completamente possível. A reabilitação, mais bem fornecida por uma abordagem em equipe, combina fisioterapia, atividades para construir habilidades e aconselhamento para atender necessidades emocionais e sociais. A equipe de reabilitação é mais bem direcionada por um médico com treinamento e especialista em reabilitação (fisiatra); inclui normalmente enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, conselheiros vocacionais e terapeutas ocupacionais e recreacionais.
A fisioterapia foca-se em exercícios para fortalecimento muscular, exercícios de alongamento passivo para prevenir contraturas e uso apropriado de dispositivos assistivos como muletas, andadores ou cadeira de rodas, os quais podem ser necessários para melhorar a mobilidade. São ensinadas estratégias para controle da espasticidade, disreflexia autônoma e dor neurogênica.
A terapia ocupacional foca-se no bom redesenvolvimento das habilidades motoras. Programas para controle de bexiga e intestino ensinam técnicas de higiene que podem necessitar de cateterização intermitente. Com frequência, regime intestinal envolvendo estimulação com administração de laxantes em hora marcada é necessário.
A reabilitação vocacional envolve a avaliação tanto das habilidades motoras finas e grossas quanto das capacidades cognitivas para determinar a probabilidade de emprego. Dessa maneira, o especialista vocacional ajuda a identificar os possíveis locais de trabalho e determina a necessidade de dispositivo de assistência e modificações no local de trabalho. Terapeutas de recreação utilizam uma abordagem similar para identificar e facilitar a participação em hobbies, atividades esportivas e outras.
Os cuidados emocionais têm como objetivo combater a despersonalização e a quase inevitável depressão, que ocorrem após a perda de controle do corpo. O cuidado emocional é fundamental para obter sucesso em todos os outros componentes de reabilitação e deve ser acompanhado com esforços para educar o paciente e encorajar o envolvimento ativo de família e amigos.
Tratamentos experimentais
Estão sendo estudados tratamentos para promover regeneração neural e minimizar a formação de cicatrizes na coluna lesionada. Esses tratamentos incluem implantação de suporte de polímero no nível da lesão medular, bem como injeções de macrófagos autólogos incubados; oligodendrócitos de células-tronco embrionárias de origem humana; células-tronco neurais; e fatores tróficos. Pesquisas com células-tronco estão sendo realizadas; muitos estudos preliminares demonstraram resultados promissores (12, 13, 14).
A implantação de um estimulador epidural é uma outra modalidade terapêutica experimental para melhorar o movimento voluntário após lesão medular (15). Durante a estimulação epidural, aplica-se impulsos elétricos à superfície da coluna abaixo da lesão.
Referências sobre o tratamento
1. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 Updates. Neurosurgery. 60(CN_suppl_1):82–91. doi: 10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f
2. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al. Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data. J Neurotrauma. 32(24):1958–1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778
3. Vale FL, Burns J, Jackson AB, et al. Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: Results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg. 87(2):239–246, 1997. doi: 10.3171/jns.1997.87.2.0239
4. Kwon BK, Tetreault LA, Martin AR, et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on Hemodynamic Management. Global Spine J. 2024;14(3_suppl):187S-211S. doi:10.1177/21925682231202348
5. Muzevich KM, Voils SA. Role of vasopressor administration in patients with acute neurologic injury. Neurocrit Care. 2009;11(1):112-119. doi:10.1007/s12028-009-9214-z
6. Tetreault LA, Kwon BK, Evaniew N, et al. A Clinical Practice Guideline on the Timing of Surgical Decompression and Hemodynamic Management of Acute Spinal Cord Injury and the Prevention, Diagnosis, and Management of Intraoperative Spinal Cord Injury: Introduction, Rationale, and Scope. Global Spine J. 2024;14(3_suppl):10S-24S. doi:10.1177/21925682231183969
7. Liu Z, Yang Y, He L, et al. High-dose methylprednisolone for acute traumatic spinal cord injury: A meta-analysis. Neurology. 2019;93(9):e841-e850. doi:10.1212/WNL.0000000000007998
8. Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J.7(3 Suppl):203S-211S, 2017. doi: 10.1177/2192568217703085
9. Badhiwala JH, Wilson JR, Witiw CD, et al. The influence of timing of surgical decompression for acute spinal cord injury: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Neurol. 2021;20(2):117-126. doi:10.1016/S1474-4422(20)30406-3
10. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One. 7(2):e32037, 2012. doi:10.1371/journal.pone.0032037
11. Fehlings MG, Tetreault LA, Hachem L, et al. An Update of a Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Role and Timing of Decompressive Surgery. Global Spine J. 2024;14(3_suppl):174S-186S. doi:10.1177/21925682231181883
12. Khan FI, Ahmed Z. Experimental Treatments for Spinal Cord Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cells. 2022;11(21):3409. Published 2022 Oct 28. doi:10.3390/cells11213409
13. Hosseini SM, Borys B, Karimi-Abdolrezaee S. Neural stem cell therapies for spinal cord injury repair: an update on recent preclinical and clinical advances. Brain. 2024;147(3):766-793. doi:10.1093/brain/awad392
14. Saremi J, Mahmoodi N, Rasouli M, et al. Advanced approaches to regenerate spinal cord injury: The development of cell and tissue engineering therapy and combinational treatments. Biomed Pharmacother. 2022;146:112529. doi:10.1016/j.biopha.2021.112529
15. Chalif JI, Chavarro VS, Mensah E, et al. Epidural Spinal Cord Stimulation for Spinal Cord Injury in Humans: A Systematic Review. J Clin Med. 2024;13(4):1090. Published 2024 Feb 14. doi:10.3390/jcm13041090
Prognóstico do trauma espinal
A transecção medular resulta em lesão irreparável e perda permanente da função neurológica abaixo do local da lesão. A avulsão da raiz nervosa também causa perda permanente da função; lesões traumáticas menos graves por compressão ou alongamento do tecido nervoso podem resultar em recuperação da função, dependendo do grau de lesão nos axônios, endoneuro e epineuro. [Ver a classificação de Seddon (1) e a classificação de Sunderland (2).] O retorno de parte do movimento ou da sensação durante a primeira semana após a lesão anuncia recuperação favorável. Disfunção que se mantém depois de 6-9 meses tende a ser permanente; contudo, a graduação ASIA (American Spinal Injury Association) pode melhorar em um grau até um ano após a lesão (3, 4). Tipicamente, a taxa mais rápida de recuperação motora ocorre nos primeiros 3 meses após a lesão (3). Algumas pesquisas demonstram retorno parcial da função em lesões previamente completas da coluna espinal com estimulação da coluna.
A pneumonia é uma causa frequente de morte em pessoas com lesão alta na coluna cervical, especialmente naquelas dependentes de ventilação mecânica (5).
Referências sobre prognóstico
1. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237
2. Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain. 74(4):491–516, 1951. https://doi.org/10.1093/brain/74.4.491
3. Kirshblum S, Snider B, Eren F, Guest J. Characterizing Natural Recovery after Traumatic Spinal Cord Injury. J Neurotrauma. 2021;38(9):1267-1284. doi:10.1089/neu.2020.7473
4. Wu L, Marino RJ, Herbison GJ, Ditunno JF Jr. Recovery of zero-grade muscles in the zone of partial preservation in motor complete quadriplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(1):40-43.
5. Reyes MRL, Elmo MJ, Menachem B, et al. A Primary Care Provider's Guide to Managing Respiratory Health in Subacute and Chronic Spinal Cord Injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2020;26(2):116-122. doi:10.46292/sci2602-116
Pontos-chave
Além dos pacientes com trauma espinal óbvio, suspeitar de lesões na medula espinal em pacientes com maior risco de lesão medular, incluindo pacientes idosos que tiveram quedas e em pacientes com alteração sensorial, deficits neurológicos sugestivos de lesão medular ou sensibilidade espinal localizada.
Para assegurar o reconhecimento das lesões incompletas da medula espinal, testar a função motora e a função sensorial (incluindo toque superficial, estímulo com ponta de agulha e propriocepção) e verificar fraqueza desproporcional nos membros superiores.
Imobilizar imediatamente a coluna dos pacientes em risco.
Providenciar a realização imediata de TC ou, se disponível, RM.
Proceder à cirurgia nas primeiras 24 horas depois da lesão se os pacientes tiverem lesão medular incompleta.
Tratar a lesão medular irreversível com reabilitação multimodal e medicamentos que controlem a espasticidade.
