Anemia é a diminuição do número de eritrócitos, conforme medido pelo teor de hematócritos ou hemoglobina nos eritrócitos.
Em homens, define-se anemia como qualquer um dos seguintes:
Hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L)
Hematócrito < 42% (< 0,42)
Eritrócitos < 4,5 milhões/mcL (< 4,5 × 1012/L)
Em mulheres, define-se anemia como qualquer um dos seguintes:
Hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L)
Hematócrito < 37% (< 0,37)
Eritrócitos < 4 milhões/mcL (< 4 × 1012/L)
Em lactentes e crianças, os valores normais variam com a idade, sendo necessário o uso de tabelas relacionadas à idade (ver tabela Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito).
A anemia não é um diagnóstico; é a manifestação de uma doença de base (ver Etiologia da anemia). Sendo assim, mesmo que moderada, a anemia assintomática deve ser investigada para que o problema primário possa ser diagnosticado e tratado.
Em geral, há suspeita de anemia é levantada pela anmense ou pelo exame físico. Os sinais e sintomas comuns da anemia são
Fadiga geral
Fraqueza
Dispneia aos esforços
Palidez
Anamnese e exame físico e então testes laboratoriais com hemograma completo, contagem de reticulócitos e esfregaço periférico. O diagnóstico diferencial (e a causa da anemia) pode então ser refinado de acordo com os resultados dos exames.
Dicas e conselhos
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História do paciente na anemia
A anamnese deve conter
Fatores de risco de anemias específicas
Sinais e sintomas da própria anemia
Sinais e sintomas da doença subjacente
Fatores de risco de anemia
A anemia apresenta diversos fatores de risco. A dieta vegetariana, por exemplo, causa anemia por deficiência de vitamina B12, enquanto o transtorno por uso de álcool eleva o risco da anemia por deficiência de folato. Algumas hemoglobinopatias são hereditárias, e certos fármacos e infecções predispõem à hemólise. Câncer, doenças reumáticas e doenças inflamatórias crônicas podem suprimir a produção de eritrócitos. Doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico ou linfoma podem predispor à anemia hemolítica autoimune.
Sinais e sintomas de anemia
Os sintomas da anemia não são específicos, nem sensíveis e não ajudam a diferenciar dentre os diversos tipos de anemias. Os sinais e sintomas refletem as respostas compensatórias à hipóxia tecidual e, geralmente, aparecem quando o nível de hemoglobina cai muito abaixo do nível normal de cada paciente. Os sinais e sintomas costumam ser mais pronunciados nos pacientes com limitação das reservas cardiopulmonares ou entre aqueles nos quais a anemia se instalou muito rapidamente.
Sinais e sintomas como fraqueza, fadiga, sonolência, angina, síncope e dispneia aos esforço podem indicar anemia. Podem também ocorrer vertigem, dores de cabeça, zumbido, amenorreia, perda da libido e queixas gastrointestinais.
Insuficiência ou choque cardíaco pode se desenvolver com grave hipóxia do tecido ou hipovolemia.
Sinais e sintomas que sugerem a etiologia da anemia
Certos sintomas podem sugerir uma causa de base de anemia. Por exemplo, melena, epistaxe, hematoquezia, hematêmese ou menorragia indicam sangramento. Icterícia e urina escura, na ausência de doença hepática, sugerem hemólise. Perda ponderal pode sugerir câncer. Dor óssea ou torácica difusa de forte intensidade pode sugerir doença falciforme e parestesia em luva pode sugerir deficiência de vitamina B12.
Exame físico na anemia
O exame físico completo é necessário. Os sinais próprios de anemia não são nem sensíveis, nem específicos; entretanto, palidez é comum quando a anemia é grave.
Sinais de distúrbios subjacentes são mais precisos diagnosticamente do que os sinais de anemia. Fezes heme-positivas identificam sangramento gastrointestinal. Choque hemorrágico (p. ex., hipotensão, taquicardia, palidez, taquipneia, diaforese e confusão) pode resultar de sangramento agudo. Icterícia pode sugerir hemólise. Esplenomegalia pode ocorrer com hemólise, hemoglobinopatia, doença do tecido conjuntivo, distúrbio mieloproliferativo, infecção ou câncer. Neuropatia periférica sugere deficiência de vitamina B12. Febre e sopros cardíacos sugerem endocardite infecciosa. Raramente, a insuficiência cardíaca de alto débito se desenvolve como resposta compensatória à hipóxia tecidual induzida por anemia.
Exames para anemia
Hemograma completo com contagem de leucócitos e de plaquetas
Índices de eritrócitos e morfologia
Contagem de reticulócitos
Esfregaço periférico
Às vezes, aspiração da medula e biópsia
A avaliação laboratorial começa com hemograma completo (HC), como contagem de leucócitos e plaquetas, índices e morfologia de eritrócitos [volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média [HCM], concentração média de hemoglobina corpuscular (CMHC), amplitude de distribuição de diâmetro dos eritrócitos (ADE)] e exame de esfregaço de sangue periférico. A contagem de reticulócitos mostra como a medula óssea reage à anemia. Testes subsequentes são selecionados com bases nesses resultados e na apresentação clínica. O reconhecimento dos padrões diagnósticos gerais pode agilizar o diagnóstico (ver tabela Características das anemias comuns).
Hemograma completo e índices hematimétricos
O hemograma automatizado mede diretamente a hemoglobina, a contagem de eritrócitos, a contagem de leucócitos e a contagem de plaquetas, além do volume corpuscular médio (VCM), o qual é uma medida do volume de eritrócitos. Os valores calculados são: hematócrito, que é uma medida da porcentagem de sangue composto de eritrócitos, hemoglobina corpuscular média (HCM), que é uma medida do teor de hemoglobina em eritrócitos individuais, mas não tem significância clínica e a concentração de hemoglobina corpuscular (C HCM) média, que é uma medida da concentração de hemoglobina em eritrócitos individuais.
O critério diagnóstico de anemia é
Para homens: hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematócritos < 42% (< 0,42) ou eritrócitos < 4,5 milhões/mcL (< 4,5 × 10 12/L)
Para mulheres: hemoglobina < 12 g/dL, (120 g/L), hematócrito < 37% (< 0,37), ou eritrócitos < 4 milhões/mcL (< 4 × 1012/L)
Em lactentes e crianças, os valores normais variam com a idade, sendo necessário o uso de tabelas relacionadas à idade (ver tabela Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito).
As populações de eritrócitos são chamadas de microcíticas (células pequenas) se o MCV for < 80 fL e macrocíticas (células grandes) se o MCV for > 100 fL. Mas como os reticulócitos também são maiores que os eritrócitos maduros, um grande número de reticulócitos pode aumentar o VCM.
Técnicas automatizadas também podem determinar o grau da variação do tamanho dos eritrócitos, expresso como amplitude de distribuição do volume de eritrócitos (RDW). RDW alto pode ser a única indicação de distúrbios microcíticos e macrocíticos simultâneos; esse tipo de padrão pode resultar em MCV normal, o qual mede apenas o valor médio. O termo hipocromia refere-se às populações de eritrócitos em que a CHCM é < 30%. As populações de eritrócitos com valores CHCM normais são normocrômicas. Os esferócitos podem ter CHCM elevado. Os eritrócitos defendem a CHCM em detrimento do HCM (preservando a hemoglobina à custa do tamanho dos eritrócitos), razão pela qual ocorre microcitose na deficiência de ferro e em casos de síntese de hemoglobina prejudicada.
Índices hematimétricos podem ajudar a indicar o mecanismo da anemia e estreitar o número de causas possíveis.
Os índices microcíticos ocorrem na síntese do heme ou de globina alteradas. As causas mais comuns são deficiência de ferro, talassemia e defeitos relacionados à síntese de hemoglobina. Em alguns pacientes com anemia da doença crônica, a MCV é microcítica ou microcítica limítrofe.
Os índices macrocíticos acontecem com a insuficiência na síntese de DNA (p. ex., decorrente de deficiências de vitamina B12 ou folato, ou de fármacos quimioterapêuticos, como hidroxiureia o agentes antifolato), e no transtorno por uso de álcool em razão de anormalidades da membrana celular. O sangramento agudo pode, rapidamente, produzir índices macrocíticos, pois libera-se grande número de reticulócitos jovens.
Índices normocíticos ocorrem em anemias resultantes de produção deficiente de eritropoetina (EPO) ou resposta inadequada à EPO (anemias hipoproliferativas). A hemorragia antes de haver deficiência de ferro geralmente resulta em anemias normocíticas e normocrômicas, a menos que o número de reticulócitos seja excessivo.
Esfregaço periférico
Esfregaço de sangue periférico é altamente sensível à produção excessiva de eritrócitos e hemólise. É mais preciso do que as tecnologias automatizadas para o reconhecimento da estrutura alterada de eritrócitos, trombocitopenia, eritrócitos nucleados ou de granulócitos imaturos e pode detectar outras anormalidades (p. ex., malária e outros parasitas, eritrócitos intracelulares ou inclusões de granulócitos) que podem ocorrer apesar da contagem automatizada normal das células sanguíneas. Lesão nos eritrócitos pode ser identificada pelo achado de fragmentos de eritrócitos, porções de células rotas (esquistócito) ou evidência de alterações significativas da membrana decorrentes das células falciformes, das células com forma ovalada (ovalócitos) ou células esferocíticas. As células-alvo (eritrócitos finos com um ponto central de hemoglobina) são eritrócitos com insuficiência de hemoglobina ou excesso de membrana celular (p. ex., em razão de hemoglobinopatias ou distúrbios hepáticos). O esfregaço periférico também pode revelar variação na forma (poiquilocitose) e no tamanho (anisocitose) do eritrócito.
By permission of the publisher. De Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. De Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. De Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Contagem de reticulócitos
A contagem de reticulócitos é expressa como a porcentagem (variação normal de 0,5 a 1,5%) ou como a contagem absoluta (variação normal, de 50.000 a 150.000/mcL, ou de 50 a 150 a 10 9/L). A contagem de reticulócitos é um teste crucial na avaliação da anemia porque informa sobre a resposta da medula óssea e facilita a diferenciação entre uma eritropoiese (produção de eritrócitos) deficiente e uma hemólise (destruição de eritrócitos) excessiva como a causa da anemia. Por exemplo, valores mais altos indicam produção excessiva ou reticulocitose; havendo anemia, reticulocitose sugere destruição excessiva dos eritrócitos. O baixo número na presença de anemia indica a diminuição da produção de eritrócitos.
Reticulócitos são mais bem visualizados quando o sangue é corado com uma corante supravital, mas, como a reticulina dos eritrócitos é composta por RNA, que só está presente nos eritrócitos jovens, eles terão uma aparência azulada em um esfregaço de sangue corado pelo método de Wright (policromatofilia ou policromasia), que pode fornecer uma estimativa aproximada da produção de reticulócitos em um esfregaço de sangue de rotina.
Aspirado e biópsia da medula óssea
Punção aspirativa e biópsia da medula óssea fornecem observação e avaliação diretas dos precursores do eritrócito. Maturação anormal (dispoese) das células sanguíneas e quantidade, distribuição e padrão celular do conteúdo de ferro podem ser avaliados. Normalmente, o aspirado e a biópsia da medula óssea não são indicados na avaliação da anemia só sendo realizados quando houver:
Anemia criptogênica
Alterações em mais de uma linhagem celular (isto é, ou seja, anemia e trombocitopenia ou leucopenia concomitantes)
Suspeita de doença primária da medula óssea (p. ex., leucemia, mieloma múltiplo, anemia aplástica, síndrome mielodisplásica, carcinoma metastático, mielofibrose)
Análises citogênica e molecular podem ser realizadas no material aspirado em neoplasias hematopoiéticas ou outras neoplasias ou em lesões congênitas suspeitas de precursores de eritrócitos (p. ex., anemia de Fanconi). A citometria de fluxo pode ser feita na suspeita de estado linfoproliferativo ou mielodisplásico para definir o imunofenótipo. Aspirado e biópsia da medula óssea não são tecnicamente difíceis e não comportam risco significativo de morbidade. Esses procedimentos são seguros e úteis quando houver suspeita de doença hematológica. Em geral, pode-se fazer aspiração e biópsia da medula óssea como um único procedimento. Em razão de a biópsia requerer profundidade óssea adequada, a crista ilíaca posterior (ou a anterior, menos comum) costuma ser utilizada. Se há suspeita de mieloma ou há osteoporose grave, realiza-se biópsia guiada por ultrassom porque é a maneira mais segura de evitar penetrar a pelve.
Outros exames para a avaliação da anemia
A dosagem sérica de bilirrubina e desidrogenase lática (DHL) pode, algumas vezes, ajudar a diferenciar a hemólise da perda de sangue; ambas estão aumentadas na hemólise e normais na perda de sangue. Outros exames, como os níveis de vitamina B12 e folato, ferro e capacidade de fixação do ferro, são feitos dependendo da suspeita da anemia. Outros exames são discutidos em anemias específicas e distúrbios de coagulação.
