A dor pélvica é comum durante o começo da gestação e pode acompanhar doenças sérias ou leves. Algumas condições causadoras da dor pélvica também causam sangramento vaginal. Em algumas dessas enfermidades (p. ex., rompimento de gestação ectópica, ruptura de cisto do corpo lúteo), o sangramento pode ser grave, por vezes levando a choque hemorrágico.
As causas de dores abdominais superiores ou generalizadas são semelhantes àquelas em pacientes não grávidas.
Etiologia
As causas da dor pélvica durante o início da gestação (ver tabela Algumas causas da dor pélvica) podem ser
Obstétricas
Ginecológicas
Não ginecológicas
Algumas vezes, nenhuma etiologia particular é identificada.
As causas obstétricas mais comuns da dor pélvica durante o início da gestação são
Alterações normais da gestação
Aborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, não detectado ou séptico)
A causa obstétrica grave mais comum é
As causas não ginecológicas incluem torção do ovário, que é mais comum, pois o corpo lúteo faz com que os ovários aumentem de tamanho, elevando o risco de torção em torno do pedículo.
As causas não ginecológicas comuns incluem várias doenças gastrointestinais e geniturinárias:
Gastroenterite viral
Durante o final da gestação, a dor pélvica pode resultar de trabalho de parto, complicação obstétrica ou uma das muitas causas não obstétricas da dor pélvica.
Avaliação
A avaliação de pacientes com dor pélvica durante gestação precoce deve excluir causas graves potencialmente tratáveis (p. ex., gestação ectópica rota ou sem ruptura, aborto séptico, apendicite).
História
História da doença atual deve incluir a data prevista para o parto (e se isso se baseia na última menstruação ou ultrassonografia), quaisquer fatores de risco de complicações obstétricas, e testes ou complicações anteriores na gestação atual. Também deve incluir quaisquer eventos associados ao início da dor (p. ex., trauma físico) e características da dor: início (súbito ou gradual), localização (localizada ou difusa), caráter (câimbra, cólica ou aguda), padrão (constante ou intermitente) e efeito do movimento. Qualquer febre, calafrio, sangramento ou corrimento vaginal deve ser observado. Uma história de interrupção auto-induzida ou ilegal da gestação sugere aborto séptico, mas a ausência dessa história não exclui esse diagnóstico.
A revisão dos sistemas deve buscar os sintomas dos tratos gastrointestinal e geniturinário que sugerem uma causa.
Sintomas geniturinários importantes e etiologias sugeridas incluem
Sangramento vaginal: gestação ectópica ou aborto
Síncope ou quase síncope: gestação ectópica
Polaciuria, urgência urinária ou disuria: uma infecção do trato urinário
Corrimento vaginal com febre: doença inflamatória pélvica
Sintomas gastrointestinais importantes e etiologias sugeridas incluem
Diarreia: gastroenterite, doença inflamatória intestinal ou síndrome do intestino irritável
Vômito: decorrente de muitos distúrbios, incluindo gastroenterite e obstrução intestinal
Constipação ou obstipação: obstrução intestinal, intestino irritável ou distúrbio funcional
A história clínica passada deve incluir a gravidade (número de gestações confirmadas), paridade (número de partos prematuros e a termo) e número de abortos (espontâneos ou induzidos) e questões relevantes para doenças conhecidas por causar dor pélvica (p. ex., doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável, nefrolitíase, gestação ectópica, aborto espontâneo). Os fatores de risco de tais doenças devem ser identificados.
Os mais significativos fatores de risco de gestação ectópica incluem
Gestação ectópica prévia (o mais importante)
Cirurgia abdominal prévia (especialmente cirurgia tubária, p. ex., ligadura tubária)
Anormalidades tubárias (p. ex., hidrossalpinge)
Uso atual de dispositivo intrauterino
Fertilização in vitro na gestação atual
Fatores de risco adicionais para gestação ectópica incluem história de infecção sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvica, uso atual de contraceptivos orais de estrogênio/progesterona, tabagismo, infertilidade e prévio aborto espontâneo ou induzido.
Os fatores de risco de aborto espontâneo incluem
Idade > 35 anos
História de aborto espontâneo
Tabagismo
Drogas ou outras substâncias (p. ex., cocaína, possivelmente álcool ou altas doses de cafeína)
Anormalidades uterinas (p. ex., leiomioma, adesões)
Os fatores de risco de obstrução intestinal incluem
Cirurgia abdominal prévia
Hérnia
Neoplasia intraabdominal
Exame físico
A avaliação das pacientes durante a gestação deve incluir avaliação pré-natal de rotina para verificar o estado da gestante e do feto, incluindo
Avaliação dos sinais vitais maternos
Exame abdominal para altura uterina
Às vezes, exame pélvico
Avaliação do estado fetal com ausculta da frequência cardíaca fetal
Às vezes, ultrassonografia pélvica (dependendo dos sintomas e da idade gestacional)
O exame físico direcionado para avaliar a dor pélvica inclui observar se os sinais vitais indicam febre e sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia).
O abdome é palpado para verificar dor, sinais peritoneais (dor à descompressão brusca, rigidez ou defesa), tamanho uterino e percussão para verificar timpanismo.
O exame pélvico é feito pela inspeção da colo do útero à procura de secreção, dilatação e sangramento. Corrimento vaginal ou cervical, se presente, deve ser amostrado e testado para infecção, se vaginite ou cervicite é suspeita.
O exame bimanual deve verificar a presença de dor à movimentação do colo do útero, massas anexiais ou dor, e tamanho do útero. Se houver suspeita de gestação ectópica, o exame pélvico deve ser feito com cuidado, sem colocar pressão excessiva nos anexos, o que pode causar ruptura de uma gestação tubária.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão, ou ambas)
Síncope ou quase síncope
Sinais peritoneais (dor à descompressão brusca, rigidez, defesa)
Febre ou calafrios e/ou corrimento vaginal purulenta
Interpretação dos achados
Certos achados sugerem as causas da dor pélvica, mas nem sempre são diagnósticos (ver tabela Algumas causas da dor pélvica).
Para todas as mulheres que apresentam dor pélvica no início da gestação, a causa mais grave — gestação ectópica — deve ser excluída, independentemente de qualquer outro achado. As causas não obstétricas de dor pélvica (p. ex., apendicite aguda) devem sempre ser consideradas e investigadas como nas mulheres não grávidas.
Como em qualquer paciente, os achados de irritação peritoneal (p. ex., dor focal, defesa, dor à descompressão brusca, rigidez) são motivos de preocupação. Apendicite, ruptura de gestação ectópica e, algumas vezes, ruptura de cisto ovariano são as principais causas possíveis. Entretanto, a ausência de irritação peritoneal não exclui outras doenças, e o índice de suspeita deve ser elevado.
Os achados que sugerem a causa são
Sangramento vaginal associado à dor: aborto espontâneo ou gestação ectópica
Um óstio de colo de útero aberto ou passagem de tecido através do colo ou vagina: geralmente aborto inevitável, incompleto ou completo
Presença de febre, calafrios e corrimento vaginal purulenta: aborto séptico (particularmente em pacientes com história de instrumentação do útero ou tentativa ilícita de interrupção da gestação)
Doença inflamatória pélvica é rara durante a gestação, mas pode ocorrer.
Exames
Se houver suspeita de causa obstétrica de dor pélvica, deve-se realizar medição quantitativa de beta-hCG e hemograma completo
Se o paciente também tiver sangramento vaginal ou suspeita de sangramento interno, fazer o tipo sanguíneo e tipagem do Rh. Se a paciente está hemodinamicamente instável (com hipotensão, taquicardia persistente ou ambas), realiza-se uma prova cruzada de sangue e determina-se a concentração de fibrinogênio, produtos de degradação de fibrina e tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial (TP/TTP).
Se houver suspeita de gestação ectópica, testes de função renal e hepática podem ser realizados com antecedência, uma vez que estes serão necessários para excluir doença renal ou hepática antes da administração de metotrexato.
A ultrassonografia pélvica é realizada para confirmar a gestação intrauterina e avaliar
Batimentos cardíacos, tamanho e movimento fetais
Patologia uterina
Massa na tuba uterina, massa ovariana ou outras anormalidades
Líquido livre na pelve
Tanto a ultrassonografia transabdominal como a transvaginal devem ser utilizadas, se necessário. Se o útero estiver vazio e a paciente não notar a passagem de tecido pela vagina, suspeita-se de gestação ectópica. Se a ultrassonografia Doppler mostrar ausência ou diminuição do fluxo sanguíneo para o anexo, suspeitar de torção de anexo (ovariana). Entretanto, esse achado nem sempre está presente, visto que pode ocorrer distorção espontânea.
Entretanto, a ultrassonografia pode e deve ser adiada conforme necessário, a fim de agilizar o tratamento cirúrgico para a paciente hemodinamicamente instável com teste de gravidez positivo, pela probabilidade muito elevada de gestação ectópica ou aborto espontâneo com hemorragia.
Pode-se utilizar laparoscopia para diagnosticar a dor que permanece significativa e sem diagnóstico após os exames de rotina.
Tratamento
O tratamento da dor pélvica durante a gestação precoce é direcionado à causa.
Se a gestação ectópica for confirmada e não estiver rota, pode-se considerar a utilização de metotrexato; pode-se realizar salpingotomia cirúrgica ou salpingectomia. Se houver suspeita de ruptura da gestação ectópica, o tratamento é laparoscopia ou laparotomia imediata.
O tratamento do aborto espontâneo depende do tipo de aborto e da estabilidade hemodinâmica da paciente. As ameaças de aborto são tratadas de forma conservadora com analgésicos orais. Abortos inevitáveis, incompletos ou não percebidos são tratados clinicamente com misoprostol ou cirurgicamente com esvaziamento uterino por dilatação e curetagem (D e C). Os abortos sépticos são tratados com esvaziamento uterino combinado com antibióticos IV.
Mulheres que têm tipo sanguíneo Rh-negativo e apresentam sangramento vaginal ou gestação ectópica devem receber imunoglobulina Rho (D) para prevenir aloimunização.
A ruptura de cistos de corpo lúteo e a degeneração de mioma uterino são tratadas de forma conservadora com analgésicos orais.
O tratamento da torção anexial é cirúrgico:
Se o ovário está viável: destorção manual
Se o ovário está infartado e não viável: ooforectomia ou salpingectomia
Pontos-chave
Dor pélvica na gestação inicial deve sempre fazer com que se suspeite de gestação ectópica.
Considerar etiologias não obstétricas como uma causa de abdome agudo durante a gestação.
Se não for identificada uma causa obstétrica evidente, geralmente é necessária a ultrassonografia.
Suspeitar de aborto séptico quando há história de instrumentação uterina recente ou aborto induzido.
Determinar o tipo sanguíneo e o status Rh de todas as mulheres durante o início da gestação; se ocorrer sangramento vaginal intenso ou gestação ectópica, todas as mulheres com sangue Rh negativo devem receber imunoglobulina Rho (D).
