Doença de Lyme é uma infecção transmitida por carrapato, provocada por spirochete Borrelia spp. Os sintomas incluem exantema migratório, que pode ser seguido, semanas a meses mais tarde, por anormalidades neurológicas, cardíacas ou articulares. O diagnóstico é principalmente clínico no estágio inicial da doença, mas exames sorológicos podem ajudar a diagnosticar complicações cardíacas, neurológicas e reumatológicas. O tratamento é feito com antibióticos como doxiciclina ou ceftriaxona.
A família das espiroquetas distingue-se pela forma helicoidal das bactérias. As espiroquetas patogênicas são Treponema, Leptospira e Borrelia. Tanto Treponema como Leptospira são muito finas para serem visualizadas utilizando microscopia de campo claro, mas são claramente vistas utilizando microscopia de campo escuro ou de fase. Borrelia são mais espessas e também podem ser coradas e visualizadas utilizando microscopia de campo claro.
Epidemiologia da doença de Lyme
A doença de Lyme foi reconhecida em 1976 por causa do agrupamento de casos em Lyme, Connecticut, e atualmente é a doença transmitida por carrapato notificada com mais frequência nos Estados Unidos. Foi notificada em 49 estados, porém, > 90% dos casos ocorrem do Maine à Virgínia e em Wisconsin, Minnesota e Michigan. Na Costa Oeste, a maioria dos casos ocorre no norte da Califórnia e Oregon. A doença de Lyme também ocorre na Europa, na antiga União Soviética, na China e no Japão.
Nos Estados Unidos, a doença de Lyme é causada principalmente por Borrelia burgdorferi e, em uma menor extensão, por B. mayonii, que foi recentemente encontrado nos estados do norte do meio-oeste norte-americano. Na Europa e na Ásia, a doença de Lyme é causada principalmente por B. afzelii, B. garinii, e B. burgdorferi. O princípio é geralmente no verão e no início do outono. A maioria dos pacientes é de crianças e adultos jovens, que vivem em áreas fortemente arborizadas.
A doença de Lyme é transmitida principalmente por 4 Ixodes spp em todo o mundo:
I. scapularis (o carrapato do cervo) no nordeste e centro norte dos Estados Unidos
I. pacificus no oeste dos Estados Unidos
I. ricinus na Europa
I. persulcatus na ásia
Nos Estados Unidos, o camundongo de patas brancas é o principal reservatório animal para B. burgdorferi e o hospedeiro preferido para ninfas e formas larvais do carrapato do cervo. Cervos são os hospedeiros para carrapatos adultos, mas não são hospedeiros de Borrelia. Outros mamíferos (p. ex., cães) podem ser os hospedeiros acidentais e desenvolver doença de Lyme. Na Europa, mamíferos maiores como ovelhas são os hospedeiros do carrapato adulto.
Imagem cedida por cortesia de James Gathany via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Carrapatos do cervo
Fisiopatologia da doença de Lyme
B. burgdorferi entra na pele no local da picada de carrapato. Depois de 3 a 32 dias, os microrganismos migram localmente na pele ao redor da mordida, disseminam-se pela linfa e produzem adenopatia regional, ou disseminam-se pelo sangue para órgãos ou outros locais de pele. Inicialmente, ocorre uma reação inflamatória (eritema migratório) antes de uma resposta de anticorpos significativa à infecção (conversão sorológica).
Sinais e sintomas da doença de Lyme
A doença de Lyme tem 3 fases:
Localizada precoce
Inicial disseminada
Tardio
As fases iniciais e a tardia estão normalmente separadas por um intervalo assintomático.
Image courtesy of Thomas Habif, MD.
LARRY MULVEHILL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Estágio localizado precoce
Eritema migratório, o sinal característico e melhor indicador clínico da doença de Lyme, é o primeiro sinal da doença. Ocorre em pelo menos 75% dos pacientes, iniciando-se como uma mancha vermelha ou pápula, geralmente na porção proximal de uma extremidade ou no tronco (em especial coxas, região glútea, ou axilas), entre 3 e 32 dias depois de uma picada de carrapato. Como as ninfas dos carrapatos são muito pequenas, a maioria dos pacientes não percebe ter sido picada.
A área expande-se, frequentemente com clareamento entre o centro e a periferia assemelhando-se a um alvo, para um diâmetro ≤ 50 cm. Um escurecimento do eritema pode se desenvolver no centro, podendo ser quente ao toque e endurecido. Sem tratamento, eritema multiforme normalmente desaparece em 3 a 4 semanas.
Muitos pacientes com eritema migratório apresentam uma única lesão. Alguns pacientes desenvolvem múltiplas lesões por eritema migratório, que são sinais de disseminação hematogênica precoce (1). Lesões de mucosa não ocorrem. Recorrências aparentes das lesões de eritema migratório após o tratamento são causadas por reinfecção, em vez de recidiva, porque o genótipo identificado na nova lesão difere daquele do organismo infectante original.
Referência sobre estágio localizado precoce
1. Nadelman RB, Hanincová K, Mukherjee P, et al: Differentiation of reinfection from relapse in recurrent Lyme disease. N Engl J Med 367(20):1883–1890, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1114362
Estágio disseminado precoce
Sintomas de doença disseminada inicial ocorrem dias ou semanas depois do aparecimento da lesão primária, quando as bactérias se espalham pelo corpo. Logo após o início, quase metade dos pacientes sem tratamento desenvolve múltiplas lesões, normalmente pequenas lesões cutâneas anulares secundárias sem centros de enduração. Culturas de amostras de biópsia dessas lesões secundárias são positivas, indicando disseminação da infecção.
Pacientes também desenvolvem uma síndrome musculoesquelética semelhante à gripe, que consiste em mal-estar, fadiga, calafrios, febre, cefaleia, rigidez de nuca, mialgias e artralgias que pode durar semanas. Como os sintomas são frequentemente inespecíficos, o diagnóstico com frequência se perde caso eritema migratório esteja ausente; é necessário um índice alto de suspeita. Artrite franca é rara nessa fase. Menos comuns são dor dorsal, náuseas e vômitos, dor de garganta, linfadenopatia e esplenomegalia.
Os sintomas são caracteristicamente intermitentes e variáveis, mas o mal-estar e a fadiga podem durar semanas. Lesões de pele recuperadas podem reaparecer com leve intensidade, algumas vezes precedendo crises recorrentes de artrite, em fase tardia da doença.
Anormalidades neurológicas desenvolvem-se em aproximadamente 15% dos pacientes dentro de semanas a meses de eritema polimorfo (normalmente, antes da artrite), geralmente duram meses e recuperam-se completamente. Meningite linfocítica (pleocitose no líquido cefalorraquidiano de cerca de 100 células/microL) ou meningoencefalites, neurite craniana (especialmente a paralisia de Bell, que pode ser bilateral) e radiculoneuropatia sensorial e/ou motora são muito comuns.
Anormalidades miocárdicas ocorrem em aproximadamente 8% dos pacientes dentro de semanas doeritema migratório. Essas incluem graus variados de bloqueios atrioventriculares (1º grau, Wenckebach, ou 3º grau) e, raramente, miopericardites com dor no peito, fração de ejeção reduzida e cardiomegalia.
Doença em estágio avançado
Em doença de Lyme não tratada, a fase tardia inicia-se meses a anos depois da infecção inicial. A artrite desenvolve-se em aproximadamente 60% dos pacientes dentro de vários meses (ocasionalmente até 2 anos) do início da doença (definido como eritema migratório). Edema intermitente e dor em grandes articulações, em especial nos joelhos, ocorrem por vários anos. Joelhos afetados geralmente ficam muito mais edemaciados do que dolorosos; frequentemente, ficam quentes, mas raras vezes apresentam hiperemia. Cistos de Baker podem se formar e se romper. Mal-estar, fadiga e febre baixa podem preceder ou acompanhar crises de artrite. Aproximadamente 10% dos pacientes desenvolvem envolvimento crônico do joelho (não remitente por ≥ 6 meses).
Outros achados posteriores (ocorrendo anos após o início) incluem lesões de pele por sensibilidade a antibióticos (acrodermatite crônica atrófica) e anormalidades crônicas do sistema nervoso central (sistema nervoso central), como polineuropatia ou encefalopatia discreta, com alterações de humor e da memória e distúrbios do sono.
Alguns pacientes têm sintomas como fadiga, cefaleia, dores nas articulações e nos músculos e problemas cognitivos após tratamento bem-sucedido com antibióticos. Esses sintomas são coletivamente chamados síndrome pós-tratamento da doença de Lyme (SDLPT). Embora alguns pacientes com esses sintomas subjetivos recebam o diagnóstico de doença de Lyme crônica, não há evidências claras de que esses pacientes tenham Borrelia viável que permanece no corpo. Atualmente, a causa desses sintomas contínuos não está clara, e o tratamento com mais antibióticos não ajuda.
Diagnóstico da doença de Lyme
Avaliação clínica, corroborada por sorologia na fase aguda e na convalescença
Eritema migratório costuma ter diagnóstico clínico porque aparece antes dos testes sorológicos tornarem-se positivos (1, 2).
Culturas de sangue e de líquidos corporais apropriados (p. ex., líquido cefalorraquidiano, líquidos sinoviais) podem ser obtidas principalmente para diagnosticar outros patógenos.
Títulos de anticorpos agudos (IgM) e convalescentes (IgG) com intervalo de 2 semanas podem ser úteis (3); títulos de ensaios de imunoadsorção enzimática (C6 ELISA) positivos devem ser confirmados por um segundo imunoensaio enzimático (EIA) ou teste de Western blot. Porém, a soroconversão pode ser tardia (p. ex., > 4 semanas) ou ocasionalmente ausente (p. ex., caso os pacientes recebam terapia prévia com antibióticos) e títulos positivos de imunoglobulina (Ig) G podem representar infecção prévia. Se apenas bandas de IgM são detectadas no Western blot, especialmente muito tempo após a exposição, os resultados costumam ser falso-positivos. A reação de polimerase em cadeia (PCR [polymerase chain reaction]) no líquido cefalorraquidiano e no líquido sinovial é frequentemente positiva quando estes locais estão envolvidos.
Por conseguinte, o diagnóstico da doença de Lyme depende tanto dos resultados dos testes como da existência de achados típicos. Um clássico exantema de eritema migratório sugere fortemente doença de Lyme, em particular quando reforçado por outros elementos (p. ex., picada recente de carrapato, exposição à área endêmica, sintomas sistêmicos típicos).
Em áreas onde a doença de Lyme é endêmica, muitos pacientes relatam artralgias, fadiga, dificuldade de concentração ou outras alterações com sintomas inespecíficos. Alguns pacientes têm esses sintomas, mas não tiveram história eritema migratório ou outros sintomas de início localizado ou disseminado de doença de Lyme na verdade têm a doença de Lyme. Nesses pacientes, títulos de IgG elevados (com títulos de IgM normais) indicando exposição passada, infecção não atual nem persistente e pode, se interpretada erroneamente, levar a cursos longos e desnecessários de terapia antibiótica. Não há evidências vinculando a infecção por B. burgdorferi a essa síndrome semelhante à fibromialgia ou à fadiga crônica.
Diagnóstico diferencial
Na ausência de exantema, o diagnóstico é mais difícil.
A doença inicial disseminada pode mimetizar artrite idiopática juvenil em crianças, artrite reativa e artrite reumatoide atípica em adultos. Achados que geralmente estão presentes na artrite reumatoide, mas não na doença de Lyme, são rigidez matinal, nódulos subcutâneos, iridociclite, lesões de mucosa, fator reumatoide e anticorpos antinucleares. A doença de Lyme tardia não apresenta envolvimento axial, o que a diferencia da espondiloartropatia com envolvimento articular periférico.
Nos Estados Unidos, a anaplasmose granulocítica humana (uma infecção por riquétsias) e a babesiose, bem como febre recorrente por Borrelia miyamotoi e encefalite pelo vírus Powassan também são transmitidas por I. scapularis e têm uma distribuição geográfica comum no nordeste e região do Centro-Oeste. Pacientes com qualquer uma das doenças transmitidas por I. scapularis podem ser simultaneamente infectados por outras doenças que ele transmite. O médico deve suspeitar que pacientes com doença de Lyme também têm
Babesiose (se eles tiverem anemia hemolítica e trombocitopenia)
Anaplasmose granulocítica humana (se apresentam níveis elevados de aminotransferases, leucopenia, corpos de inclusão em neutrófilos e/ou trombocitopenia)
Febre reumática aguda é considerada em um paciente ocasional com poliartralgia migratória e aumento do intervalo PR ou coreia (como uma manifestação de meningoencefalite). Porém, pacientes com doença de Lyme raramente apresentam sopro cardíaco ou evidência de uma infecção prévia por estreptococos.
A erliquiose monocitrópica humana, causada por Ehrlichia chaffeensis e transmitida pelo Amblyomma americanum (carrapato Lone Star), ocorre principalmente no sudeste e no centro-sul dos Estados Unidos, sendo pouco provável sua confusão com a doença de Lyme.
Nos estados norte-americanos do sul e do Atlântico central, picadas do carrapato A. americanum podem resultar em um exantema semelhante ao eritema migratório acompanhado de sinais e sintomas sistêmicos inespecíficos e autolimitados. Nenhum agente infeccioso específico foi ainda identificado como a causa dessa doença (chamada doença exantemática do sul associada a carrapato [southern tick-associated rash illness STARI).
A doença de Lyme pode causar paralisia de Bell e, no verão, pode se manisfestar como síndrome de meningite asséptica musculoesquelética que mimetiza outras causas da meningite linfocítica ou neuropatias periféricas.
Referências sobre diagnóstico
1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review. JAMA 315 (16):1767–1777, 2016. doi: 10:1001/jama.2016.2284
2. Bush LM, Vazquez-Pertejo MT: Tick borne illness—Lyme disease. Dis Mon 64(5):195–212, 2018. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.01.007
3. Branda JA, Steere AC: Laboratory diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev 34(2):34:e00018-19. doi: 101128/CMR.00018-19
Tratamento da doença de Lyme
Diversas alternativas que variam segundo o estágio da doença, mas normalmente incluem amoxicilina, doxiciclina e ceftriaxona
A maioria das características da doença de Lyme responde a antibióticos, mas o tratamento da doença precoce é mais bem-sucedido. Na fase tardia da doença, antibióticos erradicam as bactérias, aliviando a artrite na maioria das pessoas. Porém, algumas pessoas apresentam artrite persistente, mesmo após a eliminação de todas as bactérias, por causa da inflamação contínua. A tabela see table Diretrizes para o tratamento com antibióticos da doença de Lyme em adultos* mostra regimes de tratamento de adultos para as várias manifestações da doença de Lyme. O tratamento em crianças é semelhante, exceto que a doxiciclina é evitada em crianças < 8 anos de idade e as doses são ajustadas com base no peso.
Para alívio sintomático, pode-se utilizar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
O bloqueio cardíaco completo pode requerer um marca-passo temporário.
Articulações tensas do joelho em decorrência de derrames requerem aspiração. Alguns pacientes com predisposição genética e artrite do joelho que persiste apesar de terapia antibiótica podem responder à sinovectomia artroscópica.
Prevenção da doença de Lyme
Precauções contra picadas de carrapato ( see sidebar Prevenção de picadas de carrapato) devem ser tomadas por pessoas em áreas endêmicas. Ninfas de carrapato de cervo que atacam seres humanos são pequenas e de difícil visualização. Uma vez presas à pele, sugam o sangue durante dias. A transmissão de B. burgdorferi normalmente não ocorre até que o carrapato infectado esteja no local por > 36 horas. Portanto, procurar e remover os carrapatos depois da exposição potencial pode ajudar a prevenir a infecção.
Prevenção de picadas de carrapato
A prevenção do acesso do carrapato à pele é feita por meio de
A DEET deve ser utilizada com cautela em crianças muito jovens porque reações tóxicas têm sido relatadas. Permetrina nas roupas efetivamente mata os carrapatos. Buscas frequentes por carrapatos, em particular em partes com pelos e em crianças, são essenciais em áreas endêmicas. Carrapatos ingurgitados devem ser removidos com cuidado e não esmagados entre os dedos porque isto pode resultar em transmissão da doença. O corpo do carrapato não deve ser segurado ou esmagado. Tração gradual na cabeça com um pequeno fórceps desprende o carrapato. O local do corpo em que o carrapato estava preso deve ser esfregado com álcool. Vaselina, álcool, fósforos acesos e outros irritantes não são maneiras eficazes de remover carrapatos e não devem ser utilizadas. (Ver Como remover um carrapato.) Não há meios práticos disponíveis para livrar áreas inteiras dos carrapatos, mas populações destes podem ser reduzidas em áreas endêmicas por meio do controle de populações de pequenos animais. |
Embora tenha sido demonstrado que uma dose única de 200 mg de doxiciclina oral reduz a probabilidade da doença de Lyme após uma picada de carrapato de cervo, não se recomenda profilaxia antibiótica de rotina para prevenir a doença de Lyme após uma picada de carrapato reconhecida. Pacientes que sabidamente foram picados pelo carrapato devem ser instruídos a monitorar o local da picada e buscar cuidado, se houver exantema ou outros sintomas; o dilema diagnóstico de Lyme é mais proeminente quando não há história de picada de carrapato. De acordo com as diretrizes de 2020 da Infectous Diseases Society of America (IDSA), a profilaxia antibiótica só deve ser oferecida quando todas as circunstâncias a seguir existem (1):
O carrapato fixo pode ser identificado com segurança como um carrapato I. scapularis adulto ou ninfal.
Estima-se que o carrapato manteve-se fixo por ≥ 36 horas (com base no grau de ingurgitamento do carrapato com o sangue e momento da exposição).
Pode-se iniciar a profilaxia 72 horas após a remoção do carrapato. (Ver Como remover um carrapato.)
Pacientes que vivem ou visitaram uma área onde ≥ 20% desses carrapatos estão infectados com B. burgdorferi (geralmente apenas em regiões da Nova Inglaterra, regiões dos estados do Médio Atlântico e regiões de Minnesota e Wisconsin).
Doxiciclina não é contraindicada; é contraindicada apenas em gestantes ou mulheres lactentes, crianças < 8 anos e pessoas que tiveram reação alérgica à tetraciclina.
Referência sobre prevenção
1. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis 72(1):e1–e48, 2021. doi: 10.1093/cid/ciaa1215
Pontos-chave
Nos Estados Unidos, > 90% dos casos da doença de Lyme ocorrem do Maine à Virgínia e em Wisconsin, Minnesota e Michigan; o Ixodes scapularis (o carrapato do cervo) é o principal vetor nessas regiões.
Nos Estados Unidos, o camundongo de patas brancas é o principal reservatório animal da Borrelia burgdorferi e o hospedeiro preferido para ninfas e formas larvais do carrapato de cervo; cervos são hospedeiros para carrapatos adultos, mas não são portadores de Borrelia.
A doença de Lyme tem 3 fases: inicial localizada, inicial disseminada e tardia.
Eritema migratório é o primeiro e o melhor indicador clínico da doença de Lyme; ele ocorre em ≥ 75% dos pacientes.
Em áreas endêmicas, alguns pacientes com artralgia, fadiga, dificuldade de concentração ou outros sintomas inespecíficos, mas que não tenham história de eritema migratório ou outros sintomas da doença de Lyme de início localizado ou disseminado, na verdade têm doença de Lyme.
O diagnóstico é clínico se houver exantema típico; do contrário, fazer sorologia de fase aguda e convalescente (ELISA C6 confirmado por imunoensaio enzimático ou Western blot).
Tratar com antibióticos orais ou parenterais, dependendo das manifestações da doença.
