Salmonella não tifoide são bactérias Gram-negativas que causam principalmente gastroenterite, bacteremia e infecção focal. Os sintomas podem ser diarreia, febre alta com prostração, ou sintomas de infecção focal. O diagnóstico é feito por culturas de sangue, fezes, ou amostras do local. O tratamento, quando indicado, é feito com SMX-TMP, ciprofloxacino, azitromicina ou ceftriaxona com cirurgia nos casos de abscessos, lesões vasculares e infecções ósseas e articulares.
(Ver também Visão geral das infecções por Salmonella.)
Infecções por Salmonella não tifoide são comuns e permanecem um problema de saúde pública significante nos Estados Unidos. Vários sorotipos da Salmonella receberam nomes especiais e foram citados informalmente como se fossem espécies diferentes, embora não sejam. A maioria das infecções por Salmonella não tifoide é causada por S. enterica subespécies enterica sorotipo Enteritidis, S. Typhimurium, S. Newport, S. Heidelberg e S. Javiana.
A doença humana ocorre por contato direto e indireto com numerosas espécies de animais infectados, com alimentos derivados deles e com suas excretas. Carne, aves, leite cru, ovos e produtos derivados de ovos e água contaminados são fontes comuns de Salmonella. Outras fontes notificadas incluem tartarugas e répteis de estimação infectados, corantes vermelho-carmim e maconha contaminada.
Fatores de risco
Gastrectomia subtotal, acloridria (ou ingestão de antiácidos), doenças hemolíticas (p. ex., anemia falciforme, febre de Oroya, malária), bartonelose, esplenectomia, febre recorrente transmitida por carrapato, cirrose, leucemia, linfoma e infecção pelo HIV são todos fatores de risco de infecção por Salmonella.
Doenças causadas por Salmonella spp
Cada sorotipo de Salmonella pode produzir qualquer ou todas as síndromes clínicas descritas a seguir, embora determinados sorotipos tenham tendência a produzir síndromes específicas. Por exemplo, a febre entérica é provocada por S. Paratyphi tipos A, B e C.
Um estado de portador assintomático também pode ocorrer. Contudo, portadores são raros e não parecem ter um papel principal em grandes epidemias de gastroenterite não tifoide. Abrigo persistente de microrganismos nas fezes por ≥ 1 ano ocorre em somente 0,2 a 0,6% dos pacientes com infecções por Salmonella não tifoide.
Sinais e sintomas
A infecção por Salmonella pode se apresentar como
Febre entérica
Doença focal
Gastroenterite geralmente se inicia 12 a 48 horas após a ingestão de microrganismos, com náuseas e cólica abdominal seguidas por diarreia, febre e às vezes vômitos. Em geral, as fezes são aquosas, mas podem ser pastosas semissólidas. Raramente, muco ou sangue está presente. A doença é frequentemente discreta, durando 1 a 4 dias. Ocasionalmente, uma doença mais grave e prolongada ocorre. Cerca de 10 a 30% dos adultos desenvolvem artrite reativa semanas ou meses após o término da diarreia. Essa doença provoca dor e edema, geralmente coxofemoral, nos joelhos e no tendão de Aquiles.
Febre entérica é um termo frequentemente utilizado de maneira intercambiável com febre tifoide. Em geral, febre entérica se refere a uma forma de febre tifoide causada por infecções por Salmonella não tifoide provocadas por subespécies S. enterica; é caracterizada por febre, prostração e sepse.
Bacteremia é relativamente incomum em pacientes com gastroenterite, exceto em recém-nascidos e idosos. Entretanto, S. Choleraesuis, S. Typhimurium e S. Heidelberg, entre outros, podem causar uma síndrome bacterêmica contínua e frequentemente letal, com duração ≥ 1 semana, com febre prolongada, cefaleia, mal-estar e calafrios, mas raramente diarreia. Bacteremia prolongada sugere infecção endovascular, como endocardite ou infecção de aneurisma da aorta abdominal, que pode ocorrer como uma complicação da bacteremia por Salmonella. Os pacientes podem ter episódios recorrentes de bacteremia ou outras infecções invasivas (p. ex., artrite infecciosa) decorrentes de Salmonella. É mais provável que a bacteremia ocorra em pacientes imunologicamente comprometidos (p. ex., aqueles com HIV/aids) e em pacientes com doença hemolítica (p. ex., anemia falciforme, malária, febre de Oroya), que também têm maior probabilidade de desenvolver infecção focal, como artrite infecciosa, osteomielite, pneumonia, endarterite (p. ex., aneurisma aórtico infectado), endocardite, infecção do trato urinário, colangite e meningite. Episódios recorrentes ou múltiplos de Salmonella em um paciente sem outros fatores de risco devem sugerir sorologia para o HIV.
Imagem cedida por cortesia do Dr. Thomas F. Sellers, Emory University, via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
A infecção por focal pode ocorrer com ou sem bacteremia contínua, apresentando dor em, ou proveniente de, órgãos envolvidos — trato gastrointestinal (fígado, vesícula biliar e apêndice), superfícies endoteliais (placas ateroscleróticas, aneurisma ileofemoral ou aórtico, valvas cardíacas), pericárdio, meninge, pulmões, articulações, ossos, trato geniturinário, ou tecidos moles. Tumores sólidos preexistentes ocasionalmente podem ser desencadeados e desenvolverem abscessos que, em contrapartida, podem se tornar fontes de bacteremia de Salmonella. S. Choleraesuis e S. Typhimurium são as causas mais comuns de infecção focal.
Diagnóstico
Culturas
O diagnóstico das infecções por Salmonella não tifoide é feito por meio de isolamento do microrganismo das fezes ou de outro local infectado. Nas formas bacterêmicas e focais, as hemoculturas são positivas, mas as culturas fecais podem ser negativas.
A resistência a antibióticos tornou-se um problema tanto com S. Typhi como com Salmonella não tifoide, assim testes de sensibilidade antimicrobiana são importantes.
Em pacientes com gastroenterite, as amostras de fezes coradas com azul de metileno frequentemente mostram leucócitos, indicando colite inflamatória.
Tratamento
Cuidados de suporte
Antibióticos para pacientes de alto risco e pacientes com infecções sistêmicas ou focais
Algumas vezes, cirurgia
Trata-se gastroenterite não complicada causada por infecções por Salmonella não tifoide de forma sintomática com líquidos por via oral ou intravenosa (ver tratamento da gastroenterite).
Antibióticos não aceleram a resolução da gastroenterite, podem prolongar a excreção do microrganismo e não são justificados nos casos não complicados. Mas idosos em casas de repouso, recém-nascidos e pacientes com hemoglobinopatias, infecção pelo HIV ou outras doenças imunocomprometedoras, taxas mais altas de mortalidade ditam o tratamento com antibióticos. Esquemas aceitáveis de antibióticos incluem:
Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 5 mg/kg (do componente TMP) por via oral a cada 12 horas, para crianças
Ciprofloxacino 500 mg por via oral a cada 12 horas para adultos
Azitromicina, 500 mg no dia 1, seguido de 250 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias para adultos
Ceftriaxona, 2 g, uma vez ao dia por 7 a 10 dias para adultos
Dicas e conselhos
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Pacientes não imunocomprometidos devem ser tratados durante 3 a 5 dias; pacientes com aids podem necessitar de supressão prolongada para prevenir recaídas.
Doença sistêmica ou focal deve ser tratada com doses de antibióticos como para a febre tifoide. Bacteremia contínua geralmente é tratada por 4 a 6 semanas.
Os abscessos devem ser drenados cirurgicamente. Pelo menos 4 semanas de terapia antibiótica devem se seguir à cirurgia.
Aneurismas e valvas cardíacas infectados e infecções ósseas ou de articulações geralmente requerem intervenção cirúrgica e esquemas prolongados de antibióticos.
O prognóstico é geralmente bom, a menos que uma doença subjacente grave esteja presente. As taxas de casos fatais resultantes de endocardite e endarterite são altas.
Portadores
O portador assintomático é geralmente autolimitado e o tratamento com antibiótico é raramente necessário. Em casos incomuns (p. ex., em manipuladores de alimentos ou em trabalhadores da área da saúde), a erradicação pode ser tentada com ciprofloxacino, 500 mg por via oral a cada 12 horas, durante 1 mês. Devem ser obtidas culturas de fezes nas semanas seguintes à administração de fármacos, a fim de documentar a eliminação de Salmonella.
Prevenção
É imprescindível prevenir a contaminação de gêneros alimentícios por animais infectados e seres humanos. Medidas preventivas para viajantes, discutidas anteriormente em Febre tifoide, também se aplicam à maioria das outras infecções entéricas.
Notificação do caso é essencial.
Pontos-chave
Infecções por Salmonella não tifoide são comuns e resultam de contato direto e indireto com numerosas espécies de animais infectados, os alimentos derivados deles e suas excretas.
As síndromes clínicas incluem gastroenterite, febre entérica e infecções focais; bacteremia ocorre ocasionalmente.
Diagnosticar por meio de culturas.
Para gastroenterite não complicada, antibióticos são desnecessários; eles não aceleram o desaparecimento da infecção e podem prolongar a excreção do organismo.
Tratar pacientes de alto risco (p. ex., idosos em casas de repouso, recém-nascidos, pacientes com hemoglobinopatias, infecção por HIV ou doenças imunocomprometedoras) com antibióticos como ciprofloxacino, azitromicina, ceftriaxona ou sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP).
Pode ocorrer estado de portador assintomático, mas os portadores não desempenham um papel importante nos surtos e o tratamento com antibióticos é raramente indicado.
