A família Spirochaetales distingue-se pela forma helicoidal das bactérias. Estas são muito finas para serem visualizadas à microscopia comum, mas podem ser vistas usando-se microscopia de campo escuro. Há 3 gêneros: Treponema, Leptospira e Borrelia.
Epidemiologia
A doença de Lyme foi reconhecida em 1976 por causa do agrupamento de casos em Lyme, Connecticut, e atualmente é a doença transmitida por carrapato notificada com mais frequência nos EUA. Foi notificada em 49 estados, porém, > 90% dos casos ocorrem do Maine à Virgínia e em Wisconsin, Minnesota e Michigan. Na Costa Oeste, a maioria dos casos ocorre no norte da Califórnia e Oregon. A doença de Lyme também ocorre na Europa, na antiga União Soviética, na China e no Japão. O princípio é geralmente no verão e no início do outono. A maioria dos pacientes é de crianças e adultos jovens, que vivem em áreas fortemente arborizadas.
A doença de Lyme é transmitida principalmente por 4 Ixodes sp em todo o mundo:
Nos EUA, o camundongo de patas brancas é o principal reservatório animal para Borrelia burgdorferi e o hospedeiro preferido para ninfas e formas larvais do carrapato do cervo. Cervos são os hospedeiros para carrapatos adultos, mas não são hospedeiros de Borrelia. Outros mamíferos (p. ex., cães) podem ser os hospedeiros acidentais e desenvolver doença de Lyme. Na Europa, ovelhas são os hospedeiros do carrapato adulto.
Fisiopatologia
B. burgdorferi entra na pele no local da picada de carrapato. Depois de 3 a 32 dias, os microrganismos migram localmente na pele ao redor da mordida, disseminam-se pela linfa e produzem adenopatia regional, ou disseminam-se pelo sangue para órgãos ou outros locais de pele. Inicialmente, ocorre uma reação inflamatória (eritema migratório) antes de uma resposta de anticorpos significativa à infecção (conversão sorológica).
Sinais e sintomas
A doença de Lyme tem 3 fases:
As fases iniciais e a tardia estão normalmente separadas por um intervalo assintomático.
Localizada precoce
Eritema polimorfo ou multiforme, o sinal característico e melhor indicador clínico da doença de Lyme, é o primeiro sinal da doença. Ocorre em pelo menos 75% dos pacientes, iniciando-se como uma mancha vermelha ou pápula, em geral na porção proximal de uma extremidade ou no tronco (em especial coxas, região glútea, ou axilas), entre 3 e 32 dias depois de uma picada de carrapato (ver Prancha 60). Como as ninfas dos carrapatos são muito pequenas, a maioria dos pacientes não percebe ter sido picada.
A área expande-se, frequentemente com clareamento entre o centro e a periferia assemelhando-se a um alvo, para um diâmetro ≤ 50 cm. Um escurecimento do eritema pode se desenvolver no centro, podendo ser quente ao toque e endurecido. Sem tratamento, eritema multiforme normalmente desaparece em 3 a 4 semanas.
Podem ocorrer lesões evanescentes à medida que EP desaparece. Lesões de mucosa não ocorrem. Recorrências aparentes das lesões de eritema polimorfo após o tratamento são causadas por reinfecção, em vez de recidiva, porque o genótipo identificado na nova lesão difere daquele do organismo infectante original.
Inicial disseminada
Sintomas de doença disseminada inicial ocorrem dias ou semanas depois do aparecimento da lesão primária, quando as bactérias se espalham pelo corpo. s Logo após o início, quase metade dos pacientes sem tratamento desenvolve múltiplas lesões, normalmente lesões cutâneas pequenas anulares secundárias sem centros de enduração. Culturas de amostras de biópsia dessas lesões secundárias são positivas, indicando disseminação da infecção.
Pacientes também desenvolvem uma síndrome musculoesquelética semelhante à gripe, que consiste em mal-estar, fadiga, calafrios, febre, cefaleia, rigidez de nuca, mialgias e artralgias que pode durar semanas. Como os sintomas são frequentemente inespecíficos, o diagnóstico com frequência se perde caso eritema multiforme esteja ausente; é necessário um índice alto de suspeita. Artrite franca é rara nessa fase. Menos comuns são dor nas costas, náuseas e vômitos, dor de garganta, linfadenopatia e esplenomegalia.
Os sintomas são caracteristicamente intermitentes e variáveis, mas o mal-estar e a fadiga podem durar semanas. Alguns pacientes desenvolvem sintomas de fibromialgia. Lesões de pele recuperadas podem reaparecer com leve intensidade, algumas vezes precedendo crises recorrentes de artrite, em fase tardia da doença.
Anormalidades neurológicas desenvolvem-se em aproximadamente 15% dos pacientes dentro de semanas a meses de eritema polimorfo (normalmente, antes da artrite), em geral duram meses e recuperam-se completamente. Meningite linfocítica (pleocitose no LCR de cerca de 100 células/μl) ou meningoencefalites, neurite craniana (especialmente a paralisia de Bell, que pode ser bilateral) e radiculoneuropatia sensorial e/ou motora são muito comuns.
Anormalidades miocárdicas ocorrem em aproximadamente 8% dos pacientes dentro de semanas do eritema polimorfo. Essas incluem graus variados de bloqueios atrioventriculares (1º grau, Wenckebach, ou 3º grau) e, raramente, miopericardites com dor no peito, fração de ejeção reduzida e cardiomegalia.
Tardio
Em doença de Lyme não tratada, a fase tardia inicia-se meses a anos depois da infecção inicial. A artrite desenvolve-se em aproximadamente 60% dos pacientes dentro de vários meses (ocasionalmente até 2 anos) do início da doença (definido como eritema polimorfo). Edema intermitente e dor em grandes articulações, em especial nos joelhos, ocorrem por vários anos. Joelhos afetados em geral ficam muito mais edemaciados do que dolorosos; frequentemente, ficam quentes, mas raras vezes apresentam hiperemia. Cistos de Baker podem se formar e se romper. Mal-estar, fadiga e febre baixa podem preceder ou acompanhar crises de artrite. Aproximadamente 10% dos pacientes desenvolvem envolvimento crônico do joelho (não remitente por ≥ 6 meses).
Outros achados posteriores (ocorrendo anos após o início) incluem lesões de pele por sensibilidade a antibióticos (acrodermatite crônica atrófica) e anormalidades crônicas do sistema nervoso central (SNC), como polineuropatia ou encefalopatia discreta, com alterações de humor e da memória e distúrbios do sono.
Diagnóstico
Eritema polimorfo costuma ter diagnóstico clínico porque aparece antes dos testes sorológicos tornarem-se positivos (1).
Culturas de sangue e de líquidos corporais apropriados (p. ex., LCR, líquidos sinoviais) podem ser obtidas principalmente para diagnosticar outros patógenos.
Títulos de anticorpos na fase aguda (IgM) e na convalescença (IgG) com um intervalo de 2 semanas podem ser úteis; ensaio imunoenzimático ligado à enzima (C6 ELISA) positivo deve ser confirmado por Western blot. Porém, a soroconversão pode ser tardia (p. ex., > 4 semanas) ou ocasionalmente ausente (p. ex., caso os pacientes recebam terapia prévia com antibióticos) e títulos positivos de imunoglobulina (Ig) G podem representar infecção prévia. Se apenas bandas de IgM são detectadas no Western blot, especialmente muito tempo após a exposição, os resultados costumam ser falso-positivos. Reação de polimerase em cadeia (PCR, polymerase chain reaction) no LCR e no líquido sinovial é frequentemente positiva quando estes locais estão envolvidos.
Por conseguinte, o diagnóstico da doença de Lyme depende tanto dos resultados dos testes como da existência de achados típicos. Um clássico rash cutâneo de eritema polimorfo sugere fortemente doença de Lyme, em particular quando reforçado por outros elementos (p. ex., picada recente de carrapato, exposição à área endêmica, sintomas sistêmicos típicos).
Em áreas onde a doença de Lyme é endêmica, muitos pacientes relatam artralgias, fadiga, dificuldade de concentração ou outras alterações com sintomas inespecíficos. Alguns pacientes têm esses sintomas, mas não tiveram história eritema polimorfo (EP) ou outros sintomas de início localizado ou disseminado de doença de Lyme na verdade têm a doença de Lyme. Nesses pacientes, títulos de IgG elevados (com títulos de IgM normais) indicando exposição passada, infecção não atual nem persistente e pode, se interpretada erroneamente, levar a cursos longos e desnecessários de terapia antibiótica. Não há evidências vinculando a infecção por B. burgdorferi a essa síndrome semelhante à fibromialgia ou à fadiga crônica, frequentemente denominada doença de Lyme crônica.
Diagnóstico diferencial
Na ausência de rash cutâneo, o diagnóstico é mais difícil.
A doença inicial disseminada pode mimetizar artrite idiopática juvenil em crianças, artrite reativa e artrite reumatoide atípica em adultos. Achados que geralmente estão presentes na artrite reumatoide, mas não na doença de Lyme, são rigidez matinal, nódulos subcutâneos, iridociclite, lesões de mucosa, fator reumatoide e anticorpos antinucleares. A doença de Lyme tardia não apresenta envolvimento axial, o que a diferencia da espondiloartropatia com envolvimento articular periférico.
Nos EUA, a anaplasmose granulocítica humana (uma doença por riquétsias) e a babesiose também são transmitidas por I. scapularis e têm uma distribuição geográfica comum no nordeste e região do Centro-Oeste. Pacientes com qualquer uma das doenças transmitidas por I. scapularis podem ser simultaneamente infectados por outras doenças que ele transmite; mas coinfecção clínica com anaplasmose é rara. O médico deve suspeitar que pacientes com doença de Lyme também têm
Febre reumática aguda é considerada em um paciente ocasional com poliartralgia migratória e aumento do intervalo PR ou coreia (como uma manifestação de meningoencefalite). Porém, pacientes com doença de Lyme raramente apresentam sopro cardíaco ou evidência de uma infecção prévia por estreptococos.
A erliquiose monocitrópica humana, causada por Ehrlichia chaffeensis e transmitida pelo carrapato Lone Star (estrela solitária), Amblyomma americanum, ocorre principalmente no sudeste e no centro-sul dos EUA, sendo pouco provável sua confusão com doença de Lyme.
Nos estados norte-americanos do sul e do Atlântico central, picadas do carrapato A. americanum podem resultar em um exantema semelhante ao eritema polimorfo acompanhado de sinais e sintomas sistêmicos inespecíficos e autolimitados. Nenhum agente infeccioso específico foi ainda identificado como a causa dessa doença (chamada doença exantemática do sul associada a carrapato).
A doença de Lyme pode causar paralisia de Bell e, no verão, pode se manisfestar como síndrome de meningite asséptica musculoesquelética que mimetiza outras causas da meningite linfocítica ou neuropatias periféricas.
Referência sobre diagnóstico
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1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review. JAMA 315 (16):1767–1777, 2016. doi:10:1001/jama.2016.2284.
Tratamento
A maioria das características da doença de Lyme responde a antibióticos, mas o tratamento da doença precoce é mais bem-sucedido. Na fase tardia da doença, antibióticos erradicam as bactérias, aliviando a artrite na maioria das pessoas. Porém, algumas pessoas apresentam artrite persistente, mesmo após a eliminação de todas as bactérias, por causa da inflamação contínua. Diretrizes para o tratamento com antibióticos da doença de Lyme em adultos* mostra esquemas de tratamento de adultos para as várias apresentações da doença de Lyme. O tratamento em crianças é semelhante, exceto que a doxiciclina é evitada em crianças < 8 anos de idade e as doses são ajustadas com base no peso ( Doses habituais dos antibióticos comumente prescritos a).
Para alívio sintomático, anti-inflamatórios não esteroides (AINE) podem ser usados. O bloqueio cardíaco completo pode requerer um marca-passo temporário. Articulações tensas do joelho em decorrência de derrames requerem aspiração. Alguns pacientes com predisposição genética e artrite do joelho que persiste apesar de terapia antibiótica podem responder à sinovectomia artroscópica.
Diretrizes para o tratamento com antibióticos da doença de Lyme em adultos*
Prevenção
Precauções contra picadas de carrapato ( Prevenção de picadas de carrapato) devem ser tomadas por pessoas em áreas endêmicas. Ninfas de carrapato de cervo que atacam seres humanos são pequenas e de difícil visualização. Uma vez presas à pele, sugam o sangue durante dias. A transmissão de B. burgdorferi normalmente não ocorre até que o carrapato infectado esteja no local por > 36 h. Portanto, procurar e remover os carrapatos depois da exposição potencial pode ajudar a prevenir a infecção.
Não se recomenta o uso de rotina da profilaxia antibiótica para prevenir doença de Lyme após uma picada de carrapato reconhecida. Pacientes que sabidamente foram picados pelo carrapato devem ser instruídos a monitorar o local da picada e buscar cuidado, se houver rash cutâneo ou outros sintomas; o dilema diagnóstico de Lyme é mais proeminente quando não há história de picada de carrapato. Uma dose única de 200 mg de doxiciclina VO mostrou reduzir a probabilidade da doença de Lyme após uma picada de carrapato. De acordo com as diretrizes de 2006 da Infectous Diseases Society of America (IDSA), a profilaxia antibiótica só deve ser oferecida quando todas as circunstâncias a seguir existem (1):
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O carrapato fixo pode ser identificado com segurança como um carrapato I. scapularis adulto ou ninfal.
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Estima-se que o carrapato manteve-se fixo por ≥ 36 h (com base no grau de ingurgitamento do carrapato com o sangue e momento da exposição.
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Pode-se iniciar a profilaxia 72 h após a remoção do carrapato.
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Pacientes que vivem ou visitaram uma área onde ≥ 20% desses carrapatos estão infectados com B. burgdorferi (geralmente apenas em regiões da Nova Inglaterra, regiões dos estados do Médio Atlântico e regiões de Minnesota e Wisconsin).
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Doxiciclina não é contraindicada; é contraindicada em gestantes ou nutrizes, crianças < 8 anos e pessoas que tiveram reação alérgica à tetraciclina.
Referência sobre prevenção
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1. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al.: The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 43 (9):1089–1134, 2006.
Pontos-chave
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Nos EUA, > 90% dos casos da doença de Lyme ocorrem do Maine à Virgínia e em Wisconsin, Minnesota e Michigan; o Ixodes scapularis (o carrapato do cervo) é o principal vetor nessas regiões.
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Nos EUA, o camundongo de patas brancas é o principal reservatório animal da Borrelia burgdorferi e o hospedeiro preferido para ninfas e formas larvais do carrapato de cervo; cervos são hospedeiros para carrapatos adultos, mas não são portadores de Borrelia.
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A doença de Lyme tem 3 fases: inicial localizada, inicial disseminada e tardia.
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Eritema migrante é o primeiro e o melhor indicador clínico da doença de Lyme; ele ocorre em ≥ 75% dos pacientes.
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Em áreas endêmicas, alguns pacientes com artralgia, fadiga, dificuldade de concentração ou outros sintomas inespecíficos, mas que não tenham história de eritema polimorfo ou outros sintomas da doença de Lyme de início localizado ou disseminado, na verdade têm doença de Lyme.
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O diagnóstico é clínico se houver exantema típico; do contrário, fazer sorologia de fase aguda e convalescente (ELISA confirmado por Western blot).
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Tratar com antibióticos orais ou parenterais, dependendo das manifestações da doença.
