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Dengue

(Febre quebra-osso, Dandy Fever)

Por

Thomas M. Yuill

, PhD, University of Wisconsin-Madison

Última modificação do conteúdo ago 2021
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A dengue é uma doença transmitida por mosquito Visão geral de infecções por arbovírus, arenavírus e filovírus Arbovírus (vírus transmitidos por artrópodes) aplica-se ao vírus que é transmitido para seres humanos e/ou outros vertebrados por certas espécies de artrópodes que se alimentam de sangue, principalmente... leia mais , causada por um flavivírus. Normalmente, tem início abrupto, com febre alta, cefaleia, mialgias, artralgias, linfadenopatia generalizada e um exantema que aparece com uma 2ª elevação de temperatura após um período afebril. Sintomas respiratórios, como tosse, faringite e rinorreia, podem ocorrer. A dengue também pode provocar febre hemorrágica fatal, com uma tendência a sangramento e choque. O diagnóstico envolve PCR (polymerase chain reaction) e testes sorológicos. O tratamento é sintomático e, na dengue hemorrágica, exige a reposição de volume intravascular com ajuste rigoroso.

A dengue é endêmica nas regiões tropicais do mundo, em latitudes de aproximadamente 35° norte a 35° sul. Epidemias são muito prevalentes no Sudeste Asiático, mas também ocorrem no Caribe, incluindo Porto Rico e Ilhas Virgens Americanas, na Oceania e no subcontinente indiano; mais recentemente, a incidência de dengue aumentou nas Américas Central e do Sul. A cada ano são importados aproximadamente 100 a 200 casos para os EUA por turistas, mas uma estimativa de 50 a 100 milhões de casos ocorre no mundo todo, com cerca de 20.000 mortes. Mais recentemente, houve transmissão local limitada no Havaí (2015), na Flórida (2013, 2020) e no Texas (2013).

O agente causal, um flavivírus com 4 sorotipos, é transmitido pela picada de mosquitos Aedes. Um só mosquito pode picar repetidamente, colocando várias pessoas em risco de infecção. O vírus circula no sangue de seres humanos infectados por 2 a 7 dias; mosquitos Aedes podem adquirir o vírus quando picam seres humanos durante esse período.

Sinais e sintomas da dengue

Após um período de incubação de 3 a 15 dias, o início é abrupto e acompanhado por febre, calafrios, cefaleia, dor retro-orbitária ao movimento dos olhos, dor dorsal, dor lombar e prostração acentuada. Dor extrema nas pernas e nas articulações ocorre durante as primeiras horas, daí seu nome tradicional, febre quebra-osso. A temperatura ascende rapidamente para 40° C, com hipotensão e relativa bradicardia. Pode haver injeção bulbar e palpebral de conjuntiva, rubor passageiro, ou exantema macular rosa-pálido (em particular na face). Os gânglios cervical, epitroclear e inguinal apresentam-se normalmente aumentados.

Febre e outros sintomas persistem por 48 a 96 h, seguidos por defervescência rápida com sudorese profusa. Os pacientes, então, sentem-se bem por cerca de 24 h, após as quais normalmente a febre ressurge (padrão bifásico), geralmente com uma temperatura mais baixa que a da primeira vez. Ao mesmo tempo, um exantema maculopapular esbranquiçado se dissemina a partir do tronco para os membros e a face.

Os casos leves de dengue que, geralmente, não apresentam linfadenopatia regridem em < 72 h. Em doença mais grave, a astenia pode durar várias semanas. A morte é rara. A imunidade para a cepa infectante é duradoura, ao passo que a imunidade cruzada para outras cepas dura somente de 2 a 12 meses.

Doença mais grave pode resultar do aumento da infecção pelos anticorpos, na qual os pacientes têm um anticorpo não neutralizante de uma infecção anterior com um sorotipo da dengue e então têm outra infecção com um diferente sorotipo da dengue.

Diagnóstico da dengue

  • Sorologia de fase aguda e convalescença

Os exames diagnósticos incluem teste sorológico nas fases aguda e convalescente, detecção de antígenos e detecção do genoma do vírus por reação em cadeia da polimerase (PCR) no sangue. A sorologia envolve testes de inibição de hemaglutinação ou fixação de complemento utilizando soros pareados, mas reações cruzadas com outros anticorpos contra flavivírus, especialmente o zica vírus, são possíveis. Os testes de neutralização por redução de placas são mais específicos e são considerados o padrão ouro do diagnóstico sorológico. A detecção de antígeno está disponível em algumas partes do mundo (não nos EUA) e a PCR normalmente é feita somente nos laboratórios especializados.

Embora raramente realizadas e difíceis, podem ser feitas culturas utilizando mosquitos Toxorhynchites inoculados ou linhagens de células específicas em laboratórios especializados.

O hemograma completo pode mostrar leucopenia no 2º dia de febre; no 4º ou 5º dia, a contagem de leucócitos pode ser de 2.000 a 4.000/mcLcom somente 20 a 40% de granulócitos. A análise da urina pode mostrar albuminúria moderada e poucos cilindros. Trombocitopenia pode estar presente.

Tratamento da dengue

  • Cuidados de suporte

O tratamento da dengue é sintomático. Pode ser usado paracetamol, mas os AINEs, inclusive o ácido acetilsalicílico, devem ser evitados em razão do risco de sangramento. O ácido acetilsalicílico aumenta o risco da síndrome de Reye Síndrome de Reye Síndrome de Reye é uma forma rara de encefalopatia aguda e infiltração gordurosa no fígado que tende a ocorrer após algumas infecções virais agudas, particularmente quando são usados os salicilatos... leia mais nas crianças e por isto deve ser evitado.

Prevenção da dengue

Pessoas em áreas endêmicas devem tentar se proteger contra picadas de mosquito. Para prevenir transmissão posterior por meio de mosquitos, o paciente com dengue deve ser mantido sob um mosquiteiro até o desaparecimento do 2º período de febre.

Estão sendo avaliadas várias candidatas a vacinas tetravalentes. Uma vacina tetravalente, Dengvaxia®, foi licenciada no México em dezembro de 2015 e subsequentemente nas Filipinas e em alguns outros países para uso em pessoas com 9 a 45 anos de idade que vivem em áreas endêmicas (que nos EUA incluem os territórios da Samoa Americana, Guam, Porto Rico e Ilhas Virgens Americanas). A vacina diminui o risco de hospitalização e doença grave nos receptores soropositivos. Entretanto, vacinar crianças que nunca tiveram dengue parece resultar em risco de doença mais grave se elas forem infectadas pela dengue mais tarde; esse efeito levou as autoridades sanitárias filipinas a suspender a vacinação contra a dengue nesse país. A Organização Mundial da Saúde (1 Referência sobre prevenção A dengue é uma doença transmitida por mosquito, causada por um flavivírus. Normalmente, tem início abrupto, com febre alta, cefaleia, mialgias, artralgias, linfadenopatia generalizada e um exantema... leia mais ) e a US Food and Drug Administration recomendam fazer rastreamento pré-vacinação à procura de evidências sorológicas de infecção prévia por dengue e vacinar apenas os pacientes soropositivos. Administram-se três doses em intervalos de 6 meses.

Referência sobre prevenção

Pontos-chave

  • O vírus da dengue é transmitido pela picada de mosquitos Aedes.

  • A dengue geralmente provoca febre repentina, cefaleia retro-orbital grave, mialgia, adenopatia, exantema característico e dor extrema nas pernas e articulações durante as primeiras horas.

  • A dengue pode provocar febre hemorrágica potencialmente fatal, com tendência a um sangramento e choque (febre hemorrágica por dengue e síndrome do choque da dengue).

  • Suspeitar de dengue se os pacientes vivem ou viajaram para áreas endêmicas se têm sintomas típicos; diagnosticar utilizando sorologia, testes antigênicos ou PCR no sangue.

Febre hemorrágica da dengue/síndrome do choque da dengue

A febre hemorrágica da dengue é uma variante da apresentação que ocorre principalmente nas crianças com < 10 anos de idade que vivem onde a doença é endêmica. A febre hemorrágica da dengue frequentemente requer exposição prévia ao vírus da dengue.

A febre hemorrágica da dengue é uma doença imunopatológica; complexos imunes dos anticorpos do vírus da dengue desencadeiam a liberação dos mediadores vasoativos pelos macrófagos. Os mediadores aumentam a permeabilidade vascular, provocando extravasamento vascular, manifestações hemorrágicas, hemoconcentração e derrames serosos, que podem levar ao colapso circulatório (síndrome de choque da dengue).

Sinais e sintomas da febre hemorrágica da dengue

A febre hemorrágica da dengue frequentemente começa com febre e cefaleia de início abrupto, sendo inicialmente indiferenciável da dengue clássica. Os sinais de alerta que preveem possível progressão para dengue grave são

  • Sensibilidade e dor abdominal intensa

  • Vômitos persistentes

  • Hematêmese

  • Epistaxe ou sangramento das gengivas

  • Fezes enegrecidas (melena)

  • Edema

  • Letargia, confusão ou agitação

  • Hepatomegalia, derrame pleural ou ascite

  • Alteração acentuada na temperatura (de febre à hipotermia)

O colapso circulatório e a falência de múltiplos órgãos, chamada síndrome de choque da dengue, pode se desenvolver rapidamente em 2 a 6 dias após o início.

As tendências hemorrágicas se manifestam da seguinte forma:

  • Normalmente, como púrpura, petéquias, equimoses ou em locais de injeção

  • Às vezes, como hematêmese, melena ou epistaxe

  • Ocasionalmente, como hemorragia subaracnoidea

Broncopneumonia com ou sem derrames pleurais bilaterais é comum. Miocardite pode ocorrer.

A taxa de mortalidade normalmente é < 1% nos centros experientes, mas, por outro lado, pode chegar a 30%.

Diagnóstico da febre hemorrágica da dengue

  • Critérios clínicos e laboratoriais

Suspeita-se da febre hemorrágica da dengue em crianças com os critérios clínicos definidos pela OMS para o diagnóstico:

  • Febre repentina que permanece alta por 2 a 7 dias

  • Manifestações hemorrágicas

  • Hepatomegalia

As manifestações hemorrágicas incluem pelo menos uma prova do laço positiva e petéquias, púrpura, equimoses, sangramento gengival, hematêmese, ou melena. A prova do laço é realizada aplicando-se pressão (média entre a pressão sistólica e a diastólica) no membro superior do paciente, por 15 minutos. O número de petéquias que se forma dentro de um círculo de 2,5 cm de diâmetro é contado; o aparecimento de > 20 petéquias sugere fragilidade capilar.

Devem ser obtidos hemograma completo, testes de coagulação, análise de urina, testes hepáticos e testes de sorologia para dengue. Anormalidades de coagulação incluem

  • Trombocitopenia (≤ 100.000 plaquetas/mcL [≤ 100 x 109/L])

  • Tempo de protrombina (TP) prolongado

  • Tempo de tromboplastina parcial (TTP) ativada prolongado

  • Diminuição de fibrinogênio

  • Aumento da quantidade de produtos de degradação da fibrina

Pode haver hipoproteinúria, proteinúria leve e aumentos nos níveis de aspartato aminotransferase (AST).

Pode-se realizar o diagnóstico sorológico usando o ensaio imunoenzimático para captura de IgM (MAC-ELISA) Combinado com o teste de amplificação do RNA do vírus da dengue, pode fornecer um diagnóstico nos primeiros 1 a 7 dias da doença. O teste de neutralização por redução de placas (PRNT) é específico e sensível. Títulos nas amostras de soro das fases aguda e convalescente podem estabelecer de forma confiável a infecção pelo vírus da dengue e podem indicar o tipo de vírus específico envolvido. O PRNT requer vírus vivos da dengue para o teste e é trabalhoso e caro. Muitos laboratórios não conseguem realizar o PRNT.

Presume-se que pacientes apresentando os critérios clínicos definidos pela OMS, mais trombocitopenia ( 100.000/mcL [≤ 100 x 109/L]) ou hemoconcentração (hematócrito Hct] aumentado 20%), tenham a doença (ver Centers for Disease Control and Prevention's Dengue Virus: Clinical Guidance do CDC).

Tratamento da febre hemorrágica da dengue

  • Cuidados de suporte

Pacientes com febre hemorrágica da dengue precisam de tratamento intensivo para manter a euvolemia. Devem ser evitadas hipovolemia (que pode produzir choque) e hiperhidratação (que pode produzir síndrome do desconforto respiratório agudo). Urina e grau de hemoconcentração podem ser usados para monitorar o volume intravascular.

Nenhum antiviral demonstrou melhorar o desfecho.

Pontos-chave

  • A febre hemorrágica da dengue ocorre principalmente em crianças < 10 anos que vivem em áreas onde a dengue é endêmica e exige infecção anterior pelo vírus da dengue.

  • A Febre hemorrágica da dengue pode inicialmente lembrar a dengue, mas alguns resultados (p. ex., sensibilidade e dor intensa abdominais, vômitos persistentes, hematêmese, epistaxe, melena) indicam uma possível progressão para dengue grave.

  • O colapso circulatório e a falência de múltiplos órgãos, chamada síndrome de choque da dengue, pode se desenvolver rapidamente em 2 a 6 dias após o início.

  • O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos e laboratoriais específicos.

  • Manter a euvolemia é crucial.

Informações adicionais

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

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