Febre hemorrágica da dengue/síndrome do choque da dengue

A febre hemorrágica da dengue frequentemente começa com febre e cefaleia de início abrupto, sendo inicialmente indiferenciável da dengue clássica. Os sinais de alerta que preveem possível progressão para dengue grave são:

• Sensibilidade e dor abdominal intensa

• Vômitos persistentes

• Hematêmese

• Epistaxe ou sangramento das gengivas

• Fezes escuras (melena)

• Edema

• Letargia, confusão ou agitação

• Hepatomegalia

• Derrame pleural ou ascite

• Alteração acentuada na temperatura (de febre à hipotermia)

O colapso circulatório e a falência de múltiplos órgãos, chamada síndrome de choque da dengue, pode se desenvolver rapidamente em 2 a 6 dias após o início dos sintomas.

As diáteses hemorrágicas se manifestam da seguinte forma:

• Púrpura, petéquias ou equimoses em locais de injeção (habitual)

• Hematêmese, melena ou epistaxe

• Hemorragia subaracnoide (menos comum)

Broncopneumonia com ou sem derrames pleurais bilaterais é comum. Miocardite pode ocorrer.

A mortalidade é geralmente de < 1% em pacientes tratados em centros com experiência no tratamento da febre hemorrágica da dengue (1), embora seja mais elevada em pacientes não tratados.

• História, exame físico e critérios laboratoriais

Suspeita-se da febre hemorrágica da dengue em crianças com os critérios clínicos definidos pela OMS para o diagnóstico (1):

• Febre repentina que permanece alta por 2 a 7 dias

• Manifestações hemorrágicas

• Hepatomegalia

As manifestações hemorrágicas incluem pelo menos uma prova do laço positiva e petéquias, púrpura, equimoses, sangramento gengival, hematêmese, ou melena. A prova do laço é realizada aplicando-se pressão (média entre a pressão sistólica e a diastólica) no membro superior do paciente, por 15 minutos. O número de petéquias que se forma dentro de um círculo de 2,5 cm de diâmetro é contado; o aparecimento de > 20 petéquias sugere fragilidade capilar.

Devem ser obtidos hemograma completo, testes de coagulação, análise de urina, testes hepáticos e testes de sorologia para dengue. Anormalidades de coagulação incluem:

• Trombocitopenia (≤ 100.000 plaquetas/mcL [≤ 100 x 10⁹/L])

• Tempo de protrombina (TP) prolongado

• Tempo de tromboplastina parcial (TTP) ativada prolongado

• Diminuição de fibrinogênio

• Aumento da quantidade de produtos de degradação da fibrina

Outras anormalidades laboratoriais incluem hipoproteinemia, proteinúria leve, níveis elevados de aspartato aminotransferase (AST) e hemoconcentração (hematócrito aumentado em ≥ 20%).

Pode-se realizar o diagnóstico sorológico utilizando o ensaio imunoenzimático para captura de IgM (MAC-ELISA). A combinação de testes sorológicos e do teste de amplificação do RNA do vírus da dengue é utilizada para estabelecer o diagnóstico entre o 1º e o 7º dia da doença. O teste de neutralização por redução de placas (PRNT) é específico e sensível. Títulos nas amostras de soro das fases aguda e convalescente podem estabelecer de forma confiável a infecção pelo vírus da dengue e podem indicar o tipo de vírus específico envolvido. O PRNT requer vírus vivos da dengue para o teste e é trabalhoso e caro. Muitos laboratórios não conseguem realizar o PRNT.

Presume-se que os pacientes que apresentam critérios clínicos definidos pela Organização Mundial da Saúde mais trombocitopenia ou hemoconcentração sejam portadores da doença (2).

• Cuidados de suporte

Pacientes com febre hemorrágica da dengue precisam de tratamento intensivo para manter a euvolemia. Devem ser evitadas hipovolemia (que pode produzir choque) e hiperhidratação (que pode produzir síndrome do desconforto respiratório agudo). O volume intravascular é monitorado pela diurese e pelo grau de hemoconcentração.

Medicamentos antivirais não demonstraram melhorar o desfecho.