A trombose venosa profunda aguda ocorre mais comumente nos membros inferiores ou pelve (ver figura ). Também pode desenvolver-se nas veias profundas dos membros superiores (4 a 13% dos casos de trombose venosa profunda).
Veias profundas das pernas
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A trombose venosa profunda do membro inferior tem probabilidade muito maior de provocar embolia pulmonar Embolia pulmonar (EP) A embolia pulmonar é a oclusão de artérias pulmonares por trombos que se originam de outro local, classicamente de veias de grosso calibre ou da pelve. Os fatores de risco de embolia pulmonar... leia mais 
, possivelmente em virtude da maior quantidade de coágulo. As veias superficiais femoral e poplítea das coxas e as veias fibulares e tibiais posteriores da panturrilha são as mais frequentemente comprometidas. A trombose venosa profunda das veias da panturrilha tem menor probabilidade de ser uma fonte de êmbolos volumosos, mas pode propagar-se para veias proximais da coxa e a partir daí desencadear embolia pulmonar. Cerca de 50% dos pacientes com trombose venosa profunda têm embolia pulmonar oculta e no mínimo 30% dos pacientes de embolia pulmonar têm trombose venosa profunda demonstrável.
Etiologia da trombose venosa profunda
Muitos fatores podem contribuir para trombose venosa profunda (ver tabela ). O câncer é um fator de risco de trombose venosa profunda, especialmente em pacientes idosos e naqueles com trombose recorrente. A associação é mais forte para tumores de células endoteliais secretoras de mucina, como cânceres intestinais ou pancreáticos. Cânceres ocultos podem estar presentes em pacientes com trombose venosa profunda aguda aparentemente idiopática, mas extensa propedêutica de pacientes para os tumores não é recomendada a menos que os pacientes tenham maiores fatores de risco de câncer ou sintomas sugestivos de um câncer oculto.
Fisiopatologia da trombose venosa profunda
A trombose venosa profunda nos membros inferiores, na maioria das vezes, resulta de
Retorno venoso prejudicado (p. ex., em pacientes imobilizados)
Lesão ou disfunção endotelial (p. ex., após fratura nas pernas)
Hipercoagulabilidade
A trombose venosa profundanos membros superiores na maioria das vezes resulta de
Lesão endotelial decorrente de catéteres venosos centrais, marca-passos ou uso de drogas injetáveis
A trombose venosa profunda de membro superior ocasionalmente ocorre como parte da síndrome da veia cava superior (SVC) (compressão ou invasão da veia cava superior por um tumor, causando sintomas como edema facial, veias do pescoço dilatadas e rubor facial) ou resulta de um estado hipercoagulável ou compressão da veia subclávia no desfiladeiro torácico. A compressão pode ser decorrente de primeira arco costal normal, acessória ou feixe fibroso (síndrome do desfiladeiro torácico Síndromes de compressão da saída torácica As síndromes de compressão da saída torácica são um grupo de doenças mal definidas caracterizadas por dor e parestesias na mão, pescoço, ombro ou um braço. Parecem envolver a compressão do plexo... leia mais ) ou acontecer durante atividade vigorosa de um braço (trombose de esforço ou síndrome de Paget Schroetter, que responde por 1 a 4% dos casos de trombose venosa profunda do membro superior).
Geralmente, a trombose venosa profunda começa nas cúspides das valvas venosas. Os trombos consistem em trombina, fibrina e eritrócitos, com relativamente poucas plaquetas (trombo vermelho); sem tratamento, os trombos podem se propagar no sentido proximal ou migrar para os pulmões.
Complicações
As complicações mais comuns da trombose venosa profunda incluem
De forma menos comum, a trombose venosa profunda aguda conduz à phlegmasia alba dolens ou phlegmasia cerulea dolens e ambas, a menos que imediatamente diagnosticadas e tratadas, podem acarretar gangrena venosa (úmida).
Na phlegmasia alba dolens, uma complicação rara da trombose venosa profunda durante a gestação, as pernas tornam-se leitosas. A fisiopatologia é desconhecida, mas o edema pode aumentar a pressão dos tecidos moles acima da pressão de perfusão capilar resultando em isquemia do tecido e gangrena úmida.
Na phlegmasia cerulea dolens, a trombose venosa iliofemoral maciça acarreta oclusão venosa quase total, o membro inferior torna-se isquêmica, extremamente dolorosa e cianótica. A fisiopatologia pode envolver estase completa do fluxo sanguíneo arterial e venoso no membro inferior porque o retorno venoso é ocluído ou o edema maciço interrompe o fluxo sanguíneo. Gangrena venosa pode se desenvolver.
Infecção raramente se desenvolve em coágulos venosos. A tromboflebite supurativa da veia jugular (síndrome de Lemierre), infecção bacteriana (em geral anorganismo aeróbia) da veia jugular interna e tecidos moles circunjacentes podem suceder faringoamigdalite, sendo geralmente complicadas por bacteremia e sepse. Na tromboflebite pélvica séptica, a trombose pélvica desenvolve-se após o parto e se torna infectada, causando febre periódica. Tromboflebite supurativa (séptica), uma infecção bacteriana de uma veia superficial periférica, compreende infecção e coagulação que, geralmente, é causada por cateterismo venoso.
Sinais e sintomas da trombose venosa profunda
A trombose venosa profunda pode ocorrer em pacientes ambulatoriais ou como uma complicação de cirurgia ou doença clínica importante. Em pacientes de alto risco internados, os trombos de veias profundas ocorrem, em sua maioria, nas veias de pequeno calibre da panturrilha, são assintomáticos e podem não ser detectados.
Quando presentes, os sinais e sintomas da DC (p. ex., dor vaga, sensibilidade ao longo da distribuição das veias, edema e eritema) são inespecíficos, a frequência e a gravidade são variáveis e são semelhantes em braços e pernas. As veias superficiais colaterais dilatadas podem se tornar visíveis ou palpáveis. Ocasionalmente, provoca-se desconforto na panturrilha com flexão dorsal do tornozelo (sinal de Homan), com o joelho estendido, na vigência de trombose venosa profunda da parte distal do membro inferior, mas não é sensível e nem específico. Sensibilidade do membro inferior, edema de toda o membro inferior, diferença > 3 cm entre as circunferências das panturrilhas, edema depressível e veias superficiais colaterais podem ser mais preditivos, uma vez que há probabilidade de trombose venosa profunda com a combinação de ≥ 3 desses fatores e na ausência de outro diagnóstico provável (ver tabela ).
Pode haver febre de baixa intensidade e a trombose venosa profunda pode ser uma das causas de febre de origem desconhecida, especialmente nos pacientes no período pós-operatório. Sintomas da embolia pulmonar Sinais e sintomas , se houver, podem incluir falta de ar e dor torácica pleurítica.
As causas comuns do edema assimétrico das pernas que mimetizam trombose venosa profunda são
Trauma de tecidos moles
Compressão da veia pélvica
Obstrução de um vaso linfático na pelve
Bursite poplítea (cisto de Baker) que obstrui o retorno venoso
Causas menos comuns são tumores abdominais ou pélvicos que obstruem o retorno venoso ou linfático.
O inchaço bilateral simétrico da perna é o resultado típico do uso de fármacos que causam edema dependente (p. ex., bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridina, estrogênio, opioides em altas doses), hipertensão venosa (geralmente devido à insuficiência cardíaca direita) e hipoalbuminemia; entretanto, esse inchaço pode ser assimétrico se houver insuficiência venosa coexistente e esta for pior em uma das pernas.
Causas comuns de dor na panturrilha que mimetizam trombose venosa profunda aguda são
Ruptura de cisto poplíteo (Baker) (pseudo-TVP), que causa edema na panturrilha, dor e, às vezes, hematoma na região do maléolo medial
Rupturas parciais ou completas dos músculos, ou dos tendões da panturrilha
Diagnóstico da trombose venosa profunda
Ultrassonografia
Às vezes, exame com dímero D
História e exame físico ajudam a determinar a probabilidade de trombose venosa profunda antes dos exames (ver tabela ). Efetua-se diagnóstico por ultrassonografia com estudos de fluxo com Doppler (ultrassonografia dúplex). A necessidade de exames adicionais (p. ex., exame de dímero D) e suas escolhas e sequência dependem dos resultados da ultrassonografia, além de teste de probabilidade. Não há um protocolo de teste melhor que os demais; uma das abordagens é descrita na figura .
Abordagem diagnóstica na suspeita de trombose venosa profunda
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Ultrassonografia
A ultrassonografia identifica trombos por visualização direta do contorno venoso e demonstração da compressibilidade anormal da veia ou, com estudos de fluxo com Doppler, por comprometimento do fluxo venoso. O teste tem sensibilidade > 90% e especificidade > 95% para a trombose das veias femoral e poplítea, porém é menos preciso para trombose das veias ilíacas ou da panturrilha.
Dímero D
O dímero D é um subproduto da fibrinólise e a elevação dos seus níveis sugere existência e lise recente de trombos. A sensibilidade e especificidade dos testes de dímero D são variáveis; no entanto, a maioria é sensível e não específica. Apenas os testes mais precisos devem ser utilizados. Por exemplo, um teste altamente sensível é o ELISA, que tem sensibilidade de cerca de 95%.
Se a probabilidade pré-teste de trombose venosa profunda for baixa, esta pode ser excluída com segurança em pacientes com um nível normal de dímero D em um teste sensível. Assim, um teste negativo para dímero D pode identificar os pacientes com baixa probabilidade de trombose venosa profunda aguda e que não necessitam de ultrassonografia. No entanto, um resultado positivo não é específico, porque os níveis podem estar elevados por outras condições (p. ex., doenças hepáticas, trauma, gestação, fator reumatoide positivo, inflamação, cirurgia recente, câncer); mais testes são necessários.
Se a probabilidade pré-teste de trombose venosa profunda for moderada ou elevada, o teste para dímero D pode ser feito ao mesmo tempo que a ultrassonografia dúplex. Um resultado positivo de ultrassom confirma o diagnóstico, independentemente do nível de dímero D. Se a ultrassonografia não revelou evidência de trombose venosa profunda, um nível normal de dímero D ajuda a excluir trombose venosa profunda. Os pacientes com nível elevado de dímero D podem ter que repetir a ultrassonografia em alguns dias ou realizar novos exames de imagem, como venografia, dependendo da suspeita clínica.
Venografia
A venografia com contraste era o exame definitivo para o diagnóstico de trombose venosa profunda, mas tem sido amplamente substituídas por ultrassonografia, que não é invasiva, é disponibilizada mais rapidamente e tem quase a mesma acurácia para detecção de trombose venosa profunda. Pode-se indicar venografia quando os resultados da ultrassonografia forem normais, mas a presunção de trombose venosa profunda pré-teste for elevada, ou quando os resultados da ultrassonografia forem anormais e a suspeita de trombose venosa profunda for baixa. O índice de complicação é de 2%, principalmente em virtude de alergia ao agente de contraste.
Outros exames
Alternativas não invasivas à venografia por contraste estão sob estudo. Incluem venografia com RM usando um agente de contraste intravenoso e RM direta do trombo utilizando sequenciamento de eco gradiente ponderado em T1 e pulso de radiofrequência com excitação de água; teoricamente o último pode fornecer incidências simultâneas dos trombos nas veias profundas e artérias pulmonares subsegmentares (para diagnóstico da embolia pulmonar).
Se os sinais e sintomas sugerem embolia pulmonar, são necessários exames adicionais de imagem (p. ex., angiografia pulmonar por TC ou cintilografia de V/Q, com menos frequência).
Determinação da causa
Os pacientes com trombose venosa profunda confirmada e decorrente de causa óbvia (p. ex., imobilização, procedimento cirúrgico e trauma do membro inferior) não requerem exames adicionais. Os exames para detecção de hipercoagulabilidade Diagnóstico Em pessoas saudáveis, existe o equilíbrio homeostático entre as forças pró-coagulantes (coágulo) e forças anticoagulantes e fibrinolíticas. Numerosos fatores genéticos, adquiridos e ambientais... leia mais são controversos, porém são realizados, às vezes, em pacientes que desenvolvem trombose venosa profunda idiopática (ou espontânea) recorrente, naqueles com trombose venosa profunda e história pessoal ou familiar de outras tromboses e em pacientes jovens sem outros fatores predisponentes óbvios. Algumas evidências sugerem que a existência de hipercoagulabilidade não prognostica a recorrência de trombose venosa profunda, assim como os fatores clínicos de risco.
A triagem de pacientes com trombose venosa profunda para detectar o câncer tem um baixo rendimento. Testes seletivos orientados por história completa e exame físico e testes de "rotina" básicos (hemograma completo, radiografia de tórax, exame de urina, enzimas hepáticas, eletrólitos séricos, ureia sanguínea, creatinina sérica) direcionados para detectar câncer são provavelmente adequados. Além disso, os pacientes devem realizar rastreamento para câncer de acordo com a faixa etária e o sexo (p. ex., mamografia, colonoscopia).
Prognóstico para trombose venosa profunda
Sem tratamento adequado, a trombose venosa profunda nos membros inferiores tem 3% de risco de ser embolia pulmonar fatal; morte decorrente de trombose venosa profunda nos membros superiores é muito rara. O risco de trombose venosa profunda recorrente é mínimo para pacientes com fatores de risco transitórios (p. ex., cirurgia, trauma e imobilidade temporária) e máximo para pacientes com fatores de risco persistentes (p. ex., câncer), trombose venosa profunda idiopática ou resolução incompleta de trombose venosa profunda prévia (trombo residual). Um nível normal de dímero D, obtido após a suspensão da varfarina, pode ajudar a prever um risco relativamente baixo de recorrência de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. O risco de insuficiência venosa é difícil de prever. Os fatores de risco de a síndrome pós-flebítica incluem trombose proximal, trombose venosa profunda ipsolateral recorrente, e IMC ≥ 22 kg/m2.
Tratamento da trombose venosa profunda
Anticoagulação
Às vezes, filtro para veia cava inferior, fármacos trombolíticos ou cirurgia
O tratamento é direcionado primeiramente para a prevenção da embolia pulmonar Prevenção A embolia pulmonar é a oclusão de artérias pulmonares por trombos que se originam de outro local, classicamente de veias de grosso calibre ou da pelve. Os fatores de risco de embolia pulmonar... leia mais e secundariamente ao alívio dos sintomas, prevenção da insuficiência venosa crônica Insuficiência venosa crônica e síndrome pós-flebítica Insuficiência venosa crônica é o comprometimento do retorno venoso, provocando, às vezes, desconforto, edema e alterações cutâneas no membro inferior. Síndrome pós-flebítica (pós-trombótica)... leia mais 
e síndrome pós-flebítica. O tratamento da trombose venosa profunda dos membros inferiores e superiores geralmente é o mesmo.
Medidas gerais de suporte incluem controle da dor com analgésicos, que podem incluir períodos curtos (3 a 5 dias) de um AINE. O tratamento prolongado com AINEs e aspirina deve ser evitado porque seus efeitos antiplaquetários podem aumentar o risco de complicações hemorrágicas. Além disso, a elevação das pernas (apoiadas por uma coxim ou outra superfície macia para evitar a compressão venosa) é recomendada durante períodos de inatividade. Os pacientes podem ser tão fisicamente ativos quanto possam tolerar; não há nenhuma evidência de que a atividade precoce aumente o risco de deslocamento de coágulo e embolia pulmonar e pode ajudar a reduzir o risco da síndrome pós-flebítica.
Anticoagulantes
(Para detalhes sobre fármacos e suas complicações, ver Fármacos para a trombose venosa profunda Fatores de risco de trombose venosa profunda Todos os pacientes com trombose venosa profunda recebem anticoagulantes e, em casos raros, trombolíticos. Alguns anticoagulantes são eficazes para o tratamento da trombose venosa profunda (ver... leia mais )
Todos os pacientes com trombose venosa profunda recebem anticoagulantes (1 Referências sobre tratamento A trombose venosa profunda é a coagulação do sangue em uma veia profunda de um membro (em geral de panturrilha, coxa) ou pelve. A trombose venosa profunda aguda é a causa principal de embolia... leia mais 
, 2 Referências sobre tratamento A trombose venosa profunda é a coagulação do sangue em uma veia profunda de um membro (em geral de panturrilha, coxa) ou pelve. A trombose venosa profunda aguda é a causa principal de embolia... leia mais ). Em geral, os pacientes inicialmente recebem heparina injetável (não fracionada ou de baixo peso molecular) por 5 a 7 dias, seguido de tratamento mais prolongado com um fármaco oral. Para pacientes que devem começar a tomar varfarina, deve-se iniciá-la em 24 a 48 horas após o início da heparina injetável. Para pacientes que precisam iniciar um inibidor oral do fator Xa (edoxabana) ou etexilato de dabigatrana, inicia-se o agente oral no dia seguinte aos 5 a 7 dias de heparina injetável.
A razão dessa abordagem diferente é que, ao iniciar a varfarina, leva cerca de 5 dias para alcançar um efeito terapêutico; consequentemente, há necessidade de uso simultâneo de heparina de ação rápida por 5 a 7 dias. Por outro lado, inibidores orais do fator Xa e dabigatrana alcançam um efeito terapêutico em 2 a 3 horas após a ingestão e não há necessidade de se sobrepor esses fármacos com heparina injetável.
Selecionar os pacientes que podem continuar o tratamento com uma heparina de baixo peso molecular, em vez de alternar para um fármaco oral, por exemplo, pacientes com TVP iliofemoral extensa ou pacientes selecionados com câncer. Alternativamente, pode-se iniciar a anticoagulação com agentes anticoagulantes orais diretos selecionados (rivaroxabana ou apixabana) sem antes administrar uma heparina injetável; no entanto, o uso desses fármacos pode ser limitado devido ao custo mais elevado em comparação à varfarina.
A anticoagulação inadequada nas primeiras 24 a 48 h pode aumentar o risco de recorrência de embolia pulmonar. A trombose venosa profunda aguda pode ser tratada em regime ambulatorial, a menos que sintomas graves exijam analgésicos parenterais, outros distúrbios impeçam a alta hospitalar segura ou outros fatores (p. ex., funcionais, socioeconômicos) possam impedir o paciente de aderir aos tratamentos prescritos.
Filtro na veia cava inferior (VCI)
O filtro de VCI pode ajudar a prevenir a embolia pulmonar em pacientes com trombose venosa profunda de membros inferiores e com contraindicações para terapia com anticoagulantes ou em pacientes com trombose venosa profunda recorrente (ou embolia), apesar de anticoagulação adequada. Insere-se o filtro VCJ na veia cava inferior, um pouco abaixo das veias renais por cateterismo de uma veia jugular ou femoral interna. Alguns filtros VCI são removíveis e podem ser usados temporariamente (p. ex., até que as contraindicações à anticoagulação diminuam ou desapareçam).
Os filtros de VCI reduzem o risco de complicações embólicas agudas, mas podem ter efeitos colaterais em longo prazo (pode haver desenvolvimento de veias colaterais, fornecendo uma via para que os êmbolos contornem o filtro, com maior risco de trombose venosa profunda recorrente). Além disso, os filtros de VCI podem se desalojar ou ser obstruídos por um coágulo. Assim, os pacientes com trombose venosa profunda recorrente ou fatores de risco não modificáveis para TVP ainda podem exigir anticoagulação apesar da presença de um filtro VCI.
Um filtro coagulado pode causar congestão venosa bilateral de membros inferiores (incluindo phlegmasia cerulea dolens aguda), isquemia da parte inferior do corpo e lesão renal aguda Lesão renal aguda Lesão renal aguda (LRA) é a diminuição rápida da função renal ao longo de dias a semanas, causando acúmulo de produtos nitrogenados no sangue (azotemia) com ou sem redução na quantidade de débito... leia mais . O tratamento de filtro desalojado consiste na remoção, utilizando angiografia, ou, se necessário, os métodos cirúrgicos. Apesar do uso generalizado dos filtros de VCI, sua eficácia na prevenção da EP não foi estudada e não foi comprovada. Deve-se remover os filtros de VCI sempre que possível.
Fármacos trombolíticos (fibrinolíticos)
Trombolíticos, como alteplase, tenecteplase e estreptoquinase, dissolvem os coágulos e podem ser mais eficazes do que somente anticoagulação em pacientes selecionados, mas o risco de sangramento é mais alto do que com heparina. Consequentemente, deve-se considerar fármacos trombolíticos somente em pacientes altamente selecionados com trombose venosa profunda. Pacientes que podem se beneficiar de trombolíticos incluem aqueles com < 60 anos com TVP iliofemoral extensa que apresentam isquemia de membro existente ou em evolução (p. ex., flegmasia cerulea dolens) e não têm fatores de risco para sangramento.
Cirurgia
A cirurgia raramente é necessária. No entanto, trombectomia e/ou fasciotomia são obrigatórias para phlegmasia alba dolens ou phlegmasia cerulea dolens que não respondem aos trombolíticos, a fim de tentar prevenir gangrena, a qual põe o membro em risco.
Referências sobre tratamento
1. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al: American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 4(19):4693-4738, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2020001830. PMID: 33007077; PMCID: PMC7556153.
2. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al: Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 160(6):e545-e608, 2021. doi: 10.1016/j.chest.2021.07.055. Epub 2021 Aug 2. Erratum in: Chest. 2022 Jul;162(1):269. PMID: 34352278.
Prevenção da trombose venosa profunda
É preferível e mais seguro evitar a trombose venosa profunda do que tratá-la, particularmente em pacientes de alto risco. As seguintes modalidades são utilizadas (para uma discussão mais completa, ver Prevenção da trombose venosa profunda Prevenção da trombose venosa profunda É preferível e mais seguro evitar a trombose venosa profunda do que tratá-la, particularmente em pacientes de alto risco. A profilaxia da trombose venosa profunda começa com a avaliação dos... leia mais ).
Prevenção de imobilidade
Anticoagulação (p. ex., heparina de baixo peso molecular, fondaparinux, varfarina com dose ajustada, anticoagulante oral de ação direta)
Compressão pneumática intermitente
Filtros de veia cava inferior (VCI) Filtro na veia cava inferior (VCI) A trombose venosa profunda é a coagulação do sangue em uma veia profunda de um membro (em geral de panturrilha, coxa) ou pelve. A trombose venosa profunda aguda é a causa principal de embolia... leia mais não previnem trombose venosa profunda, mas às vezes são inseridos na tentativa de prevenir embolia pulmonar (EP). O filtro de VCI pode ajudar a prevenir EP em pacientes com trombose venosa profunda de membros inferiores que têm contraindicações à terapia anticoagulante ou em pacientes com trombose venosa profunda recorrente (ou êmbolos) apesar de anticoagulação adequada. Os filtros de VCI às vezes são usados em situações em que a eficácia não é comprovada, por exemplo, para a prevenção primária da EP em pacientes após certos tipos de cirurgia ou em pacientes com múltiplas lesões graves.
Pontos-chave
Os sinais e sintomas são inespecíficos, assim os médicos devem estar atentos, particularmente em pacientes de alto risco.
Pacientes de baixo risco podem realizar dosagem de D-dímero, uma vez que um resultado normal essencialmente exclui trombose venosa profunda; outros devem ser submetidos à ultrassonografia.
O tratamento inicial é com heparina injetável [heparina não fracionada ou de baixo peso molecular (HBPM)] seguida de um anticoagulante oral (varfarina, dabigatrana ou um inibidor do fator Xa) ou talvez uma HBPM; alternativamente, os inibidores orais do fator Xa rivaroxabana e apixabana podem ser usados para o tratamento inicial e contínuo.
A duração do tratamento é tipicamente de 3 ou 6 meses, dependendo da presença e natureza dos fatores de risco; alguns pacientes exigem tratamento ao longo da vida.
O tratamento preventivo é necessário para pacientes acamados com doença grave e/ou aqueles submetidos a certos procedimentos cirúrgicos.
Mobilização precoce, elevação do membro inferior e anticoagulante são as medidas preventivas recomendadas; os pacientes que não podem receber anticoagulantes podem se beneficiar de dispositivos de compressão pneumática intermitente, meias elásticas, ou ambos.
