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Pneumonia adquirida em hospital

Por

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Última modificação do conteúdo mar 2019
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A pneumonia adquirida no hospital desenvolve-se pelo menos 48 horas após a hospitalização. Os patógenos mais comuns são os bacilos Gram-negativos e o Staphylococcus aureus; no entanto, os microrganismos resistentes a antibióticos são uma preocupação significativa. Sinais e sintomas incluem mal-estar, febre, resfriado, calafrios, tosse, dispneia e dor no peito. Presume-se o diagnóstico com base em manifestações clínicas e radiografia do tórax, confirmando-se pela hemocultura ou pela coleta de espécime por broncoscopia do trato respiratório inferior. O tratamento é com antibióticos. Em geral, prognóstico é ruim, em parte devido às comorbidades.

(Ver também Visão geral da pneumonia.)

A pneumonia intra-hospitalar inclui a pneumonia que não estava em incubação no momento da internação e se desenvolve pelo menos 48 horas após a internação em pacientes que não estão em ventilação mecânica. Pneumonia intra-hospitalar inclui a pneumonia pós-operatória, mas não inclui pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV).

Etiologia

A causa mais comum da pneumonia adquirida no hospital é a microaspiração de bactérias que colonizam a orofaringe e as vias respiratórias superiores em pacientes extremamente enfermos. A disseminação para o pulmão decorrente de bacteremia ou inalação de aerossóis contaminados (i.e., partículas em suspensão que contêm espécies de Legionella sp, espécies de Aspergillus ou vírus da influenza) são causas menos comuns.

Fatores de risco

Os fatores de risco envolvem tratamento antibiótico anterior, pH gástrico elevado (decorrente da terapia profilática para a úlcera de estresse ou terapia como bloqueadores de H2 ou inibidores de bomba de prótons) e coexistência de insuficiências cardíaca, pulmonar, hepática e renal.

Os principais fatores de risco para a pneumonia são

  • Idade > 70 anos

  • Cirurgia abdominal ou torácica

  • Debilitação funcional

Patógenos

Patógenos e padrões de resistência antibiótica variam de forma significativa entre as instituições e podem variar dentro das instituições no decorrer de curtos períodos (p. ex., mês a mês). Antibiogramas locais no nível institucional que são atualizados regularmente são essenciais para determinar a antibioticoterapia empírica apropriada. Em geral, os patógenos mais importantes são

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Staphylococcus aureus resistentes à meticilina

  • S. aureus (MRSA) resistente à meticilina

Outros patógenos importantes compreendem bactérias Gram-negativas entéricas (principalmente espécies de Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, espécies de Proteus e espécies de Acinetobacter).

S. aureus sensível a meticilina, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae estão comumente envolvidos quando a pneumonia se desenvolve dentro de 4 a 7 dias de hospitalização, ao passo que P. aeruginosa, MRSA e microrganismos Gram-negativos entéricos se tornam mais comuns com a duração crescente da internação.

Tratamento antibiótico intravenoso prévio (nos últimos 90 dias) aumenta significativamente a probabilidade de infecção por organismos resistentes a antibióticos, especialmente MRSA e infecção por Pseudomonas na PAH (1). A infecção por organismo resistente piora intensamente a taxa de mortalidade e morbidade.

Doses elevadas de corticoides aumentam o risco de infecções por Legionella e Pseudomonas. Doenças pulmonares supurativas crônicas como fibrose cística e bronquiectasia aumentam o risco de patógenos gram-negativos, incluindo cepas resistentes a antibióticos.

Referência sobre etiologia

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Sinais e sintomas

Sinais e sintomas da pneumonia adquirida no hospital em pacientes não intubados são em geral os mesmos que os da pneumonia adquirida na comunidade e incluem mal-estar, febre, resfriado, calafrios, tosse, dispneia e dor no peito.

Diagnóstico

  • Radiografia ou tomografia computadorizada (TC) do tórax e critérios clínicos (precisão limitada)

  • Às vezes, broncoscopia ou hemoculturas

O diagnóstico é imperfeito. Na prática, a pneumonia adquirida no hospital é frequentemente presumida com base no surgimento de novo infiltrado na radiografia ou TC do tórax, que é efetuada para avaliar novos sinais e sintomas (ou piora da hipoxemia) ou leucocitose. No entanto, nenhum sinal, sintoma ou aspecto da radiografia é sensível ou específico para o diagnóstico, uma vez que todos podem ser provocados por atelectasia, embolia pulmonar.

Coloração de Gram e culturas semiquantitivas de amostras de escarro, embora não definitivas para identificar infecção, devem ser feitas porque podem orientar a terapia empírica. A coleta de secreções brônquicas das vias respiratórias inferiores para a cultura quantitativa produz espécimes mais confiáveis que podem diferenciar colonização de infecção. As informações obtidas a partir da amostragem brônquica reduzem o uso de antibióticos e ajudam a passar de um espectro mais amplo de antibióticos para um mais estreito. No entanto, não foi comprovado que isso melhora os resultados.

A medição dos mediadores inflamatórios no líquido do lavado broncoalveolar não mostrou ser confiável para a tomada de decisão sobre o início de antibióticos. O único achado que identifica de maneira confiável tanto a pneumonia como o microrganismo responsável é uma cultura de líquido pleural (obtida via toracentese em um paciente com derrame pleural) que é positiva para o patógeno respiratório.

As hemoculturas são relativamente específicas se um patógeno respiratório for identificado, mas são insensíveis.

Prognóstico

A mortalidade associada à pneumonia adquirida no hospital é alta apesar da disponibilidade de antibióticos efetivos. Contudo, nem toda a taxa de mortalidade é atribuível à própria pneumonia; muitas das mortes estão relacionadas com outra doença subjacente do paciente. A adequação da terapia antimicrobiana inicial claramente melhora o prognóstico. A infecção por bactérias gram-negativas ou gram-positivas resistentes a antibióticos piora o prognóstico.

Tratamento

  • Antibióticos escolhidos empiricamente agem contra organismos resistentes

Se houver suspeita de pneumonia adquirida em hospitala, o tratamento é com antibióticos que são escolhidos empiricamente com base em

  • Padrões de sensibilidade local

  • Fatores de risco do paciente para patógenos resistentes a antibióticos

Nas diretrizes de 2007, a Infectious Diseases Society of America e a American Thoracic Society usaram critérios muito amplos para definir a população em risco de infecção por patógenos resistentes a antibióticos, o que resultou na maioria dos pacientes com PAH exigirem terapia com antibióticos de amplo espectro contra MRSA e Pseudomonas resistentes. Novas recomendações de 2016 (1) enfatizam o uso de antibióticos empíricos com menor espectro quando possível. A terapia empírica para PAH sem aumento de risco para bactérias resistentes a antibióticos devido a prévio uso de antibiótico IV dentro de 90 dias em uma instituição em que a incidência de MRSA é < 20% (isolados de S. aureus) e de P. aeruginosa resistente é de < 10% para antibióticos antipseudomônicos empíricos comumente usados, pode incluir qualquer um dos seguintes:

  • Piperacilina/tazobactam

  • Cefepima

  • Levofloxacina

  • Imipeném

  • Meropeném

Doses dependem da função renal (ver tabela Doses habituais dos antibióticos comumente prescritos)

Em contextos de tratamento com taxas de MRSA > 20%, deve-se adicionar vancomicina ou linezolida. Em pacientes que têm fatores de risco para organismos resistentes a antibióticos, ou na ausência de antibiogramas locais confiáveis, as recomendações incluem terapia tripla utilizando 2 fármacos com atividade contra Pseudomonas e um fármaco com atividade contra MRSA:

  • Uma cefalosporina antipseudomonas (cefepime ou ceftazidima) ou um carbapenêmico antipseudomonas (imipenem, meropenem) ou um betalactâmico/inibidor da betalactamase (piperacilina/tazobactam)

  • Uma fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina ou levofloxacina) ou um aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina, tobramicina)

  • Linezolida ou vancomicina

Embora uso indiscriminado de antibióticos seja o principal fator contribuinte para o desenvolvimento de resistência antimicrobiana, a adequação dos antibióticos empíricos iniciais é o principal determinante de um resultado favorável. Dessa forma, o tratamento deve começar com a utilização inicial de fármacos de largo espectro, que são então substituídos pelo regime de espectro mais estreito possível com base na resposta clínica e nos resultados das culturas e testes de suscetibilidade a antibióticos.

A espirometria de incentivo é recomendada para ajudar a evitar pneumonia pós-operatória.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Pontos-chave

  • A pneumonia adquirida no hospital desenvolve-se pelo menos 48 horas após a hospitalização.

  • Os patógenos prováveis diferem daqueles que causam a pneumonia adquirida na comunidade e podem exigir terapia antibiótica empírica inicial que é ativa contra organismos resistentes a antibióticos.

  • O diagnóstico é difícil. A cultura de um potencial patógeno no líquido pleural ou no sangue é o achado mais específico.

  • Reavaliar os pacientes 2 a 3 dias após o início do tratamento e alterar os antibióticos com base na cultura e dados clínicos disponíveis.

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