Nutrição parenteral total (NPT)

A NPT só deve ser indicada para pacientes com trato gastrointestinal não funcionante ou que apresentam distúrbios que requerem repouso intestinal, como:

• Alguns estágios da colite ulcerativa

• Obstrução intestinal

• Determinados distúrbios gastrointestinais pediátricos (p. ex., anomalias congênitas, diarreia prolongada, sejam quais forem suas causas)

• Síndrome do intestino curto decorrente de cirurgia

A NPT requer água (30 a 40 mL/kg/dia), energia (30 a 35 kcal/kg/dia, dependendo do gasto energético; até 45 kcal/kg/dia para pacientes gravemente enfermos), aminoácidos (1,0 a 2,0 g/kg/dia, dependendo do grau de catabolismo), ácidos graxos essenciais, vitaminas e minerais (ver tabela Necessidades básicas diárias de nutrição parenteral total para adultos).

Crianças que necessitam de NPT podem apresentar diferentes necessidades de líquidos e mais energia (até 120 kcal/kg/dia) e aminoácidos (2,5 a 3,5 g/kg/dia).

Soluções básicas de NPT são preparadas com técnicas estéreis, geralmente em lotes de litros de acordo com fórmulas padronizadas. Normalmente, são necessários 2 L/dia de solução padrão. As soluções podem ser modificadas com base em achados laboratoriais, doenças de base, hipermetabolismo ou outros fatores.

A maior parte das calorias é suprida por carboidratos. Tipicamente, administram-se 4 a 5 mg/kg/minuto de glicose. Soluções padrão contêm aproximadamente 25% de glicose, mas a quantidade e a concentração dependem de outros fatores, como necessidades metabólicas e proporção das necessidades calóricas supridas pelos lipídios.

Emulsões lipídicas disponíveis no mercado costumam ser acrescentadas para fornecer ácidos graxos essenciais e triglicerídios; 20 a 30% do total de calorias são normalmente fornecidos como lipídios. Entretanto, restringir lipídios e suas calorias pode ajudar pacientes obesos a mobilizar o estoque endógeno de gordura, aumentando a sensibilidade à insulina.

Várias soluções de NPT são comumente utilizadas. Eletrólitos podem ser acrescentados para atender as necessidades do paciente.

As soluções de NPT podem variar de acordo com as doençasa e a idade do paciente, como a seguir:

• Para pacientes com insuficiência renal e que não estejam em diálise ou em tratamento para insuficiência hepática: soluções com quantidade reduzida de proteínas e alta porcentagem de aminoácidos essenciais

• Para pacientes com insuficiência cardíaca ou renal: ingestão de líquidos limitada

• Na insuficiência respiratória: emulsão lipídica que fornece a maior parte das calorias não proteicas para minimizar a produção de dióxido de carbono promovida pelo metabolismo dos carboidratos

• Para neonatos: concentrações mais baixas de glicose (17 a 18%)

Considerando-se que o acesso venoso central permanece instalado por um tempo prolongado, deve-se utilizar assespsia e antissepsia durante a inserção e manutenção do acesso da NPT. A via da NPT não deve ser utilizada para outro propósito. Os frascos externos devem ser trocados a cada 24 horas. Filtros não demonstraram reduzir complicações. Curativos devem ser mantidos estéreis e trocados a cada 48 horas.

Pacientes que recebem NPT fora do hospital devem ser orientados a reconhecer sintomas de infecção, devendo-se providenciar serviço de enfermagem domiciliar qualificado.

A solução deve ser iniciada de maneira vagarosa a 50% das necessidades calculadas, utilizando-se glicose a 5% para compensar o equilíbrio de líquidos. Energia e nitrogênio devem ser oferecidos simultaneamente. A quantidade de insulina regular oferecida (acrescentada diretamente à solução de NPT) depende do nível de glicemia; se o nível for normal e a solução final contiver 25% de concentração de glicose, a dose inicial é de 5 a 10 unidades de insulina regular/L de NPT.

Deve-se acompanhar a evolução da NPT por meio de fluxogramas. Uma equipe multidisciplinar, se disponível, deve monitorar o paciente. Deve-se obter um hemograma completo. Deve-se monitorar com frequência o peso e medir os níveis de eletrólitos e nitrogênio da ureia sanguínea (p. ex., diariamente para pacientes internados). A glicemia deve ser monitorada a cada 6 horas até a estabilização. A ingestão e a eliminação de líquidos devem ser monitoradas de modo contínuo. Quando o paciente se tornar estável, testes sanguíneos podem ser feitos com menos frequência.

Testes hepáticos devem ser realizados. Proteínas plasmáticas (p. ex., albumina sérica, possivelmente transtiretina ou proteína de ligação do retinol), tempo de protrombina, osmolaridade plasmática e urinária, cálcio, magnésio e fosfato devem ser dosados duas vezes/semana. Alterações na transtirretina e na proteína ligadora de retinol refletem não apenas o estado nutricional, mas o estado clínico geral do paciente. Se possível, exames de sangue não devem ser feitos durante a infusão de glicose.

A avaliação nutricional completa (incluindo cálculo do IMC e medidas antropométricas) deve ser repetida em intervalos de 2 semanas.

Cerca de 5% a 10% dos pacientes com acesso de NPT apresentam complicações relacionadas com o acesso venoso central.

Os índices de sepse relacionada com o catéter diminuíram desde a introdução das diretrizes que enfatizam as técnicas de assepsia e antissepsia para inserção de catéter e os cuidados com a pele ao redor do sítio de inserção. O uso cada vez maior de equipes exclusivas de médicos e enfermeiros especializados em vários procedimentos, como a inserção de catéteres, também foi responsável pela diminuição da incidência de infecção relacionada com o catéter.

Anormalidades relacionadas à glicose (hiper ou hipoglicemia) ou disfunção hepática ocorrem em > 90% dos pacientes.

Anormalidades relacionadas à glicose são comuns. A hiperglicemia pode ser evitada monitorando a glicemia, ajustando a dose de insulina da solução da NPT e administrando insulina por via subcutânea conforme necessário. Hipoglicemia pode decorrer da súbita interrupção da infusão contínua de glicose. O tratamento depende do grau de hipoglicemia. Hipoglicemia recente pode ser revertida por glicose a 50% por via intravenosa; hipoglicemia mais prolongada pode requerer infusão de glicose a 5 a 10% por 24 horas antes de retomar a NPT via acesso venoso central.

Complicações hepáticas envolvem disfunção hepática, hepatomegalia dolorosa e hiperamonemia. Podem ocorrer em várias idades, mas são mais comuns entre crianças, em particular prematuras (aquelas cujo fígado ainda está imaturo).

• Disfunção hepática pode ser transitória, evidenciada pelo aumento de aminotransferases, bilirrubinas e fosfatase alcalina; é comum no início da NPT. Elevações persistentes ou tardias podem resultar de excesso de aminoácidos. A patogênese é desconhecida; fatores prováveis que podem contribuir incluem colestase e inflamação. Fibrose progressiva ocorre ocasionalmente. Reduzir a oferta proteica pode ser benéfico.

• Hepatomegalia dolorosa sugere acúmulo de gordura; deve-se reduzir a oferta de carboidratos.

• Hiperamonemia pode ocorrer em crianças, causando letargia, espasmos e convulsões generalizadas. A correção consiste na suplementação de arginina de 0,5 a 1,0 mmol/kg/dia.

Para crianças que desenvolvem qualquer complicação hepática, a restrição de aminoácidos a 1,0 g/kg/dia pode ser necessária.

Deve-se corrigir as alterações de minerais e eletrólitos séricos modificando as infusões subsequentes ou, se for necessária sua correção urgente, iniciando as infusões apropriadas por acesso periférico. Deficiências de vitaminas e minerais são raras se as soluções forem oferecidas do modo correto. Nitrogênio da ureia sanguínea elevado pode refletir desidratação, que pode ser corrigida administrando água livre como glicose a 5% por veia periférica.

Sobrecarga de volume (ganho de peso de > 1 kg/dia) pode ocorrer quando altas necessidades de energia exigirem grandes volumes de líquidos.

Doença metabólica óssea ou desmineralização óssea (osteoporose ou osteomalacia) ocorre em alguns pacientes que recebem NPT por > 3 meses. O mecanismo é desconhecido. Doenças avançadas podem causar dor periarticular grave, nos membros inferiores e no dorso.

Reações adversas a emulsões lipídicas (p. ex., dispneia, reações alérgicas cutâneas, náuseas, cefaleia, dor nas costas, transpiração, tontura) são incomuns, mas podem ocorrer precocemente, em particular se lipídios forem dados a > 1,0 kcal/kg/hora. Pode ocorrer hiperlipidemia temporária, principalmente em pacientes com falência renal ou hepática; em geral, o tratamento não é necessário. Reações adversas tardias a emulsões lipídicas são hepatomegalia, elevação moderada das enzimas hepáticas, esplenomegalia, trombocitopenia, leucopenia e, especialmente em crianças prematuras com síndrome da angústia respiratória, anormalidades de funções pulmonares. A prevenção ou minimização dessas reações adversas pode se dar temporária ou permanentemente pela diminuição ou parada da infusão lipídica.

Complicações da vesícula biliar são colelitíase, vesícula gordurosa e colecistite. Essas complicações podem ser causadas ou piorar por prolongada estase biliar. A contração pode ser estimulada oferecendo-se 20 a 30% das calorias em gorduras e cessando-se a infusão de glicose por algumas horas. Ingestão oral ou enteral também pode auxiliar. Tratamento com metronidazol, ácido ursodesoxicólico, fenobarbital ou colecistocinina ajuda alguns pacientes com colestase.