Colite ulcerativa

A colite fulminante ou tóxica ocorre quando ulcerações transmurais causam íleo e peritonite localizados. Dentro de horas ou dias, o cólon perde seu tônus muscular e começa a dilatar-se.

Os termos megacólon tóxico e dilatação tóxica são desencorajados porque o estado inflamatório tóxico e suas complicações podem ocorrer sem um megacólon evidente (definido quando o diâmetro do cólon transverso > 6 cm durante uma exacerbação).

A colite tóxica é uma emergência médica que costuma aparecer de modo espontâneo durante o curso da colite muito grave, mas pode ser precipitada por opioides ou fármacos antidiarreicos e anticolinérgicos. A perfuração do cólon aumenta a mortalidade de maneira significativa.

O diagnóstico é sugerido por sinais e sintomas típicos, em particular quando acompanhados de manifestações extraintestinais ou história de crises anteriores similares. A colite ulcerativa deve ser diferenciada da doença de Crohn ( see table Diferenciação entre doença de Crohn e colite ulcerativa) e, mais importante, de outras causas de colite aguda (p. ex., infecção; em pacientes idosos, isquemia).

Em todos os pacientes, coproculturas para patógenos entéricos devem ser realizadas e Entamoeba histolytica deve ser excluída pelo exame amostras frescas. Quando houver suspeita de amebíase pela epidemiologia ou história de viagem recente, sorologias e biópsias devem ser obtidas. História de uso anterior de antibióticos ou hospitalização recente geram a necessidade de pesquisa imediata de toxinas de Clostridioides difficile (anteriormente Clostridium difficile). Pacientes de risco devem ser testados para HIV gonorreia, herpesvírus, clamídia e amebíase. Infecções oportunistas (p. ex., citomegalovírus, Mycobacterium avium-intracellulare) ou sarcoma de Kaposi também devem ser consideradas em pacientes imunossuprimidos. Em mulheres que usam anticoncepcionais orais, é possível uma colite induzida por contraceptivos; em geral, ela desaparece espontaneamente depois de interrompida a terapia hormonal. Teste de fezes para lactoferrina e calprotectina fecal pode ser benéfico na diferenciação de doença inflamatória intestinal de diarreia funcional.

Sigmoidoscopia deve ser realizada, já que permite confirmação visual da colite e proporciona coleta de amostras diretamente para cultura e avaliação microscópica, assim como biópsias das áreas afetadas. Embora uma inspeção visual e biópsias possam não ser diagnósticas, porque há muita sobreposição na aparência entre diferentes tipos de colite; colites agudas, autolimitadas e infecciosas geralmente podem ser distinguidas histologicamente da colite ulcerativa idiopática crônica ou colite de Crohn. Doença perianal grave, preservação do reto, ausência de sangramento e envolvimento assimétrico ou segmentar do cólon sugerem doença de Crohn em vez de colite ulcerativa. A colonoscopia não costuma ser necessária no início, mas deve ser realizada eletivamente, caso a inflamação tenha se estendido proximalmente além do alcance do retossigmoidoscópio.

Exames laboratoriais devem ser feitos para pesquisa de anemia, hipoalbuminemia e anormalidades de eletrólitos. Deve-se realizar testes hepáticos; níveis elevados de fosfatase alcalina e gamaglutamil transpeptidase sugerem possível colangite esclerosante primária. Anticorpos antineutrofílicos perinucleares são relativamente específicos (60 a 70%) para colite ulcerativa. Anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae são relativamente específicos para a doença de Crohn. Entretanto, esses exames não separam de maneira definitiva as 2 doenças e não são recomendados na rotina diagnóstica. Outras possíveis anormalidades laboratoriais incluem leucocitose, trombocitose e reagentes de fase aguda elevados (p. ex., velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa).

Radiografias não são diagnósticas, mas ocasionalmente podem mostrar anormalidades. Radiografias simples do abdome podem mostrar edema de mucosa, perda de haustrações e ausência de fezes formadas no cólon enfermo. O enema baritado mostra alterações semelhantes, mas de modo mais claro e pode também demonstrar ulcerações, mas não deve ser realizado durante apresentação aguda. Cólon rígido, encurtado com mucosa de aspecto atrófico com pseudopólipos, é geralmente observado depois de vários anos da doença. Resultados radiológicos de impressões digitais e distribuição segmentar são mais sugestivos de isquemia intestinal ou possivelmente colite de Crohn do que de colite ulcerativa.

Os pacientes com doença conhecida e recorrência de sintomas típicos devem ser examinados, mas exames extensivos nem sempre são necessários. Dependendo da duração e da gravidade dos sintomas, sigmoidoscopia ou colonoscopia podem ser realizadas e o hemograma obtido. Coproculturas, pesquisa de ovos e parasitas e teste de toxinas de C. difficile devem ser realizados quando existirem aspectos atípicos para recidiva ou quando houver exacerbação depois de remissão prolongada, durante surtos de infecção, depois de exposição a antibióticos ou quando o médico suspeitar de outra doença.

Pacientes exigem hospitalização durante episódios graves. Radiografias simples abdominais em pé e deitado devem ser obtidas; elas podem mostrar presença de megacólon ou gás intraluminal acumulado em relação a um segmento colônico longo, contínuo e paralisado — um resultado da perda de tônus muscular. Colonoscopia e enema baritado devem ser evitados por causa do risco de perfuração, mas uma sigmoidoscopia é recomendável para avaliar a gravidade e descartar infecção. Deve-se obter hemograma completo, contagem de plaquetas, velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, eletrólitos e albumina; tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, tipo sanguíneo e compatibilidade cruzada também são indicados em casos de sangramento grave.

O paciente deve ser acompanhado de perto quanto ao aparecimento de peritonite ou perfuração. A percussão sobre a loja hepática é importante, pois a perda da macicez hepática pode ser o primeiro sinal clínico de perfuração livre, em especial nos pacientes cujos sinais peritoneais estão suprimidos por altas doses de corticoides. Radiografias abdominais devem ser realizadas a cada 1 ou 2 dias para seguir a evolução da distensão colônica e detectar ar livre ou intramural; a TC é mais sensível para detectar ar extraluminal ou abscesso pericólico.

O risco de câncer de cólon é proporcional à duração da doença e extensão acometida do cólon, mas não necessariamente à gravidade clínica da doença. Alguns estudos sugerem que inflamação microscópica sustentada é um fator de risco e que o uso de ácido 5-aminossalicílico (5-AAS) para controlar a inflamação é protetor.

O câncer começa a aparecer após 7 anos do início dos sintomas em pacientes com colite extensa e então se desenvolve em 0,5 a 1% dos pacientes. Assim, depois de 20 anos da doença, 7% a 10% dos pacientes terão desenvolvido câncer, e cerca de 30% após 35 anos da doença. No entanto, pacientes com doença inflamatória intestinal e colangite esclerosante primária apresentam maior risco de câncer a partir do momento do diagnóstico da colite.

Vigilância colonoscópica regular, preferencialmente durante a remissão, é aconselhável para pacientes com duração de doença > 8 a 10 anos (exceto aqueles com proctite isolada) ou quando há colangite esclerosante primária, caso em que a vigilância colonoscópica deve começar no momento do diagnóstico. As diretrizes sugerem fazer biópsias aleatórias (realizadas a cada 10 cm ao longo do colo) ao fazer uma colonoscopia de alta definição como luz branca, mas fazer biópsias direcionadas em lesões visíveis ao usar a cromoendoscopia para detectar displasias. A displasia definitiva de qualquer grau dentro de uma área afetada por colite pode evoluir para neoplasia mais avançada e até mesmo câncer. Após a remoção completa por endoscopia do polipoide ressecável ou lesões displásicas não polipoides, sugere-se vigilância colonoscópica em vez de colectomia. Os pacientes com displasia que é não visível na endoscopia provavelmente devem ser encaminhados a um gastroenterologista com experiência em vigilância de doença inflamatória intestinal usando cromoendoscopia e/ou colonoscopia de alta definição para decidir se deve ser feita uma colectomia ou vigilância colonoscópica contínua.

A melhor estratégia com relação à frequência das colonoscopias no acompanhamento não foi definida, mas algumas autoridades recomendam sua realização a cada 2 anos durante a 2ª década da doença e anualmente a partir de então.

A sobrevida a longo prazo após o diagnóstico de câncer relacionado com a colite, é de cerca de 50%, comparável à da população geral com câncer colorretal.

Evitar frutas e vegetais crus limita o trauma à mucosa inflamada e pode aliviar os sintomas. Dieta sem leite pode ajudar, mas não deve ser mantida se nenhum benefício for notado. Indica-se loperamida, 2 mg por via oral 2 a 4 vezes ao dia para diarreia leve; doses orais mais elevadas (4 mg pela manhã e 2 mg após cada evacuação) podem ser necessárias para diarreia mais intensa. Fármacos antidiarreicos devem ser usados com extrema precaução nos casos mais graves, pois podem precipitar dilatação tóxica. Todos os pacientes com doença inflamatória intestinal devem ser aconselhados a ingerir quantidades adequadas de cálcio e vitamina D.

Deve-se enfatizar medidas para a manutenção de rotina da saúde (p. ex., imunizações, triagem para câncer).

Pacientes com proctite ulcerativa leve a moderada ou proctosigmoidite que não se estende proximalmente para além do colo sigmoide são tratados com enemas de 5-ASA (mesalazina) uma ou duas vezes ao dia, dependendo da gravidade. Os supositórios são eficazes na doença mais distal e são geralmente preferidos pelos pacientes. Enemas de corticoide ou budesonida são um pouco menos eficazes, mas devem ser usados quando o 5-AAS não funcionar ou não for tolerado. Uma vez alcançada a remissão, a dose deve ser gradualmente diminuída até os níveis de manutenção. O 5-AAS oral tem, teoricamente, mais benefícios em reduzir a probabilidade da extensão proximal da doença.

Pacientes com inflamação proximal ao cólon sigmoide ou doença do cólon esquerdo não responsiva a agentes tópicos devem receber uma formulação 5- AAS oral, juntamente com enemas de 5- AAS. Corticoides em altas doses são acrescentados para sintomas mais graves; após 1 a 2 semanas, a dose diária é reduzida para cerca de 5 a 10 mg por semana. O tratamento imunomodulador com azatioprina ou 6-mercaptopurina pode ser efetuado em pacientes refratários a doses máximas de 5-AAS e que, de outra forma, precisariam de tratamento em longo prazo com corticoides. Além disso, infliximabe, adalimumabe, golimumabe, vedolizumabe, ustekinumabe são benéficos em alguns pacientes e podem ser considerados para aqueles refratários à terapia com imunomodulador (falha de tiopurina) ou corticoides, bem como aqueles que são dependentes de corticoides. Além disso, uma combinação de imunomodulador e terapia anti-FNT ás vezes é útil. Por fim, em alguns pacientes que não respondem a corticoides, imunossupressores ou agentes biológicos, pode-se considerar uma tentativa com tofacitinibe, um inibidor da Janus quinase, ou uma tentativa com ozanimode, um modulador do receptor da esfingosina-1-fosfato.

Pacientes com > 10 evacuações ao dia, taquicardia, febre ou dor abdominal forte necessitam de hospitalização para receber altas doses intravenosas de corticoides. O 5-AAS pode ser continuado. Líquidos IV e transfusões de sangue são administrados de acordo com a necessidade de hidratação e correção da anemia. O paciente deve ser observado de perto quanto ao desenvolvimento de colite tóxica. A hiperalimentação parenteral às vezes é utilizada como suporte nutricional, mas não tem valor como terapia primária; os pacientes que podem tolerar alimentos devem comer.

Os pacientes que não respondam em 3 a 7 dias devem ser considerados para ciclosporina ou infliximabe intravenoso ou cirurgia. Os pacientes que não respondem a um regime de corticoides são mudados em uma semana ou próximo disso a prednisona 60 mg por via oral uma vez ao dia, que pode ser gradualmente reduzida em casa, de acordo com a resposta clínica. Os pacientes que são iniciados em ciclosporina IV e respondem à terapia são mudados para a ciclosporina oral e azatioprina concomitante ou 6-mercaptopurina. A ciclosporina oral é continuada durante cerca de 3 a 4 meses, durante os quais os corticoides são diminuídos progressivamente e os níveis de ciclosporina são monitorados cuidadosamente. Alguns médicos recomendam a profilaxia contra pneumonia por Pneumocystis jirovecii durante o intervalo de sobreposição do tratamento com corticoides, ciclosporina e um antimetabólito. Tacrolimo, um imunossupressor usado em transplantes, parece ser tão eficaz quanto a ciclosporina e pode ser considerado para uso em pacientes com colite ulcerativa grave ou refratária que não exige hospitalização. Deve-se manter níveis séricos mínimos entre 10 e 15 ng/mL (12 a 25 nmol/L).

Se houver suspeita de colite fulminante ou tóxica, o paciente deve

1. Interromper todos os fármacos antidiarreicos

2. Não ingerir nada por via oral e inserir um tubo intestinal longo ligado à sucção intermitente

3. Reposição volêmica IV agressiva e de eletrólitos com cloreto de sódio a 0,9%, além de cloreto de potássio e sangue, conforme necessário

4. Receber altas doses de corticoides IV ou ciclosporina

5. Receber antibióticos (p. ex., 500 mg de metronidazol, IV a cada 8 horas e 500 mg de ciprofloxacina IV a cada 12 horas)

6. Talvez tomar infliximabe

Manter o paciente mudando de decúbito no leito a cada 2 a 3 horas pode ajudar a redistribuir o gás colônico e prevenir a distensão progressiva. Inserção de sonda retal maleável também pode ajudar, mas deve ser realizada com extrema cautela para evitar perfuração intestinal. Mesmo que se obtenha a descompressão de um colo dilatado, o paciente não está fora de perigo, a menos que o processo inflamatório subjacente esteja controlado; do contrário, ainda será necessária uma colectomia.

Caso as medidas clínicas não produzam melhora definitiva em 24 a 48 horas, é necessária cirurgia imediata ou o paciente poderá morrer de sepse secundária à translocação bacteriana ou mesmo perfuração.

Após tratamento efetivo de uma agudização, os corticoides devem ser diminuídos gradualmente de acordo com a resposta clínica, até serem descontinuados, pois são ineficazes como manutenção. Os pacientes devem permanecer recebendo 5-AAS — oral ou retal, dependendo da localização da doença—indefinidamente porque a interrupção da terapia de manutenção geralmente permite a recaída da doença. Os intervalos das doses para as preparações retais devem ser gradualmente estendidos para cada 2º ou 3º dia. Há amplas evidências de que a terapia oral e retal combinada é significativamente mais eficaz do que apenas uma única terapia.

Pacientes que não podem parar de tomar corticoides devem receber tiopurinas (azatioprina ou 6-mercaptopurina), fármacos anti- FNT, inibidor da Janus quinase (tofacitinibe), ou uma combinação de tiopurinas ou metotrexato e fármacos anti-FNT. Para casos mais refratários, o anti-integrina vedolizumabe, bem como infliximabe, adalimumabe, golimumabe ou ustekinumabe, podem ser utilizados tanto para a colite ulcerativa como para a terapia de manutenção na doença de Crohn. Por fim, em alguns pacientes que não respondem aos corticoides, imunossupressores ou agentes biológicos, pode-se realizar uma tentativa com tofacitinibe ou ozanimode como terapia de manutenção.

Aproximadamente um terço dos pacientes com colite ulcerativa extensa necessita de cirurgia. Proctocolectomia total é curativa: a expectativa e de vida é restaurada ao normal e reduz-se significativamente o risco de câncer de cólon. Entretanto, alguns estudos relatam que até 25% dos pacientes subsequentemente desenvolvem inflamação na mucosa do intestino delgado consistente com doença de Crohn (1, 2); isso pode ocorrer muitos anos após a cirurgia. Após uma proctocolectomia total com anastomose na bolsa ileal-anal (IPAA), ainda há pequeno risco de displasia ou câncer na zona de transição anal do manguito retal e até mesmo na bolsa ileal. Após uma proctocolectomia com ileostomia ou IPAA, a qualidade de vida melhora; entretanto, a qualidade de vida impõe novos desafios.

A colectomia emergencial é indicada para hemorragia maciça, colite tóxica fulminante ou perfuração. A colectomia subtotal com ileostomia e fechamento do retossigmoide (procedimento de Hartmann) ou fístula mucosa costuma ser o procedimento de escolha porque os pacientes em estado grave não toleram cirurgia mais extensa. O coto do retossigmoide pode ser eletivamente removido ou usado para anastomose ileoanal com uma bolsa. O coto retal intacto não deve ser mantido indefinidamente por causa dos riscos de ativação da doença e transformação maligna.

A cirurgia eletiva é indicada para câncer, estenoses sintomáticas, retardo de crescimento nas crianças, ou, mais comumente, doença crônica intratável, que resulta em invalidez ou dependência de corticoides. Manifestações extraintestinais associadas a colite grave (p. ex., piodermite gangrenosa) agora são mais bem controlados por tratamentos médicos e só raramente são indicadas para cirurgia.

O procedimento eletivo de escolha para pacientes com função esfincteriana normal é a proctocolectomia restaurativa com anastomose ileoanal. Esse procedimento cria um reservatório pélvico ou bolsa do íleo distal, que é conectado ao ânus. O esfíncter intacto permite a continência anal, tipicamente com 4 a 9 evacuações/dia (incluindo 1 ou 2 à noite).

Bolsite consiste em uma reação inflamatória que ocorre após proctocolectomia restauradora com IPAA em cerca de 50% dos pacientes. O risco de bolsite parece ser maior em pacientes com colangite esclerosante primária, em pacientes com manifestações extraintestinais pré-operatórias e, possivelmente, em pacientes pré-operatórios com títulos sorológicos altos para anticorpos antineutrófilos perinucleares e outros biomarcadores de doença inflamatória intestinal. Acredita-se que a bolsite esteja relacionada ao hipercrescimento bacteriano e é tratada com antibióticos (p. ex., quinolonas). Os probióticos podem ter ação protetora. Muitos casos de bolsite são rapidamente controlados, mas 5 a 10% podem se tornar refratários a todos os tratamentos clínicos e requerem conversão para ileostomia tradicional (Brooke). Para uma minoria dos pacientes que são idosos, têm famílias e estilos de vida bem estabelecidos, com tônus esfincteriano ruim ou não são capazes de tolerar evacuações frequentes, ou simplesmente são incapazes ou não querem enfrentar as consequências de uma bolsite frequente ou crônica, a ileostomia de Brooke continua sendo o procedimento de escolha.

Ileíte após IPAA ou ileostomia final é tradada da mesma maneira que outros tipos de doença inflamatória intestinal. Procedimentos cirúrgicos são raramente necessários.

Em qualquer caso, os traumas físicos e emocionais impostos por qualquer forma de ressecção do cólon devem ser identificados e o tratamento deve incluir esclarecimento do paciente e suporte psicológico, necessários antes e depois da cirurgia.

Anastomose bolsa ileal-anal

MODELO 3D

1. 1. Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al: Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721

2. 2. Shamah S, Schneider J, Korelitz BI: High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up. Dig Dis Sci 63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7