Dor crônica generalizada (centralizada) (ou dor nociplástica) é uma dor que persiste ou recorre por > 3 meses, persiste por > 1 mês após a resolução de uma lesão tecidual aguda ou acompanha uma lesão que não cicatriza. As causas incluem doenças crônicas (p. ex., câncer, artrite, diabetes), lesões (p. ex., hérnia de disco, ligamento rompido) e várias doenças primárias (p. ex., dor neuropática, fibromialgia, cefaleia crônica). Vários fármacos e tratamentos psicológicos são utilizados.
(Ver também Fibromialgia e Visão geral da dor.)
Distúrbios de dor não resolvidos e de longa duração podem ser classificados por etiologia (p. ex., câncer, artrite reumatoide, hérnia de disco) ou por mecanismo fisiopatológico (p. ex., nociceptivo, neuropático, nociplástico). A maioria das condições de dor crônica provavelmente representa um estado misto. Por exemplo, uma lesão nervosa periférica causando dor neuropática pode resultar em alterações no SNC causando dor nociplástica. Alternativamente, lesões, mesmo leves, podem levar a alterações a longo prazo no sistema nervoso (sensibilização) — dos receptores periféricos ao córtex cerebral — que podem causar dor persistente na ausência de estímulo nociceptivo contínuo. Com a sensibilização e a dor nociplástica, o desconforto decorrente de uma condição quase resolvida, que normalmente seria percebido como leve ou trivial, passa a ser interpretado como dor significativa.
Em alguns casos (p. ex., dor crônica no dorso após lesão), o agente original da dor é evidente; em outros (p. ex., cefaleia crônica, dor facial atípica, dor abdominal crônica) o agente é remoto ou oculto. Na maioria das condições de dor crônica, entretanto, é difícil encontrar evidências de dano ou lesão em atividade, assim como identificar uma solução clara.
A dor crônica pode precipitar angústia psicológica, mas fatores psicológicos preexistentes podem influenciar significativamente a experiência geral da dor. A dor crônica comumente pode provocar ou exacerbar problemas psicológicos (p. ex., depressão, ansiedade). A distinção entre causa psicológica e efeito costuma ser difícil.
Pessoas (p. ex., familiares, amigos) e vários outros fatores no ambiente do paciente podem reforçar comportamentos que perpetuam a dor crônica. Certos fatores de risco, incluindo eventos adversos na infância (abuso físico, emocional, verbal e sexual), demonstraram aumentar o risco de desenvolver dor crônica na idade adulta.
Fibromialgia
A fibromialgia está entre as síndromes de dor crônica generalizada mais comuns e é um exemplo representativo de uma condição de dor nociplástica. Como a maioria das síndromes de dor crônica, é mais comum em mulheres; no entanto, quando os critérios diagnósticos foram atualizados em 2016, agora mais homens estão sendo diagnosticados com fibromialgia do que no passado e a diferença de gênero diminuiu.
A fisiopatologia é desconhecida, mas uma síndrome de sensibilização central com comprometimento da regulação da dor pode estar envolvida; as vias nociceptivas e os centros de processamento estão de prontidão e hiper-reativos a estímulos.
O diagnóstico é clínico, e não há testes diagnósticos confirmatórios. Entretanto, várias organizações desenvolveram critérios diagnósticos específicos (1, 2). Os critérios diagnósticos incluem o índice de dor generalizada (IDG), que considera outros sintomas, como fadiga, comprometimento cognitivo, distúrbios do sono e sintomas gastrointestinais (por exemplo, síndrome do intestino irritável); alguns desses sintomas são referidos pelos pacientes como "névoa mental" (fibro-fog). São estes últimos sintomas não relacionados à dor que ajudam a diferenciar a fibromialgia de outras causas de dor generalizada.
Referências sobre fibromialgia
1. Galvez-Sánchez CM, A. Reyes del Paso GA. Diagnostic criteria for fibromyalgia: Critical review and future perspectives. J Clin Med. 9 (4): 1219, 2020. doi: 10.3390/jcm9041219
2. Häuser W, Brähler E, Ablin J, Wolfe F. Modified 2016 American College of Rheumatology fibromyalgia criteria, the analgesic, anesthetic, and addiction clinical trial translations innovations opportunities and networks–American Pain Society Pain Taxonomy, and the Prevalence of Fibromyalgia. Arthritis Care & Research. 73 (5): 617–625, 2021.
Tratamento da dor crônica generalizada (centralizada)
Em geral, tratamento multimodal (p. ex., analgésicos, métodos físicos, tratamentos psicológicos, técnicas de manejo intervencionista)
Estratégias de tratamento para fibromialgia podem ser utilizadas como um modelo para o tratamento de muitos transtornos de dor nociplástica ou componentes de dor nociplástica em condições de dor crônica. A base do tratamento é a terapia multimodal (p. ex., analgésicos, fisioterapia, tratamentos psicológicos e autogestão).
Medicamentos
Analgésicos utilizados para dor crônica generalizada incluem
Gabapentina ou pregabalina
Inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs) (p. ex., duloxetina, milnaciprano)
Antidepressivos tricíclicos (p. ex., nortriptilina, amitriptilina, desipramina)
A naltrexona em baixa dose (LDN) é utilizada como tratamento off-label para fibromialgia, aproveitando sua capacidade de modular o sistema imunológico e reduzir a inflamação, o que pode ajudar a aliviar a dor e a fadiga. Acredita-se que a LDN funciona bloqueando temporariamente os receptores opioides, o que resulta em um aumento de rebote na produção de endorfinas, o que pode aumentar o alívio da dor e melhorar o humor. Embora as pesquisas sobre LDN para fibromialgia ainda estejam emergindo, alguns estudos sugerem que pode ser uma opção eficaz e bem tolerada para o controle dos sintomas em certos pacientes (1).
O uso de um ou mais fármacos com diferentes mecanismos de ação (polifarmácia racional) costuma ser necessário.
Tratamentos não farmacológicos
A fisioterapia, em particular, o exercício aeróbico de baixo impacto, é benéfico para a dor nociplástica e forma a pedra angular do paradigma de tratamento atual para a fibromialgia (2). A fisioterapia para fibromialgia geralmente se concentra em melhorar a função física e reduzir a dor por meio de programas de exercícios personalizados que incluem alongamento, fortalecimento e atividades aeróbicas de baixo impacto. Os terapeutas também podem incorporar técnicas como terapia manual, hidroterapia e educação sobre estratégias de controle da dor para aumentar a capacidade dos pacientes de gerenciar os sintomas. Aumentar a atividade física e o exercício é crucial para pacientes com fibromialgia, pois pode melhorar a função física, o sono, a dor e a fadiga. Programas de exercícios devem ser individualizados com base nas preferências do paciente, status físico e comorbidades, com ênfase em atividades aeróbicas de baixo impacto e progressão gradual. Embora os pacientes possam experimentar desconforto inicial, estabelecer expectativas realistas e controlar o ritmo pode aumentar a adesão e os benefícios a longo prazo, com forte evidência apoiando a eficácia de atividades como exercício aeróbico de baixo impacto, treinamento de força e tai chi (3).
A educação do paciente para a dor nociplástica é essencial e deve incluir uma discussão sobre a natureza não inflamatória da condição, os efeitos limitados, mas úteis, da terapia farmacológica e a importância de uma abordagem de tratamento multimodal. Os médicos devem enfatizar o manejo de condições comórbidas, educar os pacientes sobre higiene do sono e direcioná-los a recursos confiáveis. Estudos apoiam que a educação do paciente, especialmente quando combinada com outras estratégias não farmacológicas, pode melhorar significativamente os sintomas e os resultados gerais do paciente (4).
A psicologia da dor, incluindo a terapia comportamental, pode melhorar a função do paciente, mesmo sem reduzir a dor. Os pacientes devem ter uma agenda com as atividades diárias e marcar as áreas sensíveis a mudanças. O médico deve fazer recomendações específicas de atividade física com aumento gradual e compromisso social. As atividades devem ser prescritas em unidades de tempo com aumento gradual; se possível, a dor não deve permitir a anulação da promessa de uma função melhor. Quando as atividades são aumentadas desse modo, os relatos de dor geralmente diminuem.
Terapias cognitivas ou psicológicas, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC), técnicas de redução do estresse baseada na atenção plena e técnicas de relaxamento, são recomendadas para a maioria dos pacientes com dor nociplástica e devem ser adaptadas às preferências individuais e à disponibilidade de recursos. Essas terapias, particularmente a TCC, têm sido apoiadas por evidências para melhorar a função física, a dor e o humor, com opções digitais emergentes aumentando a acessibilidade para os pacientes.
O comportamento de familiares ou colegas de trabalho, que reforçam o comportamento de dor (p. ex., questionamento constante sobre a saúde do paciente ou insistência de que este não realiza os trabalhos), deve ser desencorajado. O médico deve evitar reforçar o comportamento diante da dor, reprovar comportamentos inadequados, elogiar o progresso e proporcionar tratamento para a dor enquanto enfatiza o retorno da função.
Os programas de reabilitação da dor são programas multidisciplinares para pacientes com dor crônica. Esses programas incluem educação, terapia cognitivo-comportamental, fisioterapia, simplificação do regime medicamentoso e, às vezes, desintoxicação e diminuição dos analgésicos. Focalizam
Restauração da função
Melhor qualidade de vida
Ajudar os pacientes a controlar suas próprias vidas, apesar da dor crônica
O controle intervencionista da dor inclui vários procedimentos minimamente invasivos que podem ajudar a tratar a dor generalizada ao mirar a possível fonte dessa dor.
Referências sobre tratamento
1. Patten DK, Schultz BG, Berlau DJ. The Safety and Efficacy of Low-Dose Naltrexone in the Management of Chronic Pain and Inflammation in Multiple Sclerosis, Fibromyalgia, Crohn's Disease, and Other Chronic Pain Disorders. Pharmacotherapy. 2018;38(3):382-389. doi:10.1002/phar.2086
2. Arribas-Romano A, Fernández-Carnero J, Molina-Rueda F, Angulo-Diaz-Parreño S, Navarro-Santana MJ. Efficacy of Physical Therapy on Nociceptive Pain Processing Alterations in Patients with Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Med. 2020;21(10):2502-2517. doi:10.1093/pm/pnz366
3. Bidonde J, Busch AJ, Schachter CL, et al. Aerobic exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD012700. Publicado em 2017 Jun 21. doi:10.1002/14651858.CD012700
4. Saracoglu I, Akin E, Aydin Dincer GB. Efficacy of adding pain neuroscience education to a multimodal treatment in fibromyalgia: A systematic review and meta-analysis. Int J Rheum Dis. 2022;25(4):394-404. doi:10.1111/1756-185X.14293
