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Hemodiálise

(Hemodiálise intermitente)

Por

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

Última modificação do conteúdo ago 2019
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Na hemodiálise, o sangue do paciente é bombeado para dentro de um dialisador contendo 2 compartimentos de líquidos configurados como feixes de fibras capilares ocas ou como sanduíches de folhas de membranas semipermeáveis paralelas. Em qualquer das configurações, o sangue no primeiro compartimento é bombeado ao longo de uma membrana semipermeável com solução cristaloide (dialisado) e bombeado do outro lado, em um compartimento separado, na direção oposta. [Ver em Visão geral da terapia de substituição renal outras terapias de substituição renal (TSRs).]

Os gradientes de concentração de soluto entre o sangue e o dialisado causam alterações desejáveis nos solutos do soro do paciente, como redução de ureia e creatinina; aumento do bicarbonato; e equilíbrio de sódio, cloreto, potássio e magnésio. O compartimento do dialisado está sob pressão negativa em relação ao compartimento do sangue, e tem osmolalidade mais alta para impedir filtração do dialisado para a corrente sanguínea e remover o excesso de líquidos do paciente. A seguir, o sangue dialisado retorna ao paciente.

O paciente geralmente passa por anticoagulação sistemática durante a hemodiálise para evitar coagulação do sangue na máquina de diálise. Entretanto, o tratamento com hemodiálise também pode ser realizado com anticoagulação regional do circuito de diálise (usando heparina e citrato trissódico) ou com fluxo de solução salina, em que 50 a 100 mL de solução salina a cada 15 a 30 minutos remove do circuito de diálise os coágulos sanguíneos.

Os objetivos imediatos da hemodiálise são

  • Corrigir o desequilíbrio hidroeletrolítico

  • Remover as toxinas

Os objetivos a longo prazo em pacientes com insuficiência renal são

  • Melhorar o estado funcional, o conforto e a pressão arterial

  • Prevenir as complicações da uremia

  • Prolongar a sobrevida

A “dose” ideal de hemodiálise é incerta, mas a maioria dos pacientes fica bem com 3 a 5 horas de hemodiálise, 3 vezes por semana. A adequação de cada sessão pode ser testada pela medida de níveis de nitrogênio ureico sanguíneo (BUN) antes e depois de cada sessão. Diminuição 65% de ureia sanguínea do nível da pré-diálise ([ureia sanguínea pré-diálise ureia sanguínea pós-diálise]/ureia sanguínea pré-diálise × 100% é 65%) indica uma sessão adequada. Especialistas podem usar outras fórmulas, com mais cálculos, como Kt/V 1,2 (em que K é a depuração de ureia do dialisador em mL/min, t é o tempo da diálise em minutos e V é o volume de distribuição da ureia [que é quase igual à água corporal total] em mililitros). A dose de hemodiálise pode ser incrementada por alterações como mais tempo de diálise, fluxo sanguíneo e aumento na área de superfície ou porosidade da membrana. Sessões noturnas de hemodiálise (6 a 8 horas, 3 a 6 dias por semana) e sessões curtas diárias (1,5 a 2,5 h), quando disponíveis, são utilizadas seletivamente para os pacientes com:

  • Ganho excessivo de líquidos entre as sessões de diálise

  • Hipotensão frequente durante a diálise

  • Pressão arterial mal controlada

  • Hiperfosfatemia que do contrário é difícil de controlar

Essas sessões diárias são mais economicamente viáveis se os pacientes puderem fazer a hemodiálise em casa.

Acesso vascular para diálise

Hemodiálise requer acesso vascular, obtido por cateter venoso central temporário ou por criação cirúrgica de fístula arteriovenosa.

Um cateter na veia central pode ser utilizado para diálise apenas quando uma fístula arteriovenosa ainda não foi criada ou ainda não está pronta para ser utilizada. A principal vantagem é que o cateter é colocado rapidamente em pacientes que necessitam de diálise de urgência; as desvantagens primárias incluem calibre relativamente estreito que não permite que o sangue flua em alta velocidade para obtenção da depuração ótima e o alto risco de infecção ou trombose no local do cateter. O acesso por cateter é melhor pela cateterização da veia jugular interna. A maioria dos cateteres em veias jugulares internas permanece utilizável por 2 a 6 semanas se forem praticados cuidados de assepsia estritos na pele e o cateter for utilizado somente para hemodiálise. Cateteres com túnel subcutâneo e manguito de tecido apresentam maior duração (29 a 91% são funcionais em 1 ano) e podem ser úteis para pacientes nos quais os acessos convencionais são impossíveis.

As fístulas arteriovenosas criadas cirurgicamente são melhores que os cateteres venosos centrais por serem mais duráveis e terem menor probabilidade de infecção. Contudo, também estão propensos a complicações (trombose, infecção, aneurisma e pseudoaneurisma). Uma fístula recém-criada pode levar 2 a 3 meses para amadurecer e se tornar utilizável. Mas tempo adicional pode ser necessário para a revisão da fístula, portanto, em pacientes com doença renal crônica, a fístula é melhor criada pelo menos 6 meses antes da necessidade antecipada de diálise. O procedimento cirúrgico anastomosa a artéria radial, braquial ou femoral a uma veia adjacente, com a parte terminal da veia à parte lateral da artéria. Quando a veia adjacente não servir para a criação do acesso, utiliza-se um enxerto alogênico. Para pacientes que apresentam veias ruins, um enxerto autógeno de veia safena também é uma opção.

Complicações do acesso vascular

Complicações do acesso vascular incluem

  • Infecção

  • Estenose

  • Trombose (muitas vezes em uma passagem estenótica)

  • Aneurisma ou pseudoaneurisma

Essas complicações limitam de forma significativa a qualidade da hemodiálise que pode ser realizada, aumentam a morbidade e a mortalidade a longo prazo e são suficientemente comuns, fazendo com que médicos e pacientes permaneçam vigilantes para alterações sugestivas. Essas alterações incluem dor, edema, eritema, rupturas na pele sobre o acesso, ausência de sopro e pulso no acesso e sangramento prolongado da cânula de diálise no local da punção. A infecção é tratada com antibióticos e/ou cirurgia.

A fístula pode ser monitorada para verificação de permeabilidade por meio de medidas ultrassonográficas seriadas da pressão da câmara venosa. Um desses testes é geralmente recomendado pelo menos mensalmente. O tratamento da estenose, trombose, pseudoaneurisma ou aneurisma pode envolver angioplastia, colocação de stent ou cirurgia.

Complicações da diálise

As complicações estão listadas na tabela Complicações da terapia de substituição renal.

A complicação mais comum da diálise é

  • Hipotensão

A hipotensão tem múltiplas causas, incluindo remoção muito rápida de água, desvio osmótico de líquidos através das membranas celulares, acetato no dialisado, vasodilatação relacionada com o calor, reações alérgicas, sepse e condições subjacentes (p. ex., neuropatia autonômica, miocardiopatia com baixa fração de ejeção, isquemia miocárdica, arritmias).

Outras complicações frequentes incluem

Na maioria dos casos, essas complicações ocorrem por motivos desconhecidos, mas algumas fazem parte da síndrome de uso inicial (quando o sangue do paciente é exposto a membranas de cuprofane ou de celulose no dialisador) ou da síndrome do desequilíbrio da diálise, uma síndrome considerada como sendo causada pela remoção muito rápida da ureia e outros osmolitos do soro, causando movimento osmótico do líquido no cérebro. Os casos mais graves de desequilíbrio da diálise apresentam desorientação, inquietação, turvação da visão, confusão e convulsões.

A amiloidose relacionada à diálise afeta os pacientes que estão realizando hemodiálise há vários anos e se manifesta como síndrome do túnel do carpo, cistos ósseos, artrites e espondiloartropatia cervical. Acredita-se que a amiloidose relacionada à diálise seja menos comum com os dialisadores de alto fluxo usados amplamente hoje porque microglobulina beta-2 (proteína que causa a amiloidose) é removida mais eficazmente com esses dialisadores.

Tabela
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Complicações do tratamento de substituição renal

Tipo

Hemodiálise

Diálise peritoneal

Cardiovascular

Embolia aérea

Arritmia

Hipotensão*

Edema pulmonar

Infeccioso

Colonização de cateteres venosos centrais temporários

Infecção no local de saída tanto de cateteres venosos centrais temporários como em túnel

Celulite ou abscesso no acesso vascular

Infecção no local de saída do cateter*

Mecânica

Obstrução da fístula arteriovenosa decorrente de trombose ou infecção

Estenose ou trombose da veia subclávia ou da veia cava superior devido ao uso recorrente de cateteres de veia subclávia ou jugular interna

Obstrução do cateter por coágulos, fibrina, omento ou encapsulamento fibroso

Vazamento de dialisado ao redor do cateter

Dissecção de líquido dentro da parede abdominal

Hematoma no trato ao redor do cateter

Perfuração de uma víscera pelo cateter

Metabólica

Hipoglicemia em diabéticos que usam insulina

Perda de ferro

Hipoalbuminemia

Hiperglicemia

Hiperlipidemia

Obesidade

Pulmonar

Dispneia decorrente de reação anafilática à membrana da hemodiálise

Hipóxia quando do uso de dialisado tamponado de acetato

Miscelânea

Depósitos amiloides

Hemorragia relacionada ao cateter

Febre decorrente de bacteremia, pirógenos ou dialisado superaquecido

Hemorragia (gastrintestinal, intracraniana, retroperitoneal, intraocular)

Insônia

Câimbras musculares*

Prurido

Agitação

Convulsões

Hérnias abdominais e inguinais

Sangramento intra-abdominal relacionado com o cateter

Hipotermia

Esclerose peritoneal

Convulsões

* Complicações mais comuns.

Prognóstico

A mortalidade total anual de pacientes dependentes de hemodiálise é de cerca de 20%. O intervalo de sobrevida de 5% é menor em diabéticos e mais elevado em pacientes com glomerulonefrite. A morte é geralmente mais atribuída a doença cardiovascular, seguida por infecção e suspensão da hemodiálise. Negros apresentam maior taxa de sobrevida em todas as faixas etárias. Os fatores não relacionados com a hemodiálise que contribuem para a mortalidade incluem comorbidades (p. ex., hiperparatireoidismo, diabetes, desnutrição, outras doenças crônicas), idade avançada e encaminhamento tardio para diálise.

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