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Isquemia mesentérica aguda

Por

Parswa Ansari

, MD,

  • Assistant Professor and Program Director in Surgery
  • Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Última modificação do conteúdo dez 2018
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Isquemia mesentérica aguda consiste na interrupção do fluxo sanguíneo intestinal secundário a embolia, trombose ou estado de baixo fluxo. Causa liberação de mediadores, inflamação e, por fim, infarto. A dor abdominal é desproporcional aos achados no exame físico. O diagnóstico precoce é difícil, mas angiografia e laparotomia exploratória tem maior sensibilidade; outras modalidades de imagem geralmente só se tornam positivas mais tarde na doença. O tratamento é por embolectomia, revascularização dos segmentos viáveis ou ressecção; às vezes, terapia com vasodilatadores é eficaz. A mortalidade é alta.

(Ver também Dor abdominal aguda.)

Fisiopatologia

A mucosa intestinal tem alto índice metabólico e, em consequência, necessita de fluxo sanguíneo elevado (normalmente recebendo 20 a 25% do débito cardíaco), tornando-a muito sensível aos efeitos de uma perfusão diminuída. A isquemia provoca rompimento da barreira mucosa, permitindo a liberação de bactérias, toxinas e mediadores vasoativos, que por sua vez causam depressão miocárdica, resposta sistêmica inflamatória sindrômica ( Sepse e choque séptico), falência de múltiplos órgãos e morte. A liberação de mediadores pode ocorrer mesmo antes do infarto completo. A necrose pode ocorrer tão rápido quanto 6 h depois do início dos sintomas.

Etiologia

Três vasos principais irrigam o conteúdo abdominal:

  • Tronco celíaco: supre o esôfago, estômago, duodeno proximal, fígado, vesícula biliar, pâncreas e baço

  • Artéria mesentérica superior (AMS): supre o duodeno distal, jejuno, íleo e cólon até a flexura esplênica

  • Artéria mesentérica inferior (AMI): supre o cólon descendente, cólon sigmoide e reto.

Os vasos colaterais são abundantes no estômago, duodeno e reto; essas áreas raramente desenvolvem isquemia. A flexura esplênica encontra-se entre as áreas da AMS e da AMI, sendo particularmente vulnerável à isquemia. Observe que a isquemia mesentérica aguda é distinta da colite isquêmica, que envolve somente os pequenos vasos e provoca principalmente necrose e sangramento da mucosa.

O fluxo de sangue mesentérico pode ser prejudicado tanto pelo lado arterial quanto pelo venoso. Em geral, pacientes com > 50 anos de idade têm maior risco e apresentam os tipos de oclusão e fatores de risco mostrados na tabela das causas da isquemia mesentérica grave. Entretanto, muitos pacientes não têm fatores de risco identificáveis.

Tabela
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Causas da isquemia mesentérica aguda

Tipo de oclusão

Fatores de risco

Embolia arterial (> 40%)

Trombose arterial (30%)

Aterosclerose generalizada

Trombose venosa (15%)

Estados de hipercoagulabilidade, condições inflamatórias (p. ex., pancreatite, diverticulite), trauma, insuficiência cardíaca, insuficiência renal,hipertensão portal,doença descompressivaDoença da descompressão

Isquemia não oclusiva (15%)

Estados de baixo fluxo (p. ex., insuficiência cardíaca, choque, bypass cardiopulmonar), vasoconstrição esplâncnica (p. ex., vasopressores, cocaína)

Sinais e sintomas

O marcador mais precoce da isquemia mesentérica é a dor intensa, mas com alterações mínimas no exame físico. O abdome continua flácido, com pouca ou nenhuma resistência. Discreta taquicardia pode estar presente. Mais tarde, à medida que a necrose se desenvolve, aparecem sinais de peritonite, com sensibilidade, defesa e rigidez abdominais e ausência de ruídos intestinais. As fezes podem ser positivas para heme (aumentando à medida que a isquemia progride). Os sinais mais frequentes de choque aparecem e costumam ser seguidos de morte.

A dor de início súbito sugere embolia arterial, mas não a diagnóstica, ao passo que o quadro mais gradual é típico de trombose venosa. Pacientes com história de desconforto abdominal pós-prandial (que sugere angina intestinal) podem ter trombose arterial.

Diagnóstico

  • Diagnóstico clínico é mais importante que os exames diagnósticos

  • Angiografia mesentérica ou TC angiográfica se o diagnóstico não estiver claro

O diagnóstico precoce da isquemia mesentérica é particularmente importante, pois a mortalidade aumenta de modo significativo quando o infarto intestinal ocorre. A isquemia mesentérica deve ser considerada em qualquer paciente com > 50 anos de idade com fatores de risco conhecidos ou condições predisponentes e que desenvolve dor abdominal intensa e de início súbito.

Pacientes com sinais claros de irritação peritoneal devem ser encaminhados diretamente à laparotomia, tanto para diagnóstico quanto para tratamento. Para outros pacientes, angiografia mesentérica seletiva ou TC angiográfica é o procedimento diagnóstico preferido. Outros exames de imagem e marcadores séricos podem mostrar anormalidades, mas carecem de sensibilidade e especificidade no início da doença quando o diagnóstico é mais crucial. Radiografia abdominal plana é útil sobretudo para descartar outras causas da dor (p. ex., víscera perfurada), embora seja possível observar posteriormente gás venoso portal ou pneumatose intestinal. Esses achados também aparecem na TC, a qual pode visualizar diretamente eventual oclusão vascular — com acurácia maior na fase venosa. A ultrassonografia com Doppler pode identificar oclusão arterial, mas sua sensibilidade é baixa. A RM tem boa acurácia na obstrução vascular proximal. Marcadores séricos (p. ex., creatina fosfoquinase e lactato) elevam-se na presença de necrose, mas são inespecíficos e aparecem tardiamente.

Prognóstico

Se o diagnóstico e o tratamento forem feitos antes de a necrose ocorrer, a mortalidade é baixa; após o infarto intestinal, a mortalidade é cerca de 70 a 90%. Por este motivo, o diagnóstico clínico de isquemia mesentérica deve preceder os exames diagnósticos, que podem atrasar o tratamento.

Tratamento

  • Cirúrgico: embolectomia, revascularização, com ou sem ressecção intestinal

  • Angiográfico: vasodilatadores ou trombólise

  • Anticoagulação de longo prazo ou terapia antiagregante

Se o diagnóstico for feito durante laparotomia exploradora, as opções são embolectomia cirúrgica, revascularização ou ressecção. Uma segunda análise da laparotomia pode ser necessária para reavaliar a viabilidade de áreas questionáveis do intestino. Se o diagnóstico for feito por angiografia, a infusão de vasodilatador, como a papaverina, através de cateter de angiografia pode melhorar a sobrevida tanto na isquemia oclusiva como na não oclusiva. A papaverina é útil mesmo quando a intervenção cirúrgica está planejada e algumas vezes é administrada durante e após a cirurgia. Além disso, para oclusão arterial, pode-se realizar trombólise ou embolectomia cirúrgica. O desenvolvimento de irritação peritoneal a qualquer momento durante a avaliação sugere a necessidade de cirurgia imediata. Trombose venosa mesentérica sem sinais de peritonite pode ser tratada com papaverina, seguida de anticoagulação com heparina e varfarina.

Pacientes com embolia arterial ou trombose venosa necessitam de anticoagulação por períodos prolongados com varfarina. Pacientes com isquemia não oclusiva podem ser tratados com antiagregantes plaquetários.

Pontos-chave

  • O diagnóstico precoce é crucial porque a mortalidade aumenta de modo significativo depois que o infarto intestinal ocorreu.

  • Inicialmente, a dor é intensa, mas os achados físicos são mínimos.

  • A exploração cirúrgica muitas vezes é a melhor opção diagnóstica para pacientes com achados peritoneais claros.

  • Para outros pacientes, realiza-se uma angiografia mesentérica ou angiografia por TC.

  • As opções de tratamento incluem embolectomia, revascularização e ressecção.

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