(Ver também Dor abdominal aguda.)
Etiologia
Abscessos intra-abdominais são classificados em intraperitoneais, retroperitoneais ou viscerais (ver tabela Abscessos intra-abdominais). Muitos abscessos intra-abdominais se desenvolvem secundariamente à perfuração de víscera oca (anteriormente) ou a um câncer colônico. Outros se desenvolvem por extensão da infecção ou inflamação resultante de condições como apendicite, diverticulite, doença de Crohn, pancreatite, doença inflamatória pélvica ou qualquer condição que cause peritonite generalizada. Cirurgias abdominais, particularmente aquelas que envolvem os tratos digestivo e biliar, são outro fator de risco significativo: o peritônio pode ser contaminado durante ou após a cirurgia por eventos como extravasamento anastomótico. Traumas abdominais — em particular lacerações e hematomas de fígado, pâncreas, baço e intestinos — podem causar a formação de abscessos, sejam ou não tratados cirurgicamente.
Os agentes infecciosos tipicamente refletem a flora intestinal normal e formam um complexo de bactérias aeróbias e anaeróbias. As amostras mais frequentes são
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Bacilos aeróbios Gram-negativos (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella)
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Anaeróbios (especialmente Bacteroides fragilis)
Abscessos intra-abdominais
Localização |
Etiologia |
Microrganismos |
Intraperitoneais |
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Subfrênico Quadrante inferior direito ou esquerdo Interalça Paracólico Pélvica |
Pós-operatório; perfuração de vísceras ocas, apendicite, diverticulite ou tumor; doença de Crohn; doença inflamatória pélvica; peritonite generalizada por qualquer etiologia |
Flora intestinal, frequentemente polimicrobiana |
Retroperitoneais |
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Pancreática |
Trauma, pancreatite |
Flora intestinal, frequentemente polimicrobiana |
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Perinéfrico |
Propagação de abcesso do parênquima renal (complicação da pielonefrite ou, raramente, hematogênico a partir de uma fonte remota) |
Bacilos gram-negativos aeróbios |
Visceral |
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Hepático |
Trauma, colangite ascendente, bacteremia portal |
Bacilos gram-negativos aeróbios se a origem for biliar, flora intestinal polimicrobiana, se bacteremia portal, possivelmente infecção amebiana |
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Esplênico |
Trauma, hematogênica, infarto (como na doença falciforme e malária) |
Estafilococos, estreptococos, anaeróbios, bacilos aeróbios gram-negativos incluindo a Salmonella, Candidaem pacientes imunocomprometidos |
Sinais e sintomas
Os abscessos podem se formar em 1 semana após perfuração ou peritonite significativa, ao passo que os abscessos pós-operatórios podem não ocorrer em até 2 a 3 semanas após a cirurgia e raramente após alguns meses. Embora as manifestações sejam variáveis, grande parte dos abscessos causa febre e desconforto abdominal, indo de desconforto mínimo a intenso (em geral perto do abscesso). O íleo paralítico, seja generalizado ou localizado, pode se desenvolver. Náuseas, anorexia e perda de apetite são comuns.
Abscessos no fundo de saco de Douglas, adjacentes à junção retossigmoide, podem causar diarreia. A contiguidade com a bexiga pode resultar em urgência miccional e aumento da frequência urinária.
Abscessos subfrênicos podem causar sintomas torácicos como tosse não produtiva, dor torácica, dispneia,soluços e dor no ombro. Estertores, roncos ou atritos podem ser audíveis. Percussão submaciça e murmúrio vesicular diminuído são tipicamente encontrados quando ocorrem atelectasias basais, pneumonia ou derrame pleural.
Em geral, existe dor à palpação acima do local do abscesso. Os abscessos grandes podem ser palpáveis como massas.
Complicações
Os abscessos não drenados podem se estender até estruturas contíguas, causar erosão em vasos adjacentes (provocando hemorragia ou trombose), ruptura no peritônio ou intestino, ou formar fístula cutânea. Os abscessos subdiafragmáticos podem se estender até a cavidade torácica, causando empiema, abscesso pulmonar ou pneumonia. Os abscessos no abdome inferior podem ir em direção à coxa ou fossa perirretal. O abscesso esplênico é causa rara de bacteremia sustentada em endocardites que persistem mesmo na vigência de terapia farmacológica adequada.
Diagnóstico
A TC de abdome e pelve com contraste oral é a modalidade diagnóstica de escolha quando há suspeita de abscesso. Outros exames de imagem, se realizados, podem mostrar anormalidades; radiografias abdominais planas podem revelar gás extraintestinal no abscesso, deslocamento dos órgãos adjacentes, densidade do tecido mole representando o abscesso ou perda da sombra do músculo psoas. Abscessos próximos ao diafragma podem resultar em anormalidades na radiografia torácica, como derrame pleural ipsolateral, hemidiafragma elevado ou imóvel, infiltrados nos lobos inferiores e atelectasia.
Hemograma completo e hemoculturas devem ser obtidos. Ocorre leucocitose em muitos pacientes e anemia é comum.
Ocasionalmente, cintilografia com leucócitos marcados com índio111 pode ser útil na identificação de abscessos intra-abdominais.
Prognóstico
Tratamento
Quase todos os abscessos intra-abdominais exigem drenagem, seja por cateteres percutâneos ou cirurgia; exceções incluem abcessos pequenos (< 2 cm) pericólicos ou periapendiculares ou abcessos que se drenam espontaneamente à pele ou ao intestino. A drenagem por cateteres (com posicionamento guiado por TC ou ultrassonografia) pode ser utilizada de maneira apropriada nas seguintes condições: abscessos com poucas cavidades; via de drenagem que não passa pelo intestino ou por órgãos, pleura ou peritônio não contaminados; via de contaminação controlada; e pus fino o bastante para passar pelo cateter.
Os antibióticos não são curativos, mas podem limitar a disseminação hematogênica e devem ser administrados antes e após a intervenção. O tratamento exige fármacos IV ativos contra a flora intestinal. A infecção comunitária deve ser caracterizada como sendo de baixo ou alto risco de falha do tratamento ou morte, segundo sinais de sepse ou choque séptico, extremos de idade, comorbidades, extensão da infecção abdominal e risco de bactérias resistentes. No caso de infecção comunitária em pacientes de baixo risco, a recomendação é a monoterapia com ertapeném ou um esquema com metronidazol mais cefotaxima ou ceftriaxona. Na infecção comunitária em pacientes de alto risco, os esquemas recomendados são piperacilina/tazobactam, cefepima e metronidazol, imipeném/cilastatina ou meropeném. Os pacientes que já tenham recebido antibióticos anteriormente ou aqueles com infecção adquirida dentro do hospital devem receber fármacos ativos contra bacilos Gram-negativos aeróbios resistentes (p. ex., Pseudomonas) e anaeróbios. (Ver também the Surgical Infection Society's revised guidelines on the management of intra-abdominal infection.)
O suporte nutricional é importante, com preferência pela via enteral. A nutrição parenteral deve ser iniciada precocemente, caso a via enteral não seja possível.
Pontos-chave
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Abscesso abdominal suspeito em pacientes com um evento causador (p. ex., trauma abdominal, cirurgia abdominal) ou condição (p. ex., doença de Crohn, diverticulite, pancreatite) prévia que desenvolvem dor abdominal e febre.
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O abscesso pode ser a primeira manifestação de um câncer.
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O diagnóstico é feito por TC.
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O tratamento consiste na drenagem cirúrgica ou percutânea; antibióticos são necessários, mas por si sós não são um tratamento adequado.
Informações adicionais
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Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection from the Surgical Infection Society
