Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Osteonecrose (ON)

(Necrose avascular, Necrose asséptica, Necrose isquêmica do osso)

Por

Stuart B. Goodman

, MD, PhD, Stanford University

Última modificação do conteúdo jan 2019
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

A osteonecrose é um infarto ósseo focal que pode tanto ser causado por fatores etiológicos específicos como ser idiopático. Ela pode causar dor, limitação do movimento, colapso articular e osteoartrite. O diagnóstico é feito por radiografia e ressonância magnética (RM). No início da doença, procedimentos cirúrgicos podem retardar ou prevenir a progressão. Em estágios mais avançados, a substituição da articulação pode ser necessária para aliviar a dor e para manutenção da função.

Nos EUA, a osteonecrose afeta cerca de 20.000 novos pacientes anualmente. O quadril (cabeça femoral) é mais comumente afetado, seguido pelo joelho e ombro (cabeça umeral). Punhos e tornozelos são envolvidos com menos frequência. Não é comum que a osteonecrose envolva o ombro ou outros locais menos afetados sem o envolvimento do quadril. Osteonecrose da mandíbula tem certas características que a diferenciam das osteonecroses em outros locais.

Etiologia

A causa mais comum de osteonecrose é trauma. A osteonecrose não traumática afeta mais homens do que mulheres, é bilateral em > 60% dos casos, e ocorre primariamente em pacientes entre 30 e 50 anos de idade.

Osteonecrose traumática

A causa mais comum da osteonecrose traumática é uma fratura subcapital deslocada do fêmur proximal ao quadril; a osteonecrose é incomum após fraturas intertrocantéricas. A incidência de osteonecrose após o deslocamento do quadril está essencialmente relacionada com a gravidade da lesão inicial, mas pode ser maior se o deslocamento não for prontamente reduzido. A fratura ou deslocamento pode causar osteonecrose através do rompimento ou compressão dos vasos sanguíneos próximos.

Osteonecrose não traumática

Fatores que causam ou contribuem para a osteonecrose não traumática estão listados na Tabela de Risco não Traumático para Osteonecrose. Os fatores mais comuns são:

  • Uso crônico de corticoides

  • Consumo excessivo de álcool

Tabela
icon

Fatores de risco não traumáticos para osteonecrose

Álcool

Quimioterapia

Distúrbios de coagulação (p. ex., síndrome antifosfolipídio, trombofilia hereditária, distúrbios hipofibrinolíticos)

Corticoides

Hemoglobinopatia

Doença hepática

Transplante de órgãos

Radiação

Lúpus eritematoso sistêmico e outros distúrbios autoimunes do tecido conjuntivo

Tabagismo

Tumores

O risco de osteonecrose é maior quando a dose de prednisona ou corticoide equivalente é > 20 mg/dia durante várias semanas ou meses, resultando em uma dose cumulativa geralmente de > 2000 mg. O risco de osteonecrose também aumenta quando > 3 drinques/dia (> 500 mL de etanol por semana) são consumidos por muitos anos. Alguns fatores genéticos aumentam a suscetibilidade a osteonecrose. Anormalidades de coagulação devido a deficiências de proteína C, proteína S, antitrombina III ou anticorpos anticardiopilina ( Visão geral dos distúrbios trombóticos) podem ser detectadas em uma alta porcentagem de pacientes com osteonecrose.

Algumas doenças associadas à osteonecrose são tratadas com corticoides (p. ex., o lúpus eritematoso sistêmico). Evidências sugerem que o risco de osteonecrose de muitas dessas doenças está essencialmente relacionado com a utilização dos corticoides, em vez de com a própria doença. Cerca de 20% dos casos são idiopáticos. A osteonecrose do maxilar foi relatada em vários pacientes que receberam alta dose de terapia com bifosfonato IV. A osteonecrose não traumática do quadril é bilateral em 60% dos pacientes.

A osteonecrose espontânea do joelho (SPONK ou SONK) é um processo localizado no côndilo femoral ou no platô tibial em mulheres idosas (ocasionalmente homens). Considera-se que SPONK seja causada por fratura de insuficiência (um tipo de fratura de fragilidade causada pelo desgaste e pela ruptura no osso com osteoporose que ocorre sem trauma direto).

Fisiopatologia

A osteonecrose envolve a morte isquêmica dos osteócitos e de outros componentes da medula óssea. Os mecanismos de osteonecrose não traumática podem incluir embolização por coágulos de sangue ou gotículas de lipídios, trombose intravascular e compressão extravascular.

Após a injúria vascular, o processo de reparação tenta remover o osso e medula necróticos e substituí-los por um tecido viável. Se o infarto for pequeno, principalmente se não estiver sujeito a sustentar peso, esses processos podem ser bem-sucedidos. Entretanto, em cerca de 80% dos pacientes, esses processos são malsucedidos e o infarto gradualmente entra em colapso.

Como a osteonecrose normalmente afeta as extremidades dos ossos longos, a superfície articular subjacente se torna achatada e irregular com colapso do osso que, com o tempo, pode causar osteoartrite e dor mais intensa.

Sinais e sintomas

Sintomas gerais

As áreas afetadas podem permanecer assintomáticas por semanas ou até meses após a injúria vascular. Geralmente a dor aparece gradualmente, embora também possa ser aguda. Com o colapso progressivo da articulação, a dor aumenta e é exacerbada pelo movimento; ao suportar peso e é aliviada com repouso.

Sintomas articulares específicos

A osteonecrose do quadril produz dor na região inguinal, que irradia para a região da coxa ou região glútea. O movimento fica limitado e o paciente adota marcha antálgica.

SPONK geralmente provoca dor súbita no joelho sem trauma anterior; o início súbito e a localização da dor podem ajudar a diferenciá-lo da osteonecrose clássica. A dor ocorre principalmente no lado medial do côndilo femoral ou platô tibial e se manifesta com sensibilidade, derrame articular não inflamatório, movimento doloroso e marcha antálgica.

A osteonecrose da cabeça do úmero frequentemente causa menos dor e incapacidade do que o envolvimento do quadril e joelho.

Com a progressão da osteonecrose, os pacientes sentem dor e têm restrição do movimento, embora a amplitude passiva do movimento esteja menos comprometida do que sua amplitude ativa. Podem ocorrer derrames sinoviais sintomáticos, especialmente no joelho, e o líquido não tem características inflamatórias.

Diagnóstico

  • Radiografias

  • RM

A osteonecrose deve ser suspeitada em pacientes com:

  • Fraturas associadas ao aumento da incidência de osteonecrose, particularmente se a dor persistir ou piorar

  • Dor persistente do quadril, joelho ou ombro, particularmente se fatores de risco de osteonecrose estiverem presentes

Inicialmente, radiografia simples pode ser feita. Ela pode ser normal e não mostrar anormalidades por meses. As primeiras descobertas são áreas localizadas de esclerose e translucidez. Posteriormente, um sinal subcondral crescente pode aparecer. Então, um colapso e achatamento da superfície articular são vistos, seguidos por mudanças degenerativas avançadas.

Quando a suspeita clínica é alta, mas as radiografias são normais ou não são diagnósticas, deve-se fazer RM, que é muito mais sensível e mais específica. Os dois quadris devem ser examinados. A cintigrafia óssea é menos sensível e menos específica que a RM e raramente é feita hoje em dia. Raramente a tomografia é necessária, embora ocasionalmente ela possa ajudar a detectar colapso articular que não aparece em radiografias simples e às vezes pode não aparecer na RM.

Os exames laboratoriais geralmente estão normais e tem pouco valor para detectar a osteonecrose. Contudo, eles ajudam a detectar um distúrbio adjacente (p. ex., defeitos da coagulação, hemoglobinopatias, anormalidades dos lipídios).

Tratamento

  • Medidas sintomáticas (p. ex., repouso, fisioterapia, AINEs)

  • Descompressão cirúrgica ou outros procedimentos para estimular a cicatrização

  • Artroplastia do quadril

Tratamentos não cirúrgicos

Pequenas lesões assintomáticas podem cicatrizar espontaneamente e podem não precisar de tratamento.

Lesões maiores, sintomáticas ou assintomáticas, têm prognóstico reservado se não forem tratadas, especialmente na cabeça do fêmur. Portanto, o tratamento precoce para reduzir ou prevenir a progressão e salvar a articulação é conveniente. Nenhum tratamento completamente eficaz está disponível ainda. O tratamento não cirúrgico inclui fármacos, (p. ex., bifosfonatos) e fisioterapia (p. ex., campos eletromagnéticos e ondas acústicas). A terapia medicamentosa e modalidades de fisioterapia mostraram ser promissoras em estudos limitados, mas ainda não estão em uso geral. A restrição de carregar peso ou simplesmente não carregar nenhum peso não demonstrou melhores resultados. Lesões por osteonecrose cicatrizam sem tratamento em cerca de 80% dos casos se a osteonecrose for diagnosticada precocemente e se a área atingida for pequena. No entanto, a osteonecrose muitas vezes é tratada (p. ex., com um procedimento simples como a descompressão central) para melhorar a chance de que as lesões cicatrizem sem haver colapso articular.

SPONK costuma ser tratado sem cirurgia e a dor geralmente desaparece.

Tratamentos cirúrgicos

Os tratamentos cirúrgicos são mais eficazes quando realizados antes do colapso da articulação. Eles são usados com mais frequência no tratamento da osteonecrose de quadril na qual o prognóstico sem tratamento é pior do que para outras regiões.

Descompressão do núcleo é o procedimento mais realizado; um ou mais núcleos ósseos são removidos da região necrosada ou múltiplas pequenas faixas ou perfurações são feitas na tentativa de diminuir a pressão intraóssea e estimular a reparação. A descompressão do núcleo é tecnicamente simples e a incidência de complicações é muito baixa se o procedimento for feito corretamente. Restrição de carga (apenas o peso tolerado e com um mecanismo de mobilidade, como muletas ou andadores) é necessário durante cerca de 6 semanas. A maioria dos trabalhos indica resultados satisfatórios ou bons em 65% dos pacientes geralmentee em 80% dos pacientes cujo quadril tem pequenas lesões iniciais; todavia, os resultados descritos e, assim, a necessidade de substituição total da articulação do quadril, podem variar bastante. Em geral, cerca de 20 a 35% dos pacientes precisam fazer artroplastia total do quadril.

Foi demonstrado recentemente que a injeção de células autólogas concentradas coletadas na crista ilíaca na descompressão do núcleo durante a cirurgia melhora o resultado clínico e a aparência da osteonecrose da cabeça do fêmur nos exames de imagem (1).

Outros procedimentos comprovados são osteotomias femorais proximais com enxerto ósseo, vascularizado e não vascularizado. Esses procedimentos são tecnicamente difíceis, exigem restrição de carga durante até 6 meses, e não são realizados com frequência nos EUA. Os trabalhos variam em termos de indicações e eficácia. Devem ser feito principalmente nos centros que têm experiência cirúrgica e instalações adequadas para alcançar os melhores resultados.

Se o colapso extensivo da cabeça do fêmur e mudanças degenerativas no acetábulo causam dor e incapacidade, uma artroplastia geralmente é a única forma de alivar a dor efetivamente e aumentar a extensão do movimento. A abordagem convencional é a prótese total de quadril. Resultados bons a excelentes são alcançados em 95% das artroplastias de quadril e joelho, pois as taxas de complicação são baixas e os pacientes retomam suas atividades diárias em 3 meses. Muitas próteses de joelho e quadril duram > 15 a 20 anos.

Duas alternativas à prótese total do quadril incluem artroplastia de substituição de superfície (ASS) e hemiartroplastia. A ASS envolve a inserção de duas próteses de metal, uma no acetábulo e outra na cabeça femoral, produzindo uma articulação de metal sobre metal. A hemiartroplastia envolve a colocação de uma prótese de metal somente na cabeça do fêmur. Ela só é realizada se a doença limitar-se à cabeça femoral e é considerada um procedimento temporizador. Esses procedimentos não são indicados por causa da incidência mais frequente de complicações locais, falhas da prótese e questões relativas a possíveis efeitos sistêmicos de longo prazo dos íons metálicos.

A osteonecrose do joelho e ombro pode ser administrada sem necessidade de cirurgia mais frequentemente do que a osteonecrose do quadril. Embora limitadas, experiências com descompressão do núcleo e enxerto ósseo têm sido promissoras. Em estágios avançados, a substituição parcial ou total da articulação pode ser indicada. Contudo, a osteonecrose espontânea do joelho costuma desaparecer sem tratamento cirúrgico.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al: Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: A thirty-year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty-five adult patients. Int Orthop 42(7):1639−1649, 2018. doi: 10.1007/s00264-018-3941-8. Epub 2018 May 9.

Prevenção

O risco de osteonecrose causada por corticoides pode ser minimizado usando esse fármaco somente quando for essencial e dando a dose mais baixa necessária e pelo menor tempo possível.

Para prevenir a osteonecrose causada pela doença da descompressão, as pessoas devem seguir regras definidas para a descompressão quando mergulharem e quando trabalharem em um ambiente pressurizado.

O uso excessivo de álcool e tabaco deve ser desencorajado. Várias fármacos (p. ex., anticoagulantes, vasodilatadores, fármacos que reduzem os lipídios) estão sendo avaliadas para prevenção da osteonecrose em pacientes de alto risco.

Pontos-chave

  • A osteonecrose costuma ser uma complicação da fratura do quadril por deslocamento, mas os fatores que comprometem o fluxo sanguíneo no osso (p. ex., uso crônico de corticoides e consumo excessivo de álcool) aumentam o risco de osteonecrose atraumática.

  • Deve-se suspeitar de osteonecrose nos pacientes com dor atraumática inexplicável no quadril, joelho ou ombro (às vezes no punho ou tornozelo) e após certas fraturas se a dor persistir ou piorar.

  • Embora as radiografias possam ser diagnósticas, a RM é mais sensível e específica.

  • As lesões menores podem cicatrizar espontaneamente, mas a maioria das lesões maiores, especialmente no quadril, evoluem sem tratamento.

  • As terapias não cirúrgicas não são muito utilizadas porque sua eficácia não está claramente comprovada.

  • O tratamento cirúrgico costuma ser indicado para limitar a progressão e/ou aliviar os sintomas, particularmente da osteonecrose de quadril.

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

MÍDIAS SOCIAIS

PRINCIPAIS