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Celulite

Por

Wingfield E. Rehmus

, MD, MPH, University of British Columbia

Última modificação do conteúdo fev 2021
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É uma infecção bacteriana aguda da pele e tecido subcutâneo, geralmente causada por estreptococos ou estafilococos. Sinais e sintomas são dor, calor, eritema de rápida disseminação e edema. Pode ocorrer febre, e linfonodos regionais podem aumentar em infecções mais graves. O diagnóstico baseia-se na aparência; culturas podem ajudar, mas não se deve postergar o tratamento com antibióticos, à espera desses resultados. O prognóstico é excelente com o tratamento no momento oportuno.

Etiologia da celulite

As causas mais comuns de celulite são

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

A celulite é frequentemente causada pelos estreptococos do grupo A beta-hemolíticos (p. ex., Streptococcus pyogenes) ou Staphylococcus aureus. A barreira da pele geralmente está comprometida. Os estreptococos podem causar infecções difusas de rápida disseminação em razão das enzimas produzidas pelos organismos (estreptoquinase, desoxirribonuclease, hialuronidase) que rompem os componentes celulares que contêm e restringem a inflamação. A celulite estafilocócica é tipicamente mais localizada e, geralmente, ocorre em uma ferida aberta ou abscesso cutâneo Abscesso cutâneo É uma coleção localizada de pus na pele, podendo ocorrer em qualquer superfície da pele. Os sinais e sintomas são dor, flacidez e edema flutuante ou firme. O diagnó... leia mais .

Manifestações da celulite estreptocócica

S. aureus resistente à meticilina (SARM-USA300) tornou-se a cepa associada à comunidade predominante nos EUA [SARM associado à comunidade (SARM-AC); 1 Referência sobre etiologia É uma infecção bacteriana aguda da pele e tecido subcutâneo, geralmente causada por estreptococos ou estafilococos. Sinais e sintomas são dor, calor, eritema de rá... leia mais Referência sobre etiologia ]. Se há suspeita de S. aureus, deve-se considerar infecção por SARM a etiologia mais provável. Pacientes expostos a SARM em hospitais ou sob cuidados de enfermagem podem ter uma cepa do SARM que apresenta um padrão de resistência diferente daquele do SARM-USA300.

As causas menos comuns de celulite são os estreptococos do grupo B (p. ex., S. agalactiae) em idosos com diabetes; bacilos Gram-negativos (p. ex., Haemophilus influenzae) em crianças, e Pseudomonas aeruginosa em pacientes com diabetes ou neutropenia, usuários de clínicas de spa e sauna ou, ainda, em pacientes hospitalizados. Mordeduras de animais Mordidas de humanos e mamíferos Mordidas de seres humanos e mamíferos (principalmente mordidas de cães e gatos, mas também esquilos, coelhos, gerbos, porquinhos-da-índia e macacos) são comuns e às vezes causam morbidade e... leia mais podem causar celulite e costumam ser polimicrobianas; Pasteurella multocida frequentemente é a causa nas mordidas de gatos e as espécies Pasteurella ou Capnocytophaga normalmente são as responsáveis em mordidas de cães. Lesões durante a imersão em água doce podem resultar em celulite por Aeromonas hydrophila; lesões durante a imersão em água salgada podem resultar em celulite por Vibrio vulnificus Infecções por Vibrio não cólera Víbrios não cólera são bactérias Gram-negativas Vibrio parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginolyticus, V. hollisae, V. vulnificus... leia mais .

Pacientes imunocomprometidos podem ser infectados por organismos oportunistas, incluindo bactérias gram-negativas (como Proteus Infecções por Proteeae Os Proteeae fazem parte da flora fecal normal e frequentemente causam infecção em pacientes cuja flora normal foi alterada por terapia antibiótica. Os Proteeae constituem pelo... leia mais , Serratia Infecções por Klebsiella, Enterobacter e Serratia Bactérias Gram-negativas Klebsiella, Enterobacter e Serratia estão estreitamente relacionadas à flora intestinal normal que raramente provoca doença... leia mais , Enterobacter Infecções por Klebsiella, Enterobacter e Serratia Bactérias Gram-negativas Klebsiella, Enterobacter e Serratia estão estreitamente relacionadas à flora intestinal normal que raramente provoca doença... leia mais , ou Citrobacter), bactérias anaeróbias Visão geral das bactérias anaeróbias As bactérias podem ser classificadas de acordo com a necessidade de e a tolerância ao oxigênio: Facultativas: crescem de modo aeróbio ou anaeróbio na presença ou na ausência de oxigênio Microaerofílicas... leia mais e Helicobacter Infecção por Helicobacter pylori Helicobacter pylori é um patógeno gástrico comum que causa gastrite, doença ulcerosa péptica, adenocarcinoma gástrico e linfoma gástrico de baixo grau... leia mais e Fusarium Miscelânea de fungos oportunistas Muitas leveduras e fungos podem provocar infecções oportunistas, mesmo com risco de vida, em pacientes imunocomprometidos. Raramente afetam as pessoas imunocompetentes. Leveduras tendem a causar... leia mais spp. Micobactérias Infecções por micobactérias não tuberculosas Outras micobactérias, além do bacilo da tuberculose, infectam, algumas vezes, seres humanos. Esses organismos (chamados micobactérias não tuberculosas) costumam estar presentes no solo e na... leia mais raramente causam celulite.

Os fatores de risco são anormalidades na pele (como trauma, ulceração, infecção por fungos e outros comprometimentos da barreira cutânea devido a doenças preexistentes), que são mais comuns em pacientes com insuficiência venosa crônica ou linfedema. As cicatrizes de safenectomia por problemas venosos ou cardíacos são locais comuns de celulites de repetição, principalmente se houver tinha do pé associada. Geralmente, não há evidência de uma porta de entrada ou fatores predisponentes.

Referência sobre etiologia

  • 1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18

Sinais e sintomas da celulite

A infecção é mais comum nos membros inferiores. A celulite é caracteristicamente unilateral; dermatite de estase Dermatite por estase A dermatite por estase é a inflamação, geralmente da pele das pernas, causada por edema crônico. Os sintomas são prurido, descamação e hiperpigmentaçã... leia mais Dermatite por estase simula a celulite, mas geralmente é bilateral.

Os principais achados são eritema local e sensibilidade e, nas infecções mais graves, geralmente linfangite e linfadenopatia regional. A pele é quente, vermelha e edematosa, e a superfície da pele às vezes tem o aspecto de casca de laranja. As bordas, geralmente, são indistintas, exceto na erisipela Erisipela Erisipela é um tipo de celulite superficial com acometimento dos linfáticos dérmicos. O diagnóstico é clínico. O tratamento é com antibióticos por via... leia mais (um tipo de celulite com margens bem delimitadas). As petéquias são comuns, ao passo que grandes áreas de equimose são raras. Vesículas e bolhas podem se desenvolver e romper, ocasionalmente com necrose da pele afetada. Celulite pode mimetizar trombose venosa profunda, mas se diferencia por uma ou mais características ( Diferenciação entre celulite e trombose venosa profunda Diferenciação entre celulite e trombose venosa profunda Diferenciação entre celulite e trombose venosa profunda ).

Tabela

Diferenciação entre celulite e trombose venosa profunda

Característica

Celulite

Trombose venosa profunda

Temperatura da pele

Quente

Normal ou fria

Cor da pele

Vermelha

Normal ou cianótica

Superfície da pele

Aspecto em casca de laranja

Lisa

Linfangite e linfadenopatia regional

Frequente

Inexistente

Febre, calafrios, taquicardia, cefaleia, hipotensão e delirium (geralmente indicando infecção grave) podem preceder os achados cutâneos em várias horas, mas muitos pacientes não parecem estar enfermos. Leucocitose é comum. Celulite com rápida propagação da infecção, dor que piora rapidamente, hipotensão, delirium ou descamação de pele, especialmente com bolhas e febre, sugere infecção potencialmente fatal.

Diagnóstico da celulite

  • Exame

  • Às vezes, hemocultura

  • Às vezes, culturas teciduais

O diagnóstico de celulite é por exame. Dermatite de contato Dermatite de contato A dermatite de contato é a inflamação cutânea causada pelo contato direto com irritantes (dermatite de contato irritativa) ou alérgenos (dermatite de contato alé... leia mais Dermatite de contato e dermatite de estase Dermatite por estase A dermatite por estase é a inflamação, geralmente da pele das pernas, causada por edema crônico. Os sintomas são prurido, descamação e hiperpigmentaçã... leia mais Dermatite por estase são muitas vezes diagnosticadas erroneamente como celulite, levando a tratamento excessivo. Pode-se frequentemente diferenciar dermatite de contato pela presença de prurido, limitação das lesões ao local de contato, ausência de sinais sistêmicos e, às vezes, localização unilateral. Pode-se às vezes diferenciar dermatite de estase pelas características da própria dermatite (p. ex., descamação, achados eczematosos, liquenificação), evidência de estase venosa e localização bilateral. Outras doenças a considerar incluem linfoma cutâneo de células T, dermatite numular Dermatite numular Dermatite numular é uma inflamação da pele caracterizada por lesões eczematosas em forma de moeda ou disco. O diagnóstico é clínico. O tratamento pode incluir... leia mais Dermatite numular e infecção por tinha Tinha corporal É uma infecção por dermatófitos na face, tronco e extremidades. Diagnóstico baseia-se na aparência clínica e no exame micológico. O tratamento envolve... leia mais Tinha corporal .

Geralmente não se indicam culturas da pele e feridas (quando presentes) na celulite porque raramente identificam o organismo infectante. Hemoculturas são úteis para os pacientes imunocomprometidos com sinas de infecção sistêmica (febre e aumento da leucometria) para detectar ou descartar bacteremia Bacteremia Bacteremia é a presença de bactérias na corrente sanguínea. Pode ocorrer de forma espontânea, durante certas infecções teciduais, em consequência do uso... leia mais . Em pacientes imunocomprometidos, cultura do tecido acometido pode ser necessária se não responderem à terapia empírica ou se hemoculturas não isolarem o organismo, bem como para pacientes com celulite no local de certas lesões (p. ex., feridas por mordida de animal ou lesões penetrantes). Deve-se descartar abscesso Abscesso cutâneo É uma coleção localizada de pus na pele, podendo ocorrer em qualquer superfície da pele. Os sinais e sintomas são dor, flacidez e edema flutuante ou firme. O diagnó... leia mais com base em achados clínicos, embora a ultrassonografia à beira do leito possa ser útil.

Prognóstico da celulite

A recidiva na mesma região é comum, às vezes causando sérios danos aos linfáticos, obstrução linfática crônica e linfedema.

Tratamento da celulite

  • Antibióticos

Antibióticos são o tratamento de escolha, e a escolha é feita por presença ou ausência de pus e outros fatores de risco de infecção graves e/ou resistente ( 1 Referência sobre o tratamento É uma infecção bacteriana aguda da pele e tecido subcutâneo, geralmente causada por estreptococos ou estafilococos. Sinais e sintomas são dor, calor, eritema de rá... leia mais Referência sobre o tratamento ). Os tratamentos geralmente não são administrados durante um período fixo, sendo mantidos até haver resposta clínica satisfatória — mas geralmente por não menos de 1 semana.

O edema melhora com a imobilização e elevação da área afetada; o desconforto local pode ser aliviado com compressas frias.

Celulite não purulenta e sem complicações

Para a maioria dos pacientes com celulite não purulenta, usa-se terapia empírica eficaz contra estreptococos do grupo A e S. aureus. O tratamento oral costuma ser adequado nas infecções leves, tipicamente com dicloxacilina, 250 mg ou cefalexina 500 mg 4 vezes ao dia. Levofloxacino, 500 mg por via oral, uma vez ao dia ou moxifloxacino 400 mg, uma vez ao dia, são bem indicados em pacientes que não aderem ao tratamento devido a múltiplas doses; mas bactérias resistentes a fluoroquinolonas estão se tornando mais prevalecentes. Em pacientes alérgicos à penicilina, clindamicina, 300 a 450 mg por via oral 3 vezes ao dia, ou um macrólido por via oral (claritromicina, 250 a 500 mg por via oral 2 vezes ao dia ou azitromicina, 500 mg por via oral no 1º dia, então 250 mg por via oral uma vez ao dia) são alternativas.

Pacientes com celulite leve causada por mordidas de mamíferos podem ser tratados ambulatorialmente com amoxicilina/clavulanato 875 mg por via oral a cada 12 horas. Se o paciente for alérgico à penicilina, usar clindamicina 300 a 450 mg 3 vezes ao dia junto com uma fluoroquinolona oral (como ciprofloxacina 500 mg a cada 12 horas) ou um comprimido de dupla potência (800 mg de sulfametoxazol/160 mg de trimetoprima) por via oral 2 vezes ao dia

A celulite que aparece após exposição à água salobra ou salgada deve ser tratada com doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia junto com ceftazidima 1 g IV a cada 8 horas ou uma fluoroquinolona (oral ou parenteral dependendo do quadro clínico). A celulite causada pela exposição à água doce deve ser tratada com ceftazidima, cefepima 2 g IV a cada 12 horas ou uma fluoroquinolona. Prováveis organismos infectantes tendem a ser semelhantes na água salobra e doce (p. ex., Vibrio spp, Aeromonas spp, Shewanella spp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

Celulite recorrente pode ocorrer em pacientes com fatores de risco como tinha dos pés, obesidade, insuficiência venosa, edema e dermatite atópica. Deve-se identificar e tratar essas doenças para reduzir a probabilidade de celulite recorrente. Pode-se considerar antibióticos profiláticos como penicilina benzatina 1,2 milhão de unidades IM mensalmente ou penicilina V ou eritromicina 250 mg por via oral 4 vezes ao dia por 1 semana/mês para pacientes com 3 a 4 episódios de celulite por ano, apesar do tratamento das predisposições. Se essas medidas não forem eficazes, pode-se solicitar cultura dos tecidos.

SARM e celulite purulenta ou complicada

Celulite purulenta, considerada de alto risco, deve incluir cobertura para SARM. Também deve-se iniciar a cobertura para SARM em pacientes com:

  • Trauma penetrante

  • Feridas cirúrgicas

  • Exposição recente durante hospitalização ou em uma casa de repouso

  • Uso de drogas IV

  • Proximidade da infecção com um dispositivo implantado cirurgicamente, como uma prótese articular

  • Infecção prévia por SARM

  • Colonização nasal conhecida por SARM

  • Sinais e sintomas de alto risco de infecção grave

Os sinais e sintomas de alto risco de infecção grave (infecção sistêmica, invasiva e profunda) são:

  • Dor desproporcional aos achados físicos

  • Hemorragia cutânea

  • Bolhas

  • Descamação da pele

  • Anestesia cutânea

  • Progressão rápida

  • Enfisema cutâneo

  • Sintomas de toxicidade sistêmica (p. ex., febre ou hipotermia, taquicardia, hipotensão, delirium)

Na suspeita de SARM sem sinais e sintomas de alto risco, o tratamento ambulatorial empírico é razoável usando sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg por via oral 2 vezes ao dia, clindamicina 300 a 450 mg por via oral 3 vezes ao dia (no entanto, a resistência à clindamicina está se tornando mais prevalente), doxiciclina, 100 mg, por via oral 2 vezes ao dia ou linezolida 600 mg por via oral 2 vezes ao dia.

Pacientes que têm infecções mais graves, com sintomas de alto risco e suspeita ou confirmação de SARM, ou que apresentaram falha à terapia oral são internados e recebem o seguinte:

  • Vancomicina 15 mg/kg IV a cada 12 horas é o medicamento de escolha ( Resistência a antibióticos Resistência a antibióticos Resistência a antibióticos ).

  • Linezolida 600 mg IV a cada 12 horas por 10 a 14 dias, geralmente para SARM muito resistente

  • Daptomicina 4 a 6 mg/kg IV uma vez ao dia

  • Teicoplanina 6 mg/kg IV a cada 12 horas (2 doses) seguida de 3 ou 6 mg/kg IV ou IM uma vez ao dia (o mecanismo de ação é semelhante ao da vancomicina; comumente usado fora dos EUA para tratar SARM)

Quatro outros fármacos estão agora disponíveis para infecções bacterianas agudas graves da pele e da estrutura da pele (IBAGPEP) por S. aureus (como SARM). Esses medicamentos só devem ser usados na celulite complexa ou que não responde a outros esquemas antibióticos:

  • Oritavancina 1200 mg IV uma vez, administrada ao longo de 3 horas

  • Dalbavancina 1500 mg IV dose única, ou 1000 mg IV dose única, a seguir 500 mg IV 1 semana depois da primeira dose administrada por infusão ao longo de 30 minutos

  • Tedizolida 200 mg por via oral ou IV uma vez ao dia por 6 dias

  • Delafloxacina 300 mg IV a cada 12 horas ou 450 mg por via oral a cada 12 horas durante 5 a 14 dias

A celulite em pacientes neutropênicos requer vancomicina empírica, além de antibióticos antipseudomonas (p. ex., tobramicina, 1,5 mg/kg IV, a cada 8 horas, e piperacilina, 3 g IV, a cada 4 horas) até que os resultados da hemocultura estejam disponíveis. Deve-se considerar veementemente a cultura dos tecidos de modo a identificar o organismo etiológico devido ao risco aumentado de infecção fúngica. Deve-se considerar a realização de cultura em pacientes imunocomprometidos se eles não responderem à terapia empírica ou se hemoculturas não isolarem o organismo, bem como para pacientes com celulite no local de certas lesões (p. ex., feridas por mordida de animal ou lesões penetrantes).

Referência sobre o tratamento

Pontos-chave

  • Os patógenos que mais comumente causam a celulite são o S. pyogenes e o S. aureus.

  • Considerar S. aureus resistente à meticilina (SARM) diante de certos fatores de risco (p. ex., celulite purulenta, trauma penetrante, infecção de ferida e/ou colonização nasal), especialmente se houver um surto conhecido ou se a prevalência local for alta.

  • Diferenciar celulite do membro inferior de trombose venosa profunda pela presença de calor na pele, vermelhidão, aspecto de casca de laranja e linfadenopatia.

  • Pode ser necessária realização de cultura de tecido para pacientes imunocomprometidos se eles não responderem à terapia empírica ou se hemoculturas não isolarem o organismo, bem como para pacientes com celulite no local de certas lesões (p. ex., feridas por mordida de animal ou lesões penetrantes).

  • Antibioticoterapia direcionada contra os patógenos mais prováveis nas situações clínicas específicas.

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