As síndromes neoplásicas endócrinas múltiplas são doenças hereditárias raras nas quais tumores não cancerosos (benignos), cancerosos (malignos) surgem em várias glândulas endócrinas ou elas crescem excessivamente sem formar tumores.
As síndromes neoplásicas endócrinas múltiplas são provocadas por mutações genéticas; por isso, costumam ocorrer em famílias.
Existem vários tipos de síndromes neoplásicas endócrinas múltiplas (NEM), incluindo a NEM tipo 1 (NEM 1), a NEM tipo 2A (NEM 2A), a NEM tipo 2B (NEM 2B) e a NEM tipo 4 (NEM 4).
Os sintomas variam em função de quais glândulas são afetadas.
Exames genéticos preventivos podem ser feitos para confirmar um diagnóstico e identificar quais membros da família têm síndromes neoplásicas endócrinas múltiplas.
Nenhuma cura encontra-se disponível, mas os médicos tratam as mudanças em cada glândula à medida que ocorrem com cirurgia ou medicamentos, de modo a controlar a produção de hormônio em excesso.
As síndromes neoplásicas endócrinas múltiplas podem surgir em bebês ou em pessoas em qualquer idade. Normalmente, essas síndromes são hereditárias.
Os tumores e as glândulas com aumento excessivo de tamanho produzem hormônios em excesso com frequência. Embora os tumores ou o crescimento anômalo possam ocorrer em mais de uma glândula simultaneamente, as alterações frequentemente ocorrem com o passar do tempo.
As síndromes neoplásicas endócrinas múltiplas são causadas por mutações genéticas que geralmente são herdadas de um dos pais. Um único gene responsável pela NEM 1 foi identificado. Anomalias em um gene diferente foram identificadas em pessoas com NEM 2A e NEM 2B, e um terceiro gene é responsável pela NEM 4.
Tipos de síndromes NEM
As síndromes neoplásicas endócrinas múltiplas se apresentam de quatro formas, denominadas NEM 1, NEM 2A, NEM 2B e a NEM 4, porém é possível que os tipos às vezes ocorram simultaneamente.
NEM tipo 1
A pessoa com síndrome neoplásica endócrina múltipla do tipo 1 apresenta tumores ou crescimento e atividade excessivos em duas ou mais das glândulas a seguir:
Glândulas da paratireoide (pequenas glândulas localizadas próximas da tireoide, na base do pescoço)
O pâncreas
As glândulas adrenais (menos frequentemente afetadas)
Quase todas as pessoas com síndromes neoplásicas endócrinas múltiplas do tipo 1 têm tumores da glândula da paratireoide. A maioria dos tumores não é maligna, mas fazem com que as glândulas produzam uma quantidade muito maior de hormônio da paratireoide (hiperparatireoidismo primário). O excesso de hormônio da paratireoide normalmente eleva os níveis de cálcio no sangue e, às vezes, provoca cálculos renais.
Muitas pessoas (entre 30% e 90%) com a NEM tipo 1 também apresentam tumores das células produtoras de hormônios (células das ilhotas) do pâncreas (também chamados de tumores pancreáticos neuroendócrinos).
Mais de metade dos tumores de células das ilhotas produz gastrina em excesso, o que estimula o estômago a produzir ácido em excesso. A pessoa com tumores produtores de gastrina geralmente apresenta úlceras pépticas que frequentemente sangram, sofrem rupturas (perfurações) e vertem o conteúdo no estômago no abdômen ou bloqueiam o estômago. Os níveis elevados de ácido normalmente interferem na atividade das enzimas do pâncreas e resultam em diarreia e fezes gordurosas e malcheirosas (esteatorreia). Alguns desses tumores produzem níveis elevados de insulina e, consequentemente, níveis muito baixos de açúcar no sangue (hipoglicemia), sobretudo se a pessoa não tiver se alimentado por várias horas. Os tumores remanescentes de células das ilhotas podem produzir outros hormônios, tal como o polipeptídeo intestinal vasoativo, que pode causar diarreia grave e levar à desidratação. Alguns tumores de células das ilhotas não produzem hormônios.
Alguns dos tumores de células das ilhotas são cancerosos e, ocasionalmente, podem propagar-se (metástases) para outras partes do corpo. Em pessoas que apresentam NEM tipo 1, os tumores cancerosos de células das ilhotas tendem a crescer mais lentamente que os tumores cancerosos de células das ilhotas que se desenvolvem em pessoas que não apresentam essa doença.
Algumas pessoas com NEM tipo 1 desenvolvem tumores na glândula hipófise. Alguns desses tumores produzem o hormônio prolactina, que causa alterações menstruais e, frequentemente, secreção das mamas (galactorreia) em mulheres que não estão amamentando e diminuição do desejo sexual e disfunção erétil (impotência) em homens. Outros tumores produzem o hormônio do crescimento e levam à acromegalia. Uma pequena porcentagem de tumores hipofisários produz corticotrofina, que hiperestimula as glândulas adrenais e faz com que elas produzam níveis elevados de hormônios corticosteroides, causando a síndrome de Cushing. Alguns tumores hipofisários não produzem hormônios. Alguns tumores hipofisários causam dores de cabeça, visão prejudicada e redução da função da hipófise devido à pressão exercida contra as partes mais próximas do cérebro.
Algumas pessoas com a NEM tipo 1 apresentam tumores ou ocorre crescimento e atividade excessivos das glândulas adrenais. Uma pequena porcentagem de pessoas apresenta um tipo diferente de tumor, denominado tumor carcinoide. Algumas pessoas também apresentam massas não cancerosas logo abaixo da pele.
As mulheres com NEM tipo 1 podem ter um risco maior de ter câncer de mama.
NEM tipo 2A
A pessoa com síndrome neoplásica endócrina múltipla do tipo 2A apresenta tumores ou crescimento e atividade excessivos em duas ou três das glândulas a seguir:
Glândulas da paratireoide
Ocasionalmente, um quadro de coceira na pele, chamado líquen amiloide cutâneo, também ocorre em pessoas com a NEM tipo 2A. A doença de Hirschsprung está presente em 2% a 5% das pessoas com NEM tipo 2A.
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Fotografia cedida por cortesia da Dr.ª Karen McKoy.
Quase todas as pessoas com NEM tipo 2A apresentam câncer medular da tireoide. Aproximadamente 40% a 50% têm determinados tumores das glândulas adrenais (feocromocitomas), que normalmente elevam a pressão arterial devido à adrenalina e a outras substâncias que também produzem. A hipertensão arterial pode ser intermitente ou constante e, com frequência, é muito grave.
Algumas pessoas com NEM tipo 2A têm glândulas da paratireoide hiperativas. Níveis elevados de hormônio da paratireoide causam aumento dos níveis de cálcio no sangue. O aumento de cálcio muitas vezes não apresenta sintomas, mas causa cálculos renais em aproximadamente 25% das pessoas.
NEM tipo 2B
A neoplasia endócrina múltipla tipo 2B pode consistir em
Massas ao redor dos nervos (neuromas)
Muitas pessoas com a NEM tipo 2B não têm antecedentes familiares. Nessas pessoas, o quadro clínico é causado por um novo defeito genético (mutação genética).
O câncer medular da tireoide, que ocorre na NEM tipo 2B, tende a surgir na juventude e foi encontrado até mesmo em bebês com três meses de idade. Os tumores medulares da tireoide da NEM tipo 2B crescem mais rápido e se espalham mais rapidamente do que os da NEM tipo 2A.
A maioria dos pacientes com NEM tipo 2B desenvolve neuromas nas membranas mucosas. Estes neuromas surgem como protuberâncias brilhantes em volta dos lábios, da língua e do revestimento da boca. Os neuromas também podem aparecer nas pálpebras e superfícies brilhantes dos olhos, inclusive na conjuntiva e córnea. As pálpebras e os lábios podem engrossar, e os lábios podem virar do avesso (revirar-se).
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As anomalias do trato digestivo causam constipação e diarreia. Ocasionalmente, o cólon apresenta alças grandes e dilatadas (megacólon). Essas anomalias provavelmente são causadas por neuromas que crescem nos nervos intestinais.
As pessoas com NEM tipo 2B costumam apresentar alterações na coluna, principalmente na curvatura da coluna. Elas também podem apresentar anomalias nos ossos do crânio, dos pés e das coxas. A maioria das pessoas com NEM 2B tem membros longos, articulações frouxas e parece bastante magra. Algumas dessas anomalias são parecidas com as que ocorrem na síndrome de Marfan.
NEM tipo 4
A NEM tipo 4 é parecida com a NEM tipo 1, mas ocorre devido a uma anomalia em um gene diferente e é muito mais rara. Pessoas com NEM tipo 4 desenvolvem tumores
Nas glândulas paratireoides
No pâncreas
Na hipófise
Em pessoas com NEM tipo 4, geralmente apenas uma glândula paratireoide é afetada. Na NEM tipo 1, várias glândulas paratireoides são afetadas. Além disso, as pessoas com NEM tipo 4 não têm os mesmos sintomas cutâneos que as pessoas com NEM tipo 1.
Diagnóstico das síndromes NEM
Testes genéticos
Concentrações hormonais no sangue e na urina
Algumas vezes, exames de imagem
Exames estão disponíveis para identificar a anomalia genética presente em cada uma das síndromes neoplásicas endócrinas múltiplas. Os médicos costumam realizar esses exames genéticos em pessoas que têm um dos tumores associados à síndrome neoplásica endócrina múltipla e em membros da família de pessoas já diagnosticadas com uma das síndromes. A realização de exames preventivos em membros da família, às vezes até mesmo antes do nascimento, é importante principalmente porque aproximadamente 50% dos filhos de indivíduos com síndrome neoplásica endócrina múltipla herdam a doença. Em casos raros, uma pessoa com neoplasia endócrina múltipla pode ter resultados de exames genéticos normais.
Exames de sangue e de urina são realizados para detectar níveis de hormônio elevados.
Exames de diagnóstico por imagem, como ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC), imagem por ressonância magnética (RM) e tomografia por emissão de pósitrons (PET), também são necessários para ajudar o médico a determinar a localização dos tumores.
Tratamento das síndromes NEM
Remoção de tumor
Frequentemente, remoção da glândula tireoide
Medicamentos
Não existe nenhuma cura geral para qualquer das síndromes neoplásicas endócrinas múltiplas. O médico trata as alterações em cada glândula separadamente.
O tumor é tratado pela remoção cirúrgica, quando possível. Alguns tumores de células das ilhotas pancreáticas pequenos não são removidos imediatamente, mas são monitorados para ver se eles estão aumentando e serão tratados caso fiquem grandes o suficiente para causar problemas. Antes da remoção ou se a remoção não for possível, o médico administra medicamentos para corrigir o desequilíbrio hormonal causado pela hiperatividade da glândula. Uma glândula excessivamente grande e hiperativa sem tumor é tratada com medicamentos para neutralizar os efeitos da hiperatividade.
Uma vez que, em última instância, o câncer medular da tireoide é fatal caso não seja tratado, é bastante provável que o médico recomende a remoção cirúrgica preventiva da glândula tireoide, caso os exames genéticos tenham revelado evidência de síndrome neoplásica endócrina múltipla do tipo 2A ou 2B. Esta cirurgia preventiva é realizada mesmo que o diagnóstico de câncer medular da tireoide não tenha sido realizado antes da cirurgia. Ao contrário de outros tipos de câncer da tireoide, esse tipo agressivo de câncer não pode ser tratado com iodo radioativo. Após a tireoide ter sido extraída, a pessoa precisa tomar hormônio tireoidiano pelo resto da vida. Se o câncer da tireoide se disseminou, outros tratamentos (como quimioterapia ou outros medicamentos) podem ajudar a pessoa a viver por mais tempo. Os feocromocitomas devem ser extraídos cirurgicamente após a pressão arterial da pessoa ter sido controlada com medicamentos apropriados.
Uma vez que nem todos os tumores surgem ao mesmo tempo, a pessoa com neoplasia endócrina múltipla pode ficar ansiosa e preocupada com a possibilidade de outro tumor surgir e quando isso vai acontecer. O monitoramento periódico com exames de sangue e de imagem é importante, mas pode aumentar a ansiedade. Psicoterapia talvez seja necessária para ajudar a pessoa a aprender mais sobre a doença e lidar com essa ansiedade.
