심부정맥 혈전증(DVT)

정맥은 수술 시 또는 팔이나 다리 부상 시, 자극성 물질의 주사, 염증, 또는 폐쇄성 혈전혈관염 같은 특정 장애에 의해 손상될 수 있습니다. 정맥은 혈전에 의해서도 손상될 수 있는데 그러면 2차 혈전의 형성 가능성이 높아집니다.

암, 유전성 혈전 장애와 같은 일부 질환은 혈액이 응고되지 말아야 할 때 응고되게 합니다. 일부 약, 이를테면 경구 피임제, 에스트로겐 요법, 또는 에스트로겐 유사 작용을 하는 약(예: 타목시펜, 라록시펜) 등은 혈액이 더 쉽게 응고하게 만들 수 있습니다. 흡연은 또한 혈액 응고 경향을 증가시킵니다. 때때로 혈액은 출산이나 수술 후에 더 쉽게 응고합니다. 노인들에서, 탈수는 혈액 응고를 더 쉽게 유발하고 따라서 심부정맥 혈전증에 기여할 수 있습니다.

장기 침상 안정을 하는 경우와 다리가 정상적으로 움직이지 않는 기타 경우에는, 환자가 누워있어서 종아리 근육이 수축하지 않아 혈액을 심장 쪽으로 밀어내지 않기 때문에 혈류가 느립니다. 예컨대 심부정맥 혈전증은 심장마비 또는 다른 중대한 장애(예: 심부전, 만성 폐색성 폐질환[COPD], 또는 뇌졸중)를 겪고 병상에 며칠 간 누워지내고 다리를 충분히 움직이지 않은 사람 또는 다리와 하반신이 마비된 사람(하반신마비)에게 발생할 수 있습니다. 심부정맥 혈전증은 대수술, 특히 골반, 고관절, 또는 무릎 수술 후에 발생할 수 있습니다. 혈전증은 장시간 앉아 있는 건강한 사람에게도 예컨대 장시간 운전이나 비행 시에 발생할 수 있지만 혈전증은 이런 상황에서는 흔치 않고 대개는 다른 위험 인자가 있는 사람들에게 발생합니다.

심부정맥 혈전증이 있는 사람에서는 침범된 다리 정맥에서 혈전이 빠져 나올 수 있습니다. 빠져 나온 혈전을 색전이라고 부릅니다. 색전은 혈류를 타고 이동하다가 심장을 거쳐 폐에 들어갈 수 있고 그러면 혈관에 머무르면서 폐의 일부의 혈류를 차단합니다. 이 폐색을 폐 색전증이라고 하며 색전의 크기와 막힌 폐 동맥의 크기에 따라 치명적일 수 있습니다. 일반적으로 심부 정맥의 혈전만 떨어져 나와 폐로 이동하는 경우, 이는 잠재적으로 위험합니다. 표재성 정맥 혈전증에서 발생하는 작은 혈전은 보통 색전이 되지 않습니다.

종아리와 다리 근육의 압착 작용이 혈전을 몰아낼 수 있기에 다리 또는 골반의 혈전은 팔에 생긴 혈전보다 색전이 될 가능성이 더 높습니다.

폐색전증의 결과는 색전의 크기와 개수에 좌우됩니다.

• 작은 색전은 폐의 소동맥을 차단해 폐 조직의 작은 조각들의 사망(폐경색)을 야기할 수 있습니다.

• 커다란 폐색전은 심장의 우측에서 폐로 이동하는 혈액의 전부 또는 거의 전부를 차단할 수 있기에 저혈압, 낮은 산소 수준으로 이어지고 빠르게 사망을 야기할 수 있습니다.

커다란 색전은 흔치 않으나, 어떤 경우의 심부정맥 혈전증이 치료받지 않는 경우 커다란 색전이 될지 예측할 수 없습니다.

다중 색전이 발생할 수 있습니다. 다중 색전은 일반적으로 폐의 서로 다른 부분에 들어갑니다.

심장의 우심방과 좌심방 사이에 난원공 개존이라는 비정상 구멍을 가진 사람이 때때로 있습니다. 이 구멍이 있으면 색전이 동맥 순환에 들어가서 신체의 다른 부위 안의 동맥을 차단할 수 있습니다. 예컨대 뇌 안의 동맥에 들어가면 뇌졸중을 유발합니다.

어떤 혈전은 반흔 조직으로 전환됨으로써 치유되는데 이것은 정맥 판막을 손상시킬 수 있습니다. 판막이 손상되면 정맥이 정상적으로 기능하지 못하는데 이것을 만성 정맥 기능부전이라고 합니다. 이 장애에서는 체액이 축적되고(부종이라 불리는 질환) 발목과 때때로 하지가 붓습니다. 피부에 비늘이 생기고 가렵고 밝은 피부의 경우 적갈색으로, 어두운 피부의 경우 자주색 및/또는 갈색으로 변할 수 있습니다. 때때로 다리, 발목 또는 발에 개방성 궤양이 발생할 수 있습니다.

드물게, 다리 안의 아주 큰 혈전이 엄청난 부기를 야기해 다리를 통하는 혈류를 차단합니다. 그 다리는 창백해지거나 파래지고 극심한 통증이 느껴집니다. 혈류가 회복되지 않으면 괴저(죽은 조직)가 발생할 수 있습니다.

감염은 드물지라도 정맥 혈전에서 발생할 수 있습니다. 경정맥 화농성 혈전정맥염 또는 레미에르 증후군이라는 경부의 내경 정맥과 주변 조직의 박테리아 감염이 편도 감염 후 발생할 수 있습니다. 출산 후 골반에 혈전이 발생하고 감염되어 발열을 유발할 수 있습니다. 화농성 또는 패혈성 혈전정맥염이라는 표재성 정맥의 감염과 응고는 보통 IV 삽입으로 인해 발생합니다.

항응고제는 때때로 혈액 희석제라고도 합니다. 이는 혈액의 응고 능력을 감소시켜 새로운 혈전 형성을 방지하고 기존 혈전이 커지는 것을 막을 수 있습니다. 이미 형성된 혈전을 분해시키거나 용해시키지는 않습니다. 거의 모든 심부정맥 혈전증 환자들은 항응고제를 투여받습니다. 그러나 항응고제 사용은 내부와 외부적으로 출혈 위험을 증가시키기에, 의사는 혈전에 대해 특정 항응고제를 권장할 때 개인의 출혈 위험을 고려합니다.

의사는 보통 주사형 헤파린(에녹사파린과 같은 저분자량 헤파린 또는 일반 “미분획” 헤파린) 또는 폰다파리눅스를 피부 아래(피하) 주사로 투여하고, 그 후 경구 복용이 가능한 항응고제로 보다 장기간 치료합니다. 주사형 약물은 즉시 작용합니다. 일부 환자의 경우, 주사형 약물을 계속하여 투여받고 경구 약물을 시작하지 않습니다.

경구 약물을 사용하는 경우, 이는 리바록사반, 아픽사반, 에독사반, 다비가트란을 포함하는 직접 경구 항응고제(DOAC) 또는 와파린일 수 있습니다. DOAC와 와파린은 똑같이 효과가 있으나, 와파린은 효과를 모니터링하기 위해 정기적 혈액 검사를 필요로 하고 종종 효과가 나타나기까지 보다 오랜 시간이 걸립니다. 반면 DOAC는 일반적으로 보다 비쌉니다. 혈전이 암과 관련이 있는 것으로 생각되는 사람들의 경우, 많은 의사들은 와파린보다 주사제 또는 DOAC를 사용하는 것을 선호합니다. 일부 DOAC를 시작하기 전 며칠 동안 주사제로의 치료가 필요합니다.

DOAC가 사람의 혈액에 미치는 영향은 와파린의 영향보다 더 쉽게 예측할 수 있습니다. 따라서 DOAC를 복용하는 경우 용량 조절을 위한 혈액 검사를 자주 받지 않아도 됩니다. 또한, DOAC는 심각한 출혈 에피소드를 와파린보다 더 적게 유발하는 경향이 있습니다. 그러나 이러한 약물의 해독제는 와파린의 해독제만큼 널리 사용되지 않으므로 DOAC로 인한 출혈을 멈추는 것이 더 어려울 수 있습니다.

와파린을 사용하는 경우 완전히 효과를 보려면 며칠이 걸리며, 주사형 항응고제를 여전히 투여받고 있는 동안 약물 복용을 시작해야 합니다. 와파린이 효과를 내기 시작하면 주사제 투여는 중단합니다.

와파린을 복용하는 사람은 혈액의 항응고 성능을 검사하기 위해 정기 혈액 검사를 받아야 합니다. 그 후 의사는 혈액 검사 결과를 사용해 와파린 용량을 조정합니다. 혈액 검사는 보통 1~2개월 동안 1~2회, 그 후 4~6주마다 실시됩니다.

다양한 약물과 음식이 신체의 와파린 분해 방식을 변화시킵니다(약물 상호 작용 또한 참조). 일부 약물과 음식은 와파린의 분해를 증가시켜 와파린 투여를 덜 효과적으로 만들며 또 다른 혈전의 위험을 증가시킵니다. 기타 약물과 음식은 와파린의 분해를 늦추어 투여를 더 효과적으로 만들지만, 이로 인해 출혈을 유발할 가능성이 높아집니다. 또한 어떤 사람들은 와파린에 더 민감하며, 의사가 수치를 조절하는 데 도움을 주기 위해 와파린 민감성 검사가 필요할 수 있습니다.

항응고제(DOAC, 와파린 또는 주사제) 지속 기간은 위험 정도에 따라 다릅니다. 심부정맥 혈전증이 특정 원인(수술이나 복용을 중단했던 약 같은)으로 인해 일시적으로 유발된 환자에게는 대개 항응고제를 3~6개월 계속합니다. 특정 원인을 찾을 수 없거나 원인이 일시적이지 않거나(예: 혈액 응고 장애) 2회 이상의 심부정맥 혈전증 에피소드를 경험한 경우, 보통 보다 긴 기간 동안(때때로 남은 여생 동안) 항응고제를 복용합니다.

생명을 위협할 수 있는 과다 출혈은 항응고제의 가장 흔한 합병증입니다. 과다 출혈의 위험 인자는 다음과 같습니다. 65세 이상, 또는

• 최근에 심장 마비, 뇌졸중 또는 소화관 출혈의 발생

• 당뇨병

• 신부전

• 낮은 혈소판 수(혈소판이 혈액 응고를 돕기에)

• 암

와파린을 복용하고 있는 환자의 경우, 의사는 비타민 K, 혈장 수혈(응고 인자 함유) 또는 프로트롬빈 복합 농축액을 투여하여 와파린의 효과를 역전시켜 출혈을 멈출 수 있습니다. 헤파린을 투여하고 있는 환자의 경우, 의사는 약효를 부분적으로 역전시키기 위해 프로타민을 투여할 수 있습니다.

일부 DOAC를 복용하는 경우, 의사는 DOAC의 효과를 역전시키고 출혈을 멈추기 위해 안덱사넷 알파 또는 프로트롬빈 복합 농축제제를 투여할 수 있습니다.

매우 드물게, 항응고제의 대안으로 의사는 심장과 보통 하대정맥과 같이 심부정맥 혈전증의 영향을 받은 부위 사이의 대정맥 내에 필터(이전 우산이라고 함)를 삽입합니다. 하대정맥은 신체의 하부에서 심장으로 혈액을 돌려보내는 큰 정맥입니다. 필터가 색전을 걸러낼 수 있어 색전이 폐에 들어가는 것을 방지할 수 있습니다.

그러나 항응고제와 달리 필터는 새로운 혈전 형성을 방지하지는 못합니다. 필터는 보통 항응고제 요법이 가능하지 않은 경우를 위해 남겨둡니다.

하대 정맥 필터: 항응고제를 복용할 수 없는 사람에서 폐색전증을 예방하는 한 가지 방법

심부정맥 혈전증이 있는 사람에서는 침범된 다리 정맥에서 혈전이 빠져 나와 혈류를 타고 이동할 수 있습니다. 빠져 나온 혈전을 색전이라고 부릅니다. 색전은 심장 쪽으로 이동해 우심방과 우심실을 거쳐, 혈액을 폐에 운반하는 폐동맥에 들어갑니다. 그 혈전은 폐동맥에 머무르면서 혈류를 차단해 폐색전증을 초래할 수 있습니다. 폐 색전증은 색전의 크기와 막힌 동맥의 크기에 따라 생명을 위협할 수도 있습니다. 폐색전증을 예방하기 위해 의사는 보통 혈전을 제한하는 약물(항응고제, 또는 혈액 희석제)을 사용합니다. 그러나 일부 환자의 경우, 의사는 필터를 하대 정맥에 일시적 또는 영구적으로 삽입하도록 권장할 수 있습니다. 하대정맥은 신체의 하부에서 심장으로 혈액을 돌려보내는 큰 정맥입니다. 필터는 항응고제를 사용할 수 없는 환자, 예컨대 출혈이 함께 있는 환자에게 일반적으로 권장됩니다. 필터는 색전이 심장에 도달하기 전에 걸러내지만 혈액은 자유롭게 흐를 수 있게 해줍니다. 걸러진 색전은 때때로 저절로 용해됩니다. 그러나 필터가 색전의 위험을 완전히 제거하지는 못합니다. 경우에 따라 다리의 다른 정맥이 비대해져 혈액과 색전이 필터를 우회할 수 있게 됩니다. 또한 필터가 떨어져 나오거나 혈전에 의해 막히게 될 수도 있습니다. 필터는 폐색전증 예방에 있어서 항응고제 치료보다 훨씬 덜 효과적입니다.

의사들은 간혹 정맥 혈전을 용해시키는 알테플라제 같은 정맥내 약물을 사용합니다. 이러한 약물(혈전 용해제, 섬유소 용해제 또는 혈전 제거제라고도 함)은 광범위한 혈전이 있는 환자에게 투여할 수 있습니다. 이를 사용하는 경우, 보통 약물을 혈전으로 전달할 수 있도록 정맥에 카테터를 삽입합니다. 혈전 용해제는 출혈 합병증의 위험이 더 높습니다.

의사는 때때로 다리 윗부분에 거대한 혈전이 있는 환자에서 기계적 제거법과 함께 혈전 용해제를 사용합니다. 이러한 경우, 의사는 막힌 정맥에 작고 유연한 튜브(도관)를 넣고 기기를 사용하여 혈전을 가능한 많이 제거한 후 도관을 통해 혈전 용해제를 투여할 수 있습니다.

폐 색전증이 생기면 보통은 산소(보통 안면마스크나 비강 캐눌라로 공급), 통증을 완화하는 진통제, 그리고 항응고제로 치료합니다. 폐색전증이 생명을 위협하는 경우 혈전 용해제를 투여하거나 색전 제거 수술을 실시합니다.

많은 경우, 심부정맥 혈전증이 발생한 후 정맥이 완전히 회복되지 않습니다. 만성 정맥 기능부전이 발생할 경우 무릎 밑에 탄성 고탄력 스타킹을 착용하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 이 질환의 치료, 이와 함께 발생할 수 있는 통증성 피부 궤양(정맥 정체성 궤양)은 혈전후 증후군에서 논의합니다.