外科手術が予定されている患者は，外来であれ入院であれ，麻酔ケアの準備のために麻酔科チームによって評価されることが多く，手術前の医学的評価のために外科チームから内科医に紹介されることもある。術前の医学的評価の目標は，医学的異常を同定し，既知の併存症によりもたらされるリスクを評価することによって，周術期合併症のリスクを最小限に抑えることである。この評価は，さらなる術前準備および周術期のさらなるモニタリングと管理が必要かどうかを判断するために用いられる。症例によっては，特定の基礎疾患（例，高血圧，糖尿病，血液学的異常）の至適管理が可能になるまで，待機手術は延期すべきである。あるいは，大手術を受けるにはリスクが高いと考えられる場合に，より侵襲性の低い介入の適応があると術前評価で判定されるケースもある。リスクを低減するために外科的アプローチおよび麻酔ケアの計画を術前に調整することもある（例，より侵襲性の低い介入を用いる）。
術前の徹底的な医学的評価は，典型的には一般内科医または患者の併存症に関連する領域の専門医（例，心臓専門医，呼吸器科医）によって行われる。このようなコンサルテーションは，基礎疾患（例，糖尿病）を管理し，術前および術後合併症（例，心臓，肺，感染症）を予防および治療する上で役立つことがある。患者の適応力を評価するため，また手術や回復の妨げとなりうる潜在的な精神医学的問題を管理するために，精神科へのコンサルテーションが必要になる場合もある。
高齢患者では，集学的高齢者医療チームの介入が有益になることがあり，このチームは老年病専門医，ソーシャルワーカー，精神療法士，理学療法士，リハビリテーション専門家，その他の医療専門職などで構成される(1)。
手術が待機的なものでなければ，予定手術の急性度および種類を，手術に伴う患者のリスクとともに考慮すべきである。さらに，緊急処置が必要な場合には（例，腹腔内出血，内臓破裂，壊死性筋膜炎），通常は十分な術前評価を行えるだけの時間がない。それでも，可及的速やかに患者の病歴を見直すべきであり，特にアレルギーがないか確認し，緊急手術のリスクを高める因子（例，抗凝固療法，出血性疾患，麻酔による有害反応の既往）の同定を試みるべきである。
病歴
術前の病歴検討には以下の全てを含める：
活動性の心肺疾患（例，咳嗽，胸痛，労作時呼吸困難，足関節部の腫脹）または感染症（例，発熱，排尿困難）を示唆する現在の症状
過度の出血の危険因子（例，抗凝固療法，既知の出血性疾患のほか，歯科処置，待機手術，または出産で過剰に出血した病歴）
血栓塞栓症の危険因子
感染症の危険因子
合併症のリスクを高める既知の疾患，特に高血圧，心疾患，心血管疾患，腎疾患，肝疾患，糖尿病，喘息，および慢性閉塞性肺疾患（COPD）
過去の手術，麻酔，またはその両方，および関連する全ての合併症
麻酔薬もしくはその他の薬剤，または手術に関連して用いられる器具等の素材（例，ラテックス，接着剤）に対するアレルギー
喫煙，飲酒，または違法薬物の使用
処方薬，市販薬，およびサプリメントの現在の使用
閉塞性睡眠時無呼吸症候群またはその他の過剰ないびきの病歴
膀胱カテーテルの留置が必要になる可能性がある場合は，尿閉または前立腺手術の既往歴を患者に確認しておくべきである。
身体診察
検査
待期手術を受ける健康な患者では，周術期管理に影響を及ぼしうる未診断の疾患が存在する可能性は低い。したがって，臨床症状や重大な基礎疾患がない患者にルーチンの術前検査を行うべきではない。そのような検査は費用対効果が低く，偽陽性の判定，患者を不必要に不安にさせる，手術が遅れるなどの結果につながる。
ゆえに術前検査は患者の病歴，現在の併存症および使用している薬剤，危険因子，ならびにさらなる評価を必要とする症状に基づいて個別に行うべきである。妊娠可能年齢の女性には，典型的には術前妊娠検査（β-ヒト絨毛性ゴナドトロピン）が行われる(2, 3, 4, 5)。
症状のある患者，既知の基礎疾患がある患者，および有意な出血や他の合併症のリスクが高い手技を受ける患者には，以下のような臨床検査を行うことがある：
通常は血算を行う。血算は65歳以上の患者と有意な失血が予想される若年患者で特に重要である。
通常は尿検査（グルコース，尿タンパク，および細胞）を行う。
極めて健康かつ50歳未満で，手技に伴うリスクが非常に低いと考えられ，腎毒性薬剤を使用する見込みがない患者を除き，血清電解質およびクレアチニン値と血漿血糖値を測定する。
患者の病歴または診察に基づいて異常が疑われる場合には，しばしば肝機能検査が行われる。
凝固検査および出血時間は，本人または家族に出血性素因がある場合にのみ必要である。
冠動脈疾患（CAD）のリスクがある患者（全ての45歳以上の男性および50歳以上の女性を含む）と，動脈硬化性心血管疾患の危険因子（例，糖尿病，喫煙，高血圧，または高脂血症）が1つ以上あるか運動耐容能が低い重度の肥満患者（BMI ≥ 40kg/m2）では，心電図検査を行う(6)。
胸部X線は，基礎にある心肺疾患の症状または危険因子がある患者にのみ行う。
既知の慢性肺疾患または肺疾患の症状や徴候がある場合，肺機能検査が行われることがある。
総論の参考文献
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2.Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation 130:2215-2245, 2014.doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
3.O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016.doi:10.1136/bmj.i3292
4.Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al: 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery [published correction appears in Eur Heart J. 2023 Nov 7;44(42):4421]. Eur Heart J.2022;43(39):3826-3924.doi:10.1093/eurheartj/ehac270
5.ACOG Committee Opinion No. 775: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol.2019;133(4):e285-e286.doi:10.1097/AOG.0000000000003174
6.Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
手技の危険因子
手技的リスクは，以下のもので最も高くなる：
心臓または肺の手術
肝切除
長時間に及ぶことが予想されるまたは大量の出血リスクがある腹腔内手術（例，Whipple手術，大動脈の手術，後腹膜手術）
開腹による前立腺摘除術
主要な整形外科手技（例，人工股関節置換術）
待機手術を受ける患者，特に重大な出血リスクのある手技を受ける患者，および同種血輸血を避ける理由（例，赤血球抗原に対する同種抗体または他者からの輸血を拒否する宗教上の理由）がある患者は，自己血輸血に備えて血液の保存を考慮してもよい。周術期の貧血のリスクと，血球数が正常化するのに時間を要する場合に手術が遅れる可能性を考慮すべきである。自己血供血は以前はより一般的な方法であったが，輸血の安全性が高まるにつれてその使用は減少している。
緊急手術は，同じ手術が待機的に行われる場合に比べて合併症および死亡のリスクが高い。
患者の危険因子
周術期の合併症発生率および死亡率に対する患者の危険因子の寄与については，妥当性が確認された定量的リスク計算ツールを用いて推定するのが最善である。例えば，American College of SurgeonsのNational Surgical Quality Improvement Program（ACS NSQIP）によって，周術期有害事象を予想するリスク計算ツールが開発されている（ACS NSQIP Surgical Risk Calculatorを参照）。これらのツールを使用することで，外科医による手術成績データの解釈が均一化されるだけでなく，患者と家族にとっても，共有意思決定（shared decision-making）とインフォームド・コンセントが改善されるという利点がある(1)。
心合併症の危険因子
心合併症の危険因子は劇的に手術リスクを増大させる。一般に，術前に存在する心合併症の危険因子はAmerican College of Cardiology/American Heart Associationの心臓の術前評価のための段階的アプローチ を用いて評価される(2)。このアプローチでは，心合併症のリスクに関して以下の独立する予測因子を考慮している：
冠動脈疾患（CAD）の既往
心不全の病歴
脳血管疾患の病歴
インスリン治療を必要とする糖尿病
血清クレアチニン値（2.0mg/dL）
心合併症のリスクは，以下のように危険因子の数が増える毎に上昇する：
危険因子なし：0.4％（95％信頼区間0.1～0.8％）
危険因子1つ：1.0％（95％信頼区間0.5～1.4％）
危険因子2つ：2.4％（95％信頼区間1.3～3.5％）
危険因子3つ以上：5.4％（95％信頼区間2.8～7.9％）
高リスクの外科手技（例，血管手術，開胸手術または開腹手術）もまた，周術期に高リスクで心合併症が起こることの独立予測因子である。
活動性の心臓の症状（例，心不全または不安定狭心症の症状）がある患者は，特に周術期のリスクが高い。不安定狭心症の患者は，周術期に心筋梗塞を起こすリスクが高い(3)。安定狭心症の患者におけるリスクは，運動耐容能に比例する。そのため，活動性の心臓の症状がある患者には徹底的な評価が必要である。例えば，周術期の心臓のモニタリングおよび治療を最適化するため，心不全の原因は待機手術の前に同定しておくべきである。術前評価で可逆的な心虚血の所見がある場合，その他の心臓の検査を考慮すべきであり，例えば負荷心エコー検査や，血管造影を行うことさえある。
術前処置では，標準的な治療法で活動性疾患（例，心不全，糖尿病）のコントロールを目指すべきである。また，頻脈は心不全を悪化させ心筋梗塞のリスクを高めるため，術前の頻脈を最小限に抑える対策をとるべきである；例えば，疼痛コントロールを最適化してβ遮断薬による治療を考慮すべきであり，患者がすでにβ遮断薬を服用している場合は特にこの方法が好まれる。不安定狭心症患者には，冠動脈の血行再建を検討すべきである。心疾患が術前に是正できない場合，または心合併症のリスクが高い場合は，肺動脈カテーテルによる術中モニタリングおよびときに術前モニタリングが推奨される。ときに，心合併症のリスクが手術による便益より大きいことがある。そのような症例では，より侵襲性の低い手技により根治的治療へのブリッジが確保できたり，あるいはそれ自体がブリッジとなったりすることで（例，胆嚢炎に対する胆嚢瘻造設術），合併症発生率および死亡率も低減できる可能性がある。
虚血性脳卒中の既往
虚血性脳卒中の既往がある患者は周術期脳卒中のリスクが高くなり，また，脳卒中後の手術の理想的なタイミングも明らかではない。メディケアのデータに基づき約600万人の患者を対象とした研究では，手術前30日以内に脳卒中の既往があった患者は，脳卒中の既往がなかった患者と比較して，術後に虚血性脳卒中を発症するリスクが8倍高かったことが明らかにされた；脳卒中後60～90日の間では，周術期の脳卒中再発リスクは低下したものの，依然として高かった(4)。したがって，虚血性脳卒中の既往がある患者の手術タイミングに関する決定では，脳卒中再発のリスクと手術を延期することで生じうる悪影響の両方を考慮すべきである。再発リスクを最小限に抑えるため，待機手術は脳卒中後3カ月以上延期すべきであり，可能であれば最長9カ月まで延期するのが理想的である。
感染症
偶発的な細菌感染症が術前に見つかった場合，抗菌薬で治療すべきである。しかしながら，人工的な素材を埋め込むのでない限り，手術を延期すべきではない；人工的な素材を埋め込む手術を行う場合は，感染症がコントロールまたは排除されるまで手術を延期すべきである。
呼吸器感染症のある患者には治療を施し，吸入麻酔薬を投与する前に感染症が治癒していることを示す証拠が必要である。
ウイルス感染症（発熱の有無を問わない）は待機手術の前に治癒させるべきであり，全身麻酔を使用する場合は特に重要である。
SARS-CoV-2に関しては，American Society of Anesthesiologists（ASA）およびAnesthesia Patient Safety Foundation（APSF）が，無症状の患者に対して一律の術前スクリーニングを実施しないよう推奨している；また，症状のある患者に対してはCOVID-19検査を推奨するとともに，各施設が強固な感染防御対策を講じ，個々の患者の曝露状況，地域でのCOVID-19の発生率，および施設の物理的レイアウトに基づいて的を絞ったスクリーニングを実施するよう推奨している（APSF：ASA and APSF Statement on Perioperative Testing for the COVID-19 Virusおよび ASA and APSF Updated Statement on Perioperative Testing for SARS-CoV-2 in the Asymptomatic Patientを参照）。
水・電解質平衡異常
栄養障害
低栄養および肥満は成人における術後合併症のリスクを高める。術前には病歴，身体診察，および臨床検査によって栄養状態が評価される。
栄養状態に関係する重度の危険因子としては以下のものがある：
BMI < 18.5kg/m2または6カ月で10％超もしくは1カ月で5％超の意図しない体重減少の既往
特定の身体所見（例，筋萎縮，特定の栄養欠乏の徴候）
血清アルブミン低値（< 3g/dLで腎機能障害または肝機能障害の所見がない）
体重減少が意図的なものであったかどうかを尋ねることが重要であるが，これは，意図しない体重減少は患者の異化状態が栄養補給に反応しないことを反映している可能性があり，がんなどの重篤な基礎疾患の存在が示唆されるためである。
血清アルブミンは，低栄養の指標として広く利用でき，信頼性も高い安価な検査である；低栄養の可能性がある患者では術前に測定すべきである。血清アルブミン値2.8g/dL未満は，高い合併症発生率（創傷治癒不良を含む）および死亡率を予測する。血清アルブミンの半減期は18～20日であるため，急性の低栄養は反映しない可能性がある。より急性の低栄養が疑われる場合，より半減期の短いタンパク質を測定するとよい；例えばトランスフェリン（半減期7日）またはトランスサイレチン（プレアルブミン；半減期3～5日）が有用である。体重減少の病歴があり，タンパク質濃度から重度の低栄養が示唆される患者では，術前および周術期に栄養士の助言を得て，特定の栄養や電解質の欠乏を予防および治療するための栄養サポートを行うことにより，予後が改善する可能性が高い(5)。ときに，患者が栄養サポートを受けられるよう，手術が延期されることがあり，場合によっては数週間の延期もありうる（例，慢性低栄養の患者，refeeding syndromeを予防するため）。
重度の肥満（BMI ≥ 40kg/m2）は心疾患および肺疾患（例，高血圧，肺高血圧，左室肥大，心不全，冠動脈疾患，換気予備能の低下）のリスク，ひいては周術期の死亡リスクを高める。肥満は深部静脈血栓症および肺塞栓症の独立危険因子である；大半の肥満患者に肺塞栓を予防する術前処置の適応がある。肥満は，術後の創傷合併症（例，脂肪壊死，感染症，離開，腹壁ヘルニア）のリスクも高める。
年齢
高齢は生理的予備能の低下および合併症発生時の重症化と関連する。しかしながら，術後の合併症発生率および死亡率の増加の予測因子としては，年齢単独よりも慢性疾患の方が強力である。高齢は手術の絶対的禁忌ではない。
高齢者における周術期のリスク増大には，様々な因子が寄与している。地域社会で生活する65歳以上（平均79歳）の成人における大手術1193例を対象とした前向き研究では，1年死亡率は65～79歳の成人と比較して80歳以上で有意に高く（2倍），90歳以上で最も高かった（6倍）(6)。死亡率はまた，フレイルと分類された患者では非フレイルと分類された患者と比較して高く（28％対6％），認知症の可能性が高い患者では認知症がない患者と比較して高く（33％対12％），非待機手術では待機手術と比較して高かった（3倍）。
患者の危険因子に関する参考文献
1.Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons.J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013.doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2.Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 6;47(11):2356]. J Am Coll Cardiol.2002;39(3):542-553.doi:10.1016/s0735-1097(01)01788-0
3.Gao L, Chen L, He J, et al: Perioperative Myocardial Injury/Infarction After Non-cardiac Surgery in Elderly Patients. Front Cardiovasc Med.2022;9:910879.Published 2022 May 19.doi:10.3389/fcvm.2022.910879
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より詳細な情報
有用となりうる英語の資料を以下に示す。ただし，本マニュアルはこの資料の内容について責任を負わないことに留意されたい。
2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
