低栄養の概要

乳児期および小児期

乳児および小児は，エネルギーと必須栄養素の必要量が多いため，特に低栄養に陥りやすい。世界保健機関（World Health Organization：WHO）によると，2020年には，5歳以上の小児1億4900万人が発育阻害（年齢に対して身長が低すぎる），4500万人が衰弱（身長に対してやせすぎている[1]）と推定された。5歳未満の小児の死亡率とは，新生児が5歳に達する前に死亡する確率であり，出生1000例当たりの死亡数で表される。世界全体では，この割合は59％減少した：1990年は出生1000例当たり死亡93例だったものが2021年には38例になった(2)。このような進歩はあるが，5歳未満の小児の死亡率を低下させることは，依然として公衆衛生上の主要な課題である。

ビタミンKは胎盤を容易には通過できないため，新生児では欠乏している可能性があり，そのため生後1時間以内に新生児にビタミンKを単回注射して，生命を脅かす疾患である新生児出血性疾患を予防している。母乳（通常はビタミンDが少ない）のみを与えられる乳児には，ビタミンDを投与する；母親が完全菜食主義者である場合，乳児はビタミンB12欠乏症を発症する可能性がある。

授乳または食事が不十分な乳児および小児には，タンパク質-エネルギー低栄養（PEU―以前はタンパク質-エネルギー栄養障害と呼ばれた），ならびに鉄，葉酸，ビタミンA，ビタミンC，銅，および亜鉛の欠乏のリスクがある。

青年期には，成長速度が加速するため栄養所要量が増大する。神経性やせ症が特に青年期の女児を侵すことがある。

妊娠期および授乳期

妊娠期（妊娠および胎児の成長に必要な代謝要求を満たすため）および授乳期には，栄養素の必要量が増える。妊娠期には，異食症（粘土や炭のような栄養的に価値のない物質の摂取）など，食事の異常が起こることがある。鉄欠乏による貧血が，葉酸欠乏による貧血と同様によくみられ，特に経口避妊薬を服用している女性に多い。妊娠後期にはビタミンD欠乏症がよくみられ，小児に骨量の減少が生じやすくなる。妊娠期または授乳期の女性に対しては，食事計画または栄養補助食品の推奨が必要になる場合があり，栄養状態が悪い場合は特にその必要がある。

老年期

高齢者は，栄養必要量は増加するがエネルギー所要量は減少するため，低栄養のリスクが高い。この不均衡を解消するには，栄養素の豊富な食品の摂取が必要である。

加齢は（たとえ疾患も食事による欠乏症もない場合でも）サルコペニア（除脂肪体重の進行性の減少）をもたらし，これは40歳を過ぎてから始まり，最終的には男性で約10kg（22lb），女性で約5kg（11lb）の筋量低下に至る。低栄養はサルコペニアの一因となり，サルコペニアは低栄養の合併症の多くの原因となる（例，窒素バランスの減少，易感染性）。

サルコペニアの原因としては以下のものがある：

• 身体活動の減少

• 食事摂取量の減少

• サイトカインの濃度上昇（特にインターロイキン6）

• 成長ホルモンおよびmechano growth factor（インスリン様成長因子3）の濃度低下

• 男性におけるアンドロゲン濃度の低下

加齢が進むと，基礎代謝率（主に除脂肪体重の減少による），総体重，身長，および骨量が減少していき，平均体脂肪率（体重に占める割合として）は約40歳から65歳にかけて男性では（20％から）約30％に，女性では（27％から）40％に増加する。

食物摂取量は20歳から80歳にかけて減少し，特に男性で顕著である。

加齢による食欲不振の原因は数多くあり，具体的には以下のものが挙げられる：

• 胃底部の受容性弛緩の低下

• コレシストキニンの放出および活性の増大（飽食感を生じる）

• レプチン（脂肪細胞が産生する食欲抑制ホルモン）の増加

• 味覚および嗅覚の低下；これにより食べる楽しみが減少することがあるが，食物摂取量は通常わずかしか減少しない

• うつ病（よくみられる原因）

• 孤独

• 食事のための買い物や食事の準備ができない状態

• 認知症

• 一部の慢性疾患

• 特定の薬剤の使用

ときに，神経性やせ症（ときに高齢者では晩発性食欲不振症［anorexia tardive］と呼ばれる），パラノイア，または躁病が食事を妨げる。歯科疾患があると，咀嚼能力，およびそれに続く食物の消化能力が制限される。嚥下困難（例，脳卒中，その他の神経疾患，食道カンジダ症，または口腔乾燥症による）がよくみられる。貧困や機能障害があると，栄養素へのアクセスが制限される。

施設に入所している高齢者には特にタンパク質-エネルギー低栄養のリスクがある。そのような高齢者は錯乱状態になることが多く，空腹や食物の好みを表現できないことがある。身体的に，自分で食事を摂れないことがある。咀嚼や嚥下が非常に遅いことがあり，他者にとっては食事を十分に与えるのが退屈になることがある。

高齢者（特に施設に入所している高齢者）では，ビタミンDの摂取不足およびしばしば吸収または合成の減少，ビタミンDの必要量の増加，ならびに日光への曝露不足が，ビタミンD欠乏症および骨軟化症の一因となる。

疾患および医療処置

糖尿病，消化管を侵す一部の慢性疾患，腸切除，および他の特定の消化管の外科的手技は，脂溶性ビタミン，ビタミンB12，カルシウム，および鉄の吸収を障害する傾向がある。グルテン腸症，膵機能不全，または他の疾患により，吸収不良が生じることがある。吸収の低下は，鉄欠乏症および骨粗鬆症の一因となる可能性がある。

肝疾患はビタミンAおよびB12の貯蔵を妨げ，タンパク質およびエネルギー源の代謝を阻害する。腎機能不全は，タンパク質，鉄，およびビタミンD欠乏症の素因となる。

一部のがんまたはうつ病患者および多くのAIDS患者は，食欲不振により食物の摂取量が不十分になる。

感染症，外傷，甲状腺機能亢進症，広範囲熱傷，および長引く発熱では，代謝要求が増大する。サイトカインを増加させる状態はいずれも筋量低下，脂肪分解，アルブミン低値，および食欲不振を伴うことがある。

菜食および完全菜食

乳卵菜食を実践する人において鉄欠乏が起こることがある（ただし，このような食事は良好な健康状態と両立する場合がある）。完全菜食を実践する人において酵母エキスまたはアジア式の発酵食品を摂取しないと，ビタミンB12欠乏症を発症する可能性がある。また，カルシウム，鉄，および亜鉛の摂取量も少ない傾向がある。

流行ダイエット（fad diet）

一部の流行ダイエットにより，ビタミン，ミネラルおよびタンパク質が欠乏して，心疾患，腎疾患，および代謝性疾患を来し，ときに死に至ることがある。超低カロリー食（400kcal/日未満）では，健康を長く維持できない。

果物だけの食事は，タンパク質，ナトリウム，および多くの微量栄養素が不足するため推奨されない。

薬剤および栄養補助食品

多くの薬剤（例，食欲抑制薬，ジゴキシン，グルカゴン様ペプチド1［GLP-1］受容体作動薬）が食欲を低下させる；栄養素の吸収または代謝を障害するものもある。一部の薬剤やその他の物質（例，中枢刺激薬）には異化作用がある。特定の薬剤は多くの栄養素の吸収を障害することがあり，例えば，抗てんかん薬はビタミンの吸収を障害する。

アルコールまたは物質依存症

アルコール依存症または物質依存症の患者は自身の栄養必要性を無視することがある。栄養素の吸収と代謝が障害されることもある。静注薬物使用症の患者は通常は低栄養に陥り，また1クォート（0.95L）/日以上の蒸留酒を摂取するアルコール使用症の患者も同様である。アルコール使用症は，マグネシウム，亜鉛，および特定のビタミン（チアミンなど）の欠乏症を引き起こす可能性がある。

危険因子に関する参考文献

1. 1.World Health Organization (WHO): Infant and young child feeding, 2021.Accessed September 20, 2023.

2. 2.Unicef: Under-Five Mortality, 2023.Accessed September 20, 2023.

病歴

病歴聴取には以下の質問を含めるべきである：

• 食事摂取量：Mini Nutritional Assessment（MNA）（簡易栄養状態評価表：低栄養または低栄養のリスクがある65歳以上の患者を同定できる栄養状態のスクリーニングおよび評価のためのツール）を参照(2）

• 慢性疾患：Global Diet Quality Score（GDQS）（慢性疾患のある患者における低栄養のリスクを迅速に評価する方法）を参照(3)

• 最近の体重の変化

• 薬物やアルコール摂取など低栄養の危険因子

3カ月の間に普段の体重の10％以上の意図しない体重減少がみられたら，低栄養の可能性が高いことを意味する。社会歴には，食料安全保障に関する質問のほか，買い物や調理が可能かどうかについての質問を含めるべきである。

システムレビュー（review of systems）では，栄養欠乏の症状に焦点を合わせるべきである（栄養欠乏症の症状と徴候の表を参照）。例えば，夜間視力の障害はビタミンA欠乏症を示唆していることがある。

身体診察

身体診察では以下を行うべきである：

• 身長および体重の測定

• 体脂肪分布の視診

• 除脂肪体重に関する身体測定

BMI（body mass index= 体重［kg］/ 身長［m］²）は，体重を身長に基づいて補正するものである。体重が身長から予測される値の80％未満である場合，またはBMIが18以下の場合は，低栄養を疑うべきである。これらの所見は，低栄養の診断に有用であり，容認できるほどに感度が高いが，特異度には欠ける。

医学計算ツール（学習用）

BMI（body mass index）（ケトレー指数）

上腕筋面積は除脂肪体重を推定するものである。この面積は上腕三頭筋部皮下脂肪厚（TSF）および上腕周囲長から求める。右腕を力を抜いた状態にさせ，2つの値を同じ部位で測定する。平均上腕周囲長は，男性で約34.1cm，女性で31.9cmである(4)。上腕筋面積をcm²で求める式は以下の通りである：

この式は上腕面積を脂肪および骨に対して補正するものである。上腕筋面積の平均値は，男性で54 ± 11cm²，女性で30 ± 7cm²である。値がこの標準値（年齢によって異なる）の75％未満であれば，除脂肪体重の減少が示唆される（成人の上腕筋面積の表を参照）。この測定値は，身体活動，遺伝因子，および加齢に伴う筋量低下の影響を受けることがある。

身体診察では，特定の栄養欠乏の徴候に焦点を合わせるべきである。タンパク質-エネルギー低栄養の徴候（例，浮腫，筋萎縮，皮膚の変化）を検索すべきである。診察ではまた，歯科疾患など栄養欠乏の素因となりうる病態の徴候にも焦点を合わせるべきである。うつ病および認知障害が体重減少につながることがあるため，精神状態を評価すべきである。

以下の評価ツールが有用となりうる：

• 広く用いられている主観的包括的評価（Subjective Global Assessment：SGA）では，患者の病歴（例，体重減少，摂取量の変化，消化管症状），身体所見（例，筋肉および皮下脂肪の減少，浮腫，腹水），および患者の栄養状態に関する医師の判断などの情報が用いられる。

• Mini Nutritional Assessment（MNA®）（簡易栄養状態評価表）は妥当性が確認されており，広く用いられている（特に高齢患者において）。MNAはスコア付けされた18の質問で構成され，身体測定，包括的評価，食事歴，および代謝ストレスの4つのセクションに分かれている。スコアの合計は30点である；24点以上は正常な栄養状態，17～23.5点は低栄養のリスク，17点未満は低栄養を示す(5, 6, 7)。MNA Short Form （MNA-SF）（MNA短縮版）は6つの要素のみで構成されているため，より迅速かつ容易に使用できる。スコア11点以下（合計14点中）は低栄養のリスクを示す。そのような場合は，本来のMNAを行うべきである(8)。

• 将来の体重減少を予測する，簡便で妥当性が確認されている方法であるSimplified Nutrition Assessment Questionnaire（SNAQ）が用いられることがある。

Simplified Nutrition Assessment Questionnaire（SNAQ）

検査

必要な臨床検査の範囲は明確ではなく，患者の状況によって異なることがある。原因が明らかかつ是正可能であれば（例，遭難生還者状態），おそらく検査の便益はほとんどない。他の患者にはより詳しい評価が必要になることもある。

血清アルブミンの測定は，最も頻用される臨床検査である。アルブミンおよび他のタンパク質（例，プレアルブミン［トランスサイレチン］，トランスフェリン，レチノール結合タンパク質）の減少は，タンパク質欠乏症またはタンパク質-エネルギー低栄養（PEU）を示唆している場合がある。低栄養が進行するにつれ，アルブミンがゆっくりと減少する；プレアルブミン，トランスフェリン，およびレチノール結合タンパク質は急速に減少する。アルブミンの測定は安価であり，他のタンパク質の測定よりも罹病率および死亡率の予測に優れている。しかし，アルブミンと罹病率および死亡率との相関には，栄養因子のほかに非栄養因子も関係している可能性がある。炎症は，アルブミンおよびその他のタンパク質マーカーを溢出させて血清中濃度を低下させるサイトカインを産生する。飢餓状態では，プレアルブミン，トランスフェリン，およびレチノール結合タンパク質がアルブミンよりも急速に減少するため，急性飢餓状態の重症度を診断または評価するために，ときにそれらの測定値を用いることがある。しかし，これらの感度または特異度がアルブミンよりも高いかどうかは明らかでない。

低栄養が進行するにつれて減少することの多い総リンパ球数を測定することがある。低栄養はCD4陽性Tリンパ球の著明な減少を引き起こすため，AIDSの患者ではこの値は有用ではないことがある。

尿中クレアチニンは筋肉量と関連する。24時間尿中クレアチニン排泄量を用いて，クレアチニン身長係数（CHI［％］，除脂肪筋量を反映する）を算出することができる。CHIは，（24時間尿中クレアチニン × 100）を身長に対する理想的なクレアチニン排泄量（標準表から得られる）で除して算出される。CHIでは筋肉の減少の程度が次のように示される：30％を超えるものが重度，15～30％が中等度，5～15％が軽度である(9)。

抗原を用いた皮膚テストでは，PEUおよび他の低栄養の一部における細胞性免疫障害を検出できる。

ビタミンおよびミネラル濃度の測定など，他の臨床検査を，特定の欠乏症を診断するために選択的に用いる。

評価に関する参考文献

1. 1.Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community.Clin Nutr 38 (1):1–9, 2019.doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002

2. 2.Guigoz Y, Vellas B: Nutritional assessment in older adults: MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; What next?J Nutr Health Aging 25 (4):528–583, 2021.doi: 10.1007/s12603-021-1601-y

3. 3.Bromage S, Batis C, Bhupathiraju SN, et al: Development and validation of a novel food-based Global Diet Quality Score (GDQS).J Nutr 151 (12 Suppl 2):75S–92S, 2021.doi: 10.1093/jn/nxab244

4. 4.Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014.National Center for Health Statistics.Vital Health Stat 3 (39), 2016.

5. 5.Laporte M, Keller HH, Payette H. et al: Validity and reliability of the new Canadian Nutrition Screening Tool in the ‘real-world’ hospital setting.Eur J Clin Nutr 69 (5):558–564, 2015.doi: 10.1038/ejcn.2014.270 Epub 2014 Dec 17.

6. 6.Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, et al: Frequency of malnutrition in older adults: A multinational perspective using the mini nutritional assessment.J Am Geriatr Soc 58 (9):1734–1738, 2010.doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03016.x

7. 7.Guigoz Y: The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature—What does it tell us? J Nutr Health Aging 10 (6):466–485; discussion 485–487, 2006.

8. 8.Soysal P, Veronese N, Arik F, et al: Mini Nutritional Assessment Scale-Short Form can be useful for frailty screening in older adults.Clin Interv Aging 14:693–699, 2019.doi: 10.2147/CIA.S196770 eCollection 2019.

9. 9.Hamada Y: Objective data assessment (ODA) methods as nutritional assessment tools.J Med Invest 62 (3–4):119–122, 2015.doi: 10.2152/jmi.62.119