びまん性肺胞出血

びまん性肺胞出血は，肺の小血管の広範な損傷に起因するものであり，その結果，肺胞内に血液が貯留する。多くの肺胞が傷害されれば，ガス交換が破綻する。具体的な病態生理および症候は原因によって異なる。例えば，孤立性のpauci-immune（血管壁に免疫複合体の沈着を認めない）型肺毛細血管炎は，肺に限局する小血管の血管炎である；唯一の症候は肺胞出血であり，一般的には18歳から35歳までの人に発症する。

多くの疾患が肺胞出血を引き起こしうる；以下のような例がある：

• 自己免疫疾患（例，全身性血管炎，グッドパスチャー症候群，抗リン脂質抗体症候群，全身性リウマチ性疾患）

• 心疾患（例，僧帽弁狭窄症）

• 疾患または抗凝固薬による凝固障害

• 造血幹細胞移植または臓器移植

• 特発性肺ヘモジデローシス

• 孤立性pauci-immune（微量免疫）型肺毛細血管炎

• 肺感染症（例，ハンタウイルス感染症）

• 薬剤への反応（例，プロピルチオウラシル，アミオダロン，メトトレキサート，ニトロフラントイン，モンテルカスト，インフリキシマブ）

• 毒素への曝露（例，トリメリット酸無水物，イソシアネート，クラックコカイン，ある種の農薬，ベイピング）

軽度のびまん性肺胞出血の症状および徴候は，呼吸困難，咳嗽，および発熱である。喀血は一般的であるが，患者の最大3分の1では認められないこともある。患者の大半には貧血および持続性出血がみられ，ヘマトクリットの減少につながる。多くの患者は急性呼吸不全を呈し，ときに死に至る。

特異的な身体所見はない。

その他の症候は基礎疾患によって異なる（例，僧帽弁狭窄のある患者における拡張期雑音）。

• 胸部X線

• 気管支肺胞洗浄

• 原因診断のための血清学的検査およびその他の検査

診断は，呼吸困難，咳嗽，および喀血に，びまん性両側性肺胞浸潤影の胸部X線所見を伴うこと，ならびにびまん性肺胞出血の疑いにより示唆される。

診断確定のために気管支肺胞洗浄（BAL）を伴う気管支鏡検査が強く推奨され，特に症候が非典型的な場合または気道からの出血が除外されていない場合に推奨される。検体は多数の赤血球およびヘモジデリン貪食細胞を含む血液像を示す；洗浄液は典型的に，連続採取の後も血性を維持するか，または血性が増す。

原因の評価

原因探索のためさらなる検査を行うべきである。尿検査は糸球体腎炎および肺腎症候群を除外する目的で適応となる；血清BUN（血中尿素窒素）およびクレアチニンも測定すべきである。

ルーチンで行われるその他の検査には以下のものがある：

• 血算

• 凝固検査

• 血小板数

• 血清学的検査（抗核抗体，抗二本鎖DNA［抗dsDNA］抗体，抗糸球体基底膜［抗GBM］抗体，抗好中球細胞質抗体［ANCA］，抗リン脂質抗体，補体値）

血清学的検査は，基礎疾患の検索を目的とする。孤立性pauci-immune（微量免疫）型肺毛細血管炎（isolated pauci-immune pulmonary capillaritis）の一部の症例では，perinuclear-ANCA（p-ANCA）の抗体価が上昇する。

肺胞出血

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By permission of the publisher.From Cohen A, Glassock R.In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis.Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen.Philadelphia, Current Medicine, 1999.

びまん性肺胞出血

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Image courtesy of Joyce Lee, MD.

その他の検査は臨床状況による。患者の容態が安定していれば，肺機能を記録するために肺機能検査を行うこともある。肺胞内のヘモグロビンによる一酸化炭素の取込みが増大するため，検査では肺拡散能（DLCO）の上昇を認める場合があるが，この所見は出血と一致するものの，特異的な診断を確定する参考にはならない。

心エコー検査は僧帽弁狭窄症を除外するために適応となる場合がある。

原因が不明な場合または疾患の進行があまりに急速で血清学的検査の結果を待てない場合に，肺生検，または尿検査の結果が異常であれば腎生検が必要となることがある。

• コルチコステロイド

• ときにシクロホスファミド，リツキシマブ，または血漿交換

• 支持療法

治療としては原因を是正する。治療の推奨は疾患の種類と重症度に基づく(1)。

コルチコステロイドおよびときにシクロホスファミドは，血管炎，全身性リウマチ性疾患，グッドパスチャー症候群の治療に用いられる。リツキシマブは主にANCA関連血管炎において研究されており，導入治療ではシクロホスファミドに劣らず(2)，寛解治療ではアザチオプリンより優れている(3)ことが示されている。リツキシマブは，全身性エリテマトーデス，グッドパスチャー症候群，および抗リン脂質抗体症候群に関連する肺胞出血の治療にも使用されている。

血漿交換がグッドパスチャー症候群の治療に用いられることがある。

治療に反応しない重症の肺胞出血の治療において，遺伝子組換え活性型ヒト第VII因子製剤の使用が奏効したと報告する研究が数例あるが，血栓性合併症が起こりうるため，この治療法については議論がある。

そのほかに可能性のある管理方法には，酸素投与，気管支拡張薬，あらゆる凝固障害の改善，挿管と急性呼吸窮迫症候群（ARDS）などに対する保護措置および機械的人工換気などがある。

出血に関連する呼吸不全のため，患者は機械的人工換気を必要とすることがあり，さらには死亡することがある。

繰り返す肺胞出血は肺ヘモジデローシスおよび肺線維症を引き起こすが，いずれもフェリチンが肺胞内に凝集して毒性作用を及ぼす場合に発生する。顕微鏡的多発血管炎に続発する，繰り返すびまん性肺胞出血の患者の一部に肺気腫が発生する可能性がある。