長期腎代替療法の医学的側面

食事

食事は慎重にコントロールすべきである。一般に，血液透析患者は食欲不振になりやすく，理想体重1kg当たり1日35kcal（小児では年齢および活動性に応じて40～70kcal/kg/日）の食事摂取を奨励すべきである。ナトリウムの1日摂取量は2g（88mEq［88mmol］），カリウムは2.3g（60mEq［60mmol］），リン酸塩は800～1000mgまでに制限すべきである。水分摂取は（食物中に含まれる水分も含めて）1000～1500mL/日に制限され，透析治療の間の体重増加を測定してモニタリングする。腹膜透析を受ける患者は，腹腔で喪失するタンパク質（8.4 ± 2.2g/日）を補充するため，タンパク質摂取量1.25～1.5g/kg/日が必要である（これに対し血液透析患者では1.0～1.2g/kg/日）。生存率は（血液透析および腹膜透析のいずれでも），血清アルブミンを3.5g/dL（35g/L）超に維持した患者で最良であり，血清アルブミンはこれらの患者の生存に関する最善の予測因子である。

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理想体重

腎不全の貧血

腎不全で発生する貧血は，赤血球造血刺激因子製剤（ESA）と鉄剤で治療すべきである（腎疾患に伴う貧血と「慢性腎臓病の治療」の貧血および凝固障害を参照）。経口での鉄吸収には限界があるため，多くの患者には血液透析中に鉄剤の静脈内投与が必要となる。（アナフィラキシーの発生率が高い鉄デキストランよりも，カルボキシマルトース第二鉄，グルコン酸第二鉄ナトリウム，およびスクロース鉄の方が望ましい）。血清鉄，総鉄結合能，および血清フェリチンを測定して，鉄貯蔵を評価する。鉄貯蔵の評価は，典型的にはエリスロポエチン療法の開始前とその後2～3カ月毎に行う(1)。エリスロポエチン抵抗性で最も頻度の高い理由は，鉄欠乏症である。しかしながら，輸血を複数回受けた透析患者では鉄過剰症が生じている場合があり，そのような患者には鉄剤を投与すべきではない。

冠動脈疾患

RRTを必要とする患者の多くは高血圧，脂質異常症，糖尿病を有しており，喫煙習慣があり，最終的に心血管疾患で死亡することから，冠動脈疾患の危険因子を積極的に管理していく必要がある(2)。持続的腹膜透析は，水分の除去において血液透析より効果的である。結果として，高血圧を有する患者では降圧薬の必要性が低下する。血液透析でも，多くの患者で除水作用のみで高血圧をコントロールすることができる。それ以外の患者には降圧薬が必要になる。脂質異常症の治療，糖尿病管理，および禁煙が非常に重要である。

高リン血症

高リン血症は糸球体濾過量（GFR）低下によるリン貯留の結果として発生し，軟部組織（特に冠動脈および心臓弁）に石灰化が起きるリスクが高まる。また，二次性副甲状腺機能亢進症の発生も促進する。高リン血症がみられる患者は，リンを多く含む食品の摂取を控えるべきである。薬物療法の選択肢としては，カルシウム含有リン吸着剤，カルシウム非含有リン吸着剤，リン吸収阻害薬などがある。

カルシウム含有リン吸着剤による治療としては，炭酸カルシウム，経口，食事とともに1日3回や，酢酸カルシウム，経口，食事とともに1日3回などがある。これらは他のリン吸着剤より安価であるが，血管石灰化や高カルシウム血症を引き起こす可能性がある。

カルシウム非含有リン吸着剤による治療としては，炭酸セベラマー，炭酸ランタン，スクロオキシ水酸化鉄，またはクエン酸第二鉄の毎食時の服用がある。カルシウム非含有リン吸着剤の使用は，カルシウム含有リン吸着剤の使用と比較した場合，全死亡率の22％低下と関連している(3)。一部の患者（例，急性腎障害で入院し，血清リン濃度が極めて高い患者）では，アルミニウムベースのリン吸着剤の追加が必要となるが，アルミニウム中毒を予防するため，その種の薬剤は短期間に限って使用すべきである（例，必要に応じて1～2週）(4)。

テナパノルは，消化管でのリンの吸収を阻害する効果があり，リン吸着剤で十分な反応が得られない患者に対する追加の治療法として使用することができる(5)。有害作用として下痢がみられる。

低カルシウム血症および二次性副甲状腺機能亢進症

腎臓でのビタミンD産生が障害され，低リン血症が生じる結果，これらの合併症がしばしば併発する。低カルシウム血症の治療は，カルシトリオールの経口または静脈内投与による。治療により血清リン濃度が上昇する可能性があり，軟部組織石灰化を防ぐため，濃度が正常化されるまで投与を中止すべきである。用量は，副甲状腺ホルモン（PTH）濃度を通常150～600pg/mL（150～600ng/L）まで抑制するよう調整する（PTHは骨代謝回転を血清カルシウムより良好に反映する）(4)。抑制過剰は骨代謝回転を低下させて無形成骨症をもたらし，これにより骨折のリスクが高まる。ビタミンD誘導体のドキセルカルシフェロール（doxercalciferol）とパリカルシトールは，腸管からのカルシウムとリンの吸収に対する作用はより少ないが，PTH抑制については同程度に有効である。初期の研究では，これらの薬剤がカルシトリオールと比較して死亡率を低下させる可能性が示唆されていたが，その後の研究では死亡率の統計学的有意差は示されていない。

カルシウム受容体作動薬のシナカルセトは，副甲状腺のCa感知受容体のカルシウムに対する感度を高めることから，副甲状腺機能亢進症に適応となる場合があるが，ルーチンの診療における役割はまだ確立されていない。同剤はPTH濃度を最大75％低下させる能力を有することから，これらの患者で副甲状腺摘出術の必要性が減少する可能性がある。

アルミニウム中毒

中毒のリスクはアルミニウム含有透析液（現在ではまれ）およびアルミニウムベースのリン吸着剤に曝露した血液透析患者が有する。臨床像は，骨軟化症および小球性貧血（鉄抵抗性）と，おそらくは透析認知症（記憶障害，統合運動障害，幻覚，しかめ面，ミオクローヌス，痙攣発作，特徴的な脳波所見から成る一連の症候）である。

RRTを受けている患者に骨軟化症，鉄抵抗性小球性貧血，または神経症状（記憶障害，統合運動障害，幻覚，しかめ面，ミオクローヌス，痙攣発作など）が現れた場合は，アルミニウム中毒を考慮すべきである。診断は，デフェロキサミン5mg/kgの静脈内投与前と2日後の血漿アルミニウム濃度の測定による。デフェロキサミンはアルミニウムをキレート化し，組織から放出するため，アルミニウム中毒患者では血中濃度が上昇する。アルミニウム濃度の50μg/L以上の上昇は毒性を示唆する。アルミニウム関連の骨軟化症は，骨の針生検でも診断可能である（アルミニウムに対する特殊染色が必要）。

治療はアルミニウムベースの吸着剤の回避に加え，デフェロキサミンの静脈内または腹腔内投与による。

骨疾患

腎性骨異栄養症は骨石灰化の異常である。複数の原因があり，具体的にはビタミンD欠乏症，血清リン値上昇，二次性副甲状腺機能亢進症，慢性代謝性アシドーシス，アルミニウム中毒などがある。治療は原因に向けられる。

ビタミン欠乏症

ビタミン欠乏症は，透析に関連した水溶性ビタミン（例，B，C，葉酸）の喪失に起因し，腎関連の総合ビタミン剤の連日服用で補充可能である（例，チアミン，リボフラビン，ナイアシン/ナイアシンアミド，ビタミンB6，ビタミンB12，葉酸，およびパントテン酸を含有するもの）。

カルシフィラキシス

カルシフィラキシスは，全身性に動脈石灰化が生じるまれな疾患であり，体幹，殿部，および下肢局所の脂肪および皮膚に虚血および壊死が引き起こされる。原因は不明であるが，副甲状腺機能亢進症，ビタミンD補充，カルシウムおよびリン（PO₄）濃度の上昇が一因であると考えられている。臨床的には疼痛を伴い紫色を帯びた紫斑性の局面および結節が生じ，それらが潰瘍化して，痂皮を形成し，感染を起こす。しばしば致死的である。治療は通常，支持療法である。透析終了時にチオ硫酸ナトリウムを週3回静脈内投与するとともにカルシウム × PO₄の血清値の積を低下させるための積極的な努力によって顕著な改善がもたらされた症例がいくつか報告されている(6, 7)。最近の臨床試験により，ビタミンKの補充が有益である可能性も示唆されている(8)。

カルシフィラキシス（体幹）

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この画像には，カルシフィラキシスにより局所的に虚血および壊死が生じた初期の皮膚変化が写っている。

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

便秘

便秘は，長期RRTにおける軽度ではあるが煩わしい側面であり，腸管の拡張がもたらされるため，腹膜透析でカテーテルドレナージが妨げられる場合がある。多くの患者は，浸透圧性下剤（例，ソルビトール）または膨張性下剤（例，サイリウム）を必要とする。マグネシウム（例，水酸化マグネシウム）またはリン（例，Fleet enema）を含有する緩下薬の使用は避けるべきである。

参考文献

1. 1.KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: Diagnosis and evaluation of anemia in CKD.Kidney Int Suppl 2:288-291, 2012.doi:10.1038/kisup.2012.33

2. 2.U.S. Renal Data System (USRDS), National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: End Stage Renal Disease.Accessed May 14, 2024.

3. 3.Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, et al: Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis.Lancet 382(9900):1268-1277, 2013.doi: 10.1016/S0140-6736(13)60897-1

4. 4.KDIGO Executive Committee: KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease—Mineral and bone disorder (CKD-MBD).Kidney Int Suppl 7(1):1-159.

5. 5.Pergola PE, Rosenbaum DP, Yang Y, et al: A randomized trial of tenapanor and phosphate binders as a dual-mechanism treatment for hyperphosphatemia in patients on maintenance dialysis (AMPLIFY).J Am Soc Nephrol 32(6):1465-1473, 2021.doi: 10.1681/ASN.2020101398

6. 6.Zitt E, König M, Vychytil A, et al: Use of sodium thiosulphate in a multi-interventional setting for the treatment of calciphylaxis in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 28(5):1232–1240, 2013. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs548

7. 7.Nigwekar SU, Brunelli SM, Meade D, et al: Sodium thiosulfate therapy for calcific uremic arteriolopathy.Clin J Am Soc Nephrol 8(7):p 1162-1170, 2013.doi:10.2215/CJN.09880912

8. 8.Nigwekar SU: Phase 2 trial of phytonadione in calciphylaxis.American Society of Nephrology.Abstract TH-PO1188.Accessed May 16, 2024.