大半の喫煙者は禁煙したいと願い，それを試みているが，成功率は限られている。効果的な介入としては，禁煙カウンセリングとバレニクリン，ブプロピオン，ニコチン代替製品などの薬剤投与がある。
禁煙に伴うニコチン離脱症状と強い渇望により，禁煙は非常に困難なものになる。米国の成人喫煙者の約70％が禁煙したいと言うが(1)，成功する割合はごくわずかである。
参考文献
1.Babb S, Malarcher A, Schauer G, Asman K, Jamal A: Quitting Smoking Among Adults - United States, 2000-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65(52):1457-1464, 2017.Published 2017 Jan 6.doi:10.15585/mmwr.mm6552a1
ニコチン離脱症状
離脱症状はしばしば強力で，多くの喫煙者は，たとえ健康面のリスクを認識していても，禁煙の試みを継続できない。禁煙は強い離脱症状を引き起こすことがあり，具体的にはタバコ中のニコチンに対する激しい渇望，不安，抑うつ気分，集中力の低下，易刺激性，不穏，不眠症，空腹感，頭痛，消化管障害，睡眠障害などが認められる。これらの症状は最初の3日間（禁煙を試みる人々の大半が喫煙を再開してしまう期間）が最悪で，大半の人では大部分の症状が2～4週間以内に治まるが，一部の症状（渇望など）は数カ月から数年にもわたり持続することがある。体重増加がよくみられ，禁煙者は体重が平均4～5kg増加し，これが喫煙の再開につながるもう1つの理由である。禁煙後には，一過性の咳嗽，頭痛および便秘が発生することがある。
禁煙に対する介入
エビデンスに基づくカウンセリングおよび薬剤は，ともにタバコ使用およびタバコ依存の治療に効果的であり，カウンセリングと薬剤の併用は，どちらか単独での介入よりも効果的である(1)。薬剤が禁煙の不快感を軽減する一方で，患者はタバコのない生活習慣を支えるために自分の生活を「再構築」することを学ぶ(2)。禁煙のための薬剤が作用する機序として，タバコ煙に含まれる毒性物質を除去した代替ニコチン源を提供すること；ニコチン離脱症状を治療すること；およびニコチン受容体を遮断または脱感作することにより，禁煙中に喫煙してしまった場合のニコチンの報酬効果を低減することなどがある。
喫煙は慢性疾患である。したがって，喫煙者，特に禁煙する準備ができていない喫煙者や禁煙を考えたことのない喫煙者を治療するためのエビデンスに基づく至適なアプローチは，以下に示す慢性疾患の管理と同じ原則を指針とするべきである：
喫煙状況を継続的に評価およびモニタリングする
患者毎にエビデンスに基づく異なる介入（または組合せ）を選択し，患者の過去の経験と治療に関する希望に沿って構築する
完全な禁煙を達成できない患者には，完全な禁煙が最終目標であることを強調しながら，一時的な禁煙および減煙を勧める
減煙は禁煙に対する意欲を増進させる可能性があるが（特にニコチン代替療法と組み合わせた場合），1日の喫煙本数を減らすと，ニコチン摂取量を維持するためにタバコ1本当たりより多くの煙（ひいてはより多くの毒素）を吸引するようになる場合が多いため，喫煙本数を減らしても健康の改善につながらない可能性があることを喫煙者に思い出させるべきである。
鍼治療，レーザー，ハーブなどの禁煙に対する代替のアプローチについては，効果が証明されておらず，ルーチンの利用は推奨できない。禁煙のための催眠法に関する14の研究をまとめたレビューでは，催眠療法後の禁煙率はカウンセリングなど他の行動療法後の禁煙率と同程度であったと結論づけられた(3)。それらの研究のうち5つでは，他の治療の補助としての催眠療法が評価され，併合された結果から催眠療法に統計学的に有意な便益があることが示された；しかしながら，この知見には，研究間のバイアスのリスクによる限界があったため，さらなる質の高いエビデンスが必要である。
エビデンスに基づくカウンセリング
カウンセリングの取組みは以下の5つのAに従う：
受診のたびにタバコを使用しているかどうかを尋ね（Ask），その回答を記録する。
全てのタバコ使用者に対し，タバコをやめるように，非判断的で各個人に合わせた明確かつ強い言葉で助言する（Advise）。
今後30日以内に禁煙する意志が患者にあるかどうかを評価し（Assess），今後30日以内に禁煙するつもりのない患者には禁煙の便益を強調する。
禁煙の試みに意欲的な患者には，短時間のカウンセリングと禁煙のための薬剤の投与を行って支援する（Assist）。
喫煙の再開を防ぐために，フォローアップの予定をできれば禁煙開始予定日から1週間以内に，そしてその後再度設定する（Arrange）。
禁煙に意欲的な患者では，臨床医は患者と相談して禁煙開始日を可能であれば2週間以内に設定するとともに，減煙よりも完全にタバコを断つ方が効果的であることを強調すべきである。過去の禁煙体験を再検討することで，何が役立ち何が役立たなかったかを確認することができ，またタバコ使用の誘因や禁煙の妨げを事前に考慮に入れておくべきである。例えば，飲酒は喫煙再開との関連がみられるため，飲酒の制限または禁酒について話し合うべきである。さらに，家の中で他の人が喫煙していると，禁煙はさらに困難になるため，喫煙する配偶者および同居者は家の外で喫煙するか，一緒に禁煙することを奨励すべきである。臨床医は，禁煙の試みを支えるため，受診機会を増やし，支援を強化するべきである。
担当医が行う短時間のカウンセリングに加えて，カウンセリングプログラムも助けになりうる。それらのプログラムでは通常は認知行動療法が用いられ，様々な保健プログラムによって勧められている。成功率は自助的なプログラムよりも高い。米国の全ての州が電話での禁煙相談を行っており，そこでは禁煙カウンセリングによる支援（およびときにニコチン代替療法）を提供している。米国内のどこからでも1-800-QUIT-NOW（1-800-784-8669）に無料で電話することができる。電話での禁煙相談は，少なくとも対面式のカウンセリングと同程度に効果的なようである。禁煙のためのモバイルアプリも役立つツールとなりうる。米国国立がん研究所（National Cancer Institute）のウェブサイト（smokefree.gov）では，情報，各人に合わせた禁煙計画，テキストベースの支援，および「禁煙」アプリを提供している。
禁煙のための薬剤
ニコチン代替製品およびニコチン受容体に作用する薬剤は，ニコチン嗜癖に対する効果的かつ安全な治療法である。
ニコチン代替製品は禁煙時の離脱症状を軽減するように設計されている。米国では，4つのニコチン代替療法（ガム，トローチ，経皮パッチ，および鼻腔スプレーの形態がある—禁煙のための薬剤およびニコチン代替製品の表を参照）の使用が承認されている。以前は処方薬として利用可能であったニコチン吸入器は，米国では2023年に製造中止になった。ニコチン口腔スプレーは，米国以外の多くの国で利用可能であるが，米国での販売はまだ承認されていない。
ニコチン受容体に作用する薬剤としては，ブプロピオン徐放錠やバレニクリンなどがある。ブプロピオンの作用機序は，脳内でのノルアドレナリンおよびドパミンの放出増加である。バレニクリンはニコチン性アセチルコリン受容体（α-4β-2サブユニット）に作用するが，部分作動薬としてニコチン様作用を示すととともに，部分拮抗薬としてニコチンの作用を遮断する。バレニクリンの作用は，ニコチンの離脱症状を緩和すること，および患者が喫煙してしまった場合にその快感作用を低下させることである。バレニクリンは禁煙に利用できる最も効果的な単剤療法である(4)。
バレニクリンまたはブプロピオンはニコチン代替製品と併用することができる。さらに，複数のニコチン代替製品の併用は，単独での使用時より効果的であり，バレニクリンと同等の効力を有する(5)。例えば，ニコチンパッチと短時間作用型ニコチン代替製剤（例，トローチ，ガム，鼻腔スプレー）の併用は単独療法よりも効果的である。組み合わせて使用した場合，ニコチンパッチはニコチン濃度を持続的に維持するのに役立つ一方，ガム，トローチ剤，または鼻腔スプレーは，急激な渇望に応じて迅速にニコチン濃度を上昇させることを可能にする。ニコチン代替療法では，1日の喫煙本数1本当たり約1mgのニコチン代替薬を投与する。ニコチンパッチを使用する患者は，喫煙してしまった場合でも，パッチを貼ったままにしておくべきである。
禁煙のためにニコチン製品を使用するとニコチン依存症が残るのではないかと心配することがあるが，そのような依存症が持続することはまれである。重要な点は，薬物への依存の可能性は，薬物が脳に到達する速度に関連しているということである。いずれのニコチン代替製品も，ニコチンが脳に到達する速さは喫煙（8～10秒）には遠く及ばないため，ニコチン代替製品の方が依存性がはるかに弱い。薬剤の選択では，医師が各薬剤に精通しているかどうか，患者の好みと過去の経験（良くも悪くも），および禁忌の有無を参考にする。
効力は証明されているにもかかわらず，禁煙のために薬剤を使用しているのは，禁煙を試みる人の25％未満である。禁煙を試みる際に禁煙のための薬剤を使用しない理由としては，費用，保険の適用率の低さ，有害作用および喫煙とニコチン補充が同時に行われる状況の安全性に関する懸念，過去の禁煙の失敗による患者の気力の無さなどが挙げられる。
現在研究が進められている禁煙療法として，シチシン（cytisine），ブロモクリプチン，トピラマートなどの薬剤がある。ワクチン療法は研究されていたが効果がないことが判明している。
禁煙のための薬剤およびニコチン代替製品
薬剤 | 投与期間 | 主な有害作用* | 備考 |
|---|---|---|---|
ブプロピオン徐放錠† | 最初は7～12週間（最長6カ月間まで可） | 不眠症 口腔乾燥 精神神経症状 | 処方薬のみ 痙攣発作もしくは摂食症の既往または過去2週間以内のモノアミン酸化酵素阻害薬（MAOI）の使用歴がある場合は禁忌 |
ニコチンガム | 最長6カ月間 | 口腔痛 ディスペプシア | OTC医薬品のみ 血中濃度を最大限に高め，かつ胃および食道への刺激を最小限に抑えるため，ガムをゆっくり噛み頬と歯肉の間に留めることが推奨される；離脱症状に十分対処できるだけの十分量のガムを使用できるかが課題となりうる；様々なフレーバーが入手可能である |
ニコチントローチ | 最長6カ月間 | 悪心 不眠症 口内炎 | OTC医薬品のみ；様々なフレーバーおよびミニサイズが入手可能；頻回の投与が必要なため，アドヒアランスが低下しうる |
ニコチン鼻腔スプレー | 14週間 | 鼻腔および咽頭の刺激感 | 処方薬のみ 他のニコチン代替製品よりも早く（10分）血中ピーク濃度に到達する |
ニコチンパッチ | 10週間 | 局所の皮膚反応 不眠症 鮮明な夢 | OTC医薬品および処方薬 パッチの貼付部位を変えることで，局所の皮膚反応が起こりにくくなる可能性がある；鮮明な夢に悩まされる場合，夜間には取り外してもよい |
バレニクリン* | 12～24週間‡ | 最も多いのは悪心および睡眠障害 精神神経症状 | 処方薬のみ |
*用法・用量，有害反応，その他の安全性に関する留意事項の詳細については，医薬品情報の情報源を参照のこと。 †精神神経症状が市販後に報告されているが，臨床試験データからは因果関係が確認されていない。米国食品医薬品局の枠囲み警告（boxed warning）は削除されている。 ‡バレニクリンを12週間投与した後に禁煙した患者では，治療期間を長くするほど長期間禁煙できる可能性が高まる可能性がある。 | |||
薬剤の安全性
ブプロピオンの禁忌として，痙攣発作および摂食症の既往や過去2週間以内のモノアミン酸化酵素阻害薬の使用歴などがある。
ブプロピオン徐放錠またはバレニクリンを使用した際に発生した重篤または臨床的に有意な精神神経有害事象の市販後報告には，行動変化，敵意，興奮，抑うつ気分，自殺念慮，自殺企図，および自殺既遂などが含まれる。バレニクリンまたはブプロピオン徐放錠により禁煙を試みる患者については，臨床医はこのような症状が現れていないか観察を行い，このような有害事象が現れた場合にはバレニクリンまたはブプロピオン徐放錠の使用を中止し，直ちに医療提供者と連絡を取るように助言すべきである。精神神経症状により治療を中止した場合，症状が消失するまで患者をモニタリングすべきである。それでもなお，喫煙のリスクは当該薬剤の服用によるリスクを大きく上回っているため，大半の専門家は大半の喫煙者にバレニクリンを推奨している。しかし，自殺リスクがある場合にはバレニクリンの使用を避けることが妥当である。
バレニクリンを服用する患者の中には，アルコールの影響の増大を報告する人もいる。バレニクリンが影響するかどうかが分かるまでは，飲酒量を減らすよう患者に指示を与える。
特定の心血管リスクがある人（心筋梗塞の発症後2週間以内，重篤な不整脈がある，または重篤な狭心症を有する患者）には，ニコチン代替療法は慎重に用いるべきであるが，大半のデータはそのような治療が安全であることを示唆している。ニコチンガムは顎関節症候群の人では禁忌であり，ニコチンパッチは重度の局所感作がみられる人では禁忌である。
安全性上の懸念がある，効力に関するデータが不十分である，またはその両方を理由として，以下に該当する場合は禁煙のための薬剤の使用はルーチンには推奨されない：
妊婦
毎日ではない喫煙，または1日に数本の喫煙
青年（18歳未満）
無煙タバコを使用している
電子タバコと禁煙
電子タバコはニコチン送達の一形態であり，一部の装置は燃焼式タバコと同程度の速さでニコチンを脳に送達する。
一部の臨床医は，電子タバコをニコチン代替製品の一種とみなして禁煙での使用に検討することを提案している。しかしながら，米国科学アカデミー（National Academies of Sciences）は，禁煙用の装置としての電子タバコの有効性について十分なエビデンスはないと結論付けている(6)。また，一部の電子タバコ装置から吸い込まれるニコチンは，タバコの喫煙により摂取されるニコチンと同じくらい急速に脳に到達するため，有害な曝露は燃焼式タバコに伴うものより少ないものの，電子タバコにも同様に依存してしまう可能性があることも懸念されている。二重使用（電子タバコを使用しながら燃焼式タバコの使用を継続すること）も一般的であり，二重使用において電子タバコがもたらす健康上の便益は証明されていない。対照的に，米国食品医薬品局の承認を得たニコチン代替療法は，禁煙を補助するのに効果的であることが示されており，さらに以下のような有益性がある：
副作用が少なく軽い
依存を誘発する可能性が低い
若者における乱用の可能性や，若者が燃焼式タバコ製品の使用に移行するエビデンスがない
エビデンスに基づくアプローチで最近禁煙に失敗した患者が，電子タバコをどうしても試したい場合は，臨床医は，燃焼式タバコから電子タバコに完全に切り替えることに焦点を当て，支援を行い，患者の努力を促すべきである。
小児の禁煙
小児に対するカウンセリングのアプローチは，成人の場合と同様であるが，18歳未満の場合には禁煙のための薬剤は推奨されない。（Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Preventionも参照のこと。）
小児には10歳までにタバコ使用に関するスクリーニングを行うべきである。小児の親には，タバコ煙がない家庭環境を維持するように，また喫煙しないでほしいという期待を児に伝えるように助言すべきである。喫煙を取り入れた映画や若者向けのビデオゲームは避けるべきである。
喫煙する小児に対しては，タバコ使用に対する認識を確立させる，禁煙の動機を与える，禁煙に向けた準備を行う，禁煙を継続するための方策を示すなどの認知行動療法がニコチン依存症を治療する上で効果的である。
紙巻タバコ以外のタバコ製品の禁煙
無煙タバコの使用者に対する禁煙カウンセリングは，効果的であることが示されている。しかしながら，薬剤については無煙タバコ使用の治療に効果的であるとは証明されていない。
パイプおよび葉巻による喫煙をやめるための禁煙治療の有効性は十分には確認されていない。また，禁煙は，煙を吸入しているかどうか，および紙巻タバコも吸うかどうか（例，タバコの二重または多重使用）に影響されることがある。
介入に関する参考文献
1.US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, et al: Interventions for Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA.325(3):265-279, 2021.doi:10.1001/jama.2020.25019
2.Hartmann-Boyce J, Hong B, Livingstone-Banks J, et al: Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD009670, 2019.Published 2019 Jun 5.doi:10.1002/14651858.CD009670.pub4
3.Barnes J, McRobbie H, Dong CY, Walker N, Hartmann-Boyce J: Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD001008, 2019.Published 2019 Jun 14.doi:10.1002/14651858.CD001008.pub3
4.Guo K, Zhou L, Shang X, et al: Varenicline and related interventions on smoking cessation: A systematic review and network meta-analysis. Drug Alcohol Depend 241:109672, 2022.doi:10.1016/j.drugalcdep.2022.109672
5.Baker TB, Piper ME, Stein JH, et al: Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 Weeks: A Randomized Clinical Trial. JAMA 315(4):371-379, 2016.doi:10.1001/jama.2015.19284
6.National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Eaton DL, Kwan LY, Stratton K, et al: Public Health Consequences of E-Cigarettes.Washington (DC): National Academies Press (US); January 23, 2018.
禁煙の予後
米国の成人喫煙者の大半は，禁煙のための薬剤の投与やカウンセリングを受けることなく，毎年禁煙を試み，数日，数週間，または数カ月以内に喫煙を再開する。大多数は喫煙再開と禁煙の間で一進一退を繰り返す。補助なしの禁煙の長期の成功率は約5％である(1)。対照的に，エビデンスに基づく禁煙カウンセリングと薬剤を利用した場合は，より高い1年成功率が得られる。
青年の喫煙者は，大半が5年後には喫煙をやめていると考えており，60％が過去1年間に禁煙を試みたと報告する(2)。しかしながら，毎日喫煙する高校生の大半は5年後も喫煙を続ける。
予後に関する参考文献
1.Méndez D, Le TTT, Warner KE: Monitoring the Increase in the U.S. Smoking Cessation Rate and Its Implication for Future Smoking Prevalence. Nicotine Tob Res 24(11):1727-1731, 2022.doi:10.1093/ntr/ntac115
2.Gentzke AS, Wang TW, Cornelius M, et al: Tobacco Product Use and Associated Factors Among Middle and High School Students - National Youth Tobacco Survey, United States, 2021. MMWR Surveill Summ 71(5):1-29, 2022.Published 2022 Mar 11.doi:10.15585/mmwr.ss7105a1
要点
大半の喫煙者は禁煙したいと願い，毎年禁煙を試みるが，1年間禁煙を継続する人はほとんどいない。
エビデンスに基づく禁煙法により1年成功率が上昇する。
エビデンスに基づくカウンセリング法には，医師によるカウンセリングや支援プログラムへの紹介などが含まれる。
禁煙に関心のある全ての患者には，禁忌（例，妊娠，18歳未満，毎日ではない喫煙，無煙タバコ使用者）がない限り，薬物療法（例，バレニクリン，ニコチン代替療法の組合せ）が推奨される。
より詳細な情報
有用となりうる英語の資料を以下に示す。ただし，本マニュアルはこれらの資料の内容について責任を負わないことに留意されたい。
Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention: Fact sheets, infographics, and other resources for teachers, coaches, parents, and others involved in anti-smoking, youth education
Smokefree.gov: The National Cancer Institute (NCI) resource to help reduce smoking rates in the US, particularly among certain populations, by providing cessation information, a tailored quit plan, and text-based support
The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: Health and Medicine Division: Public health consequences of e-cigarettes: A 2018 review of the evidence of the health effects related to the use of electronic nicotine delivery systems
Rx for Change Clinician-Assisted Tobacco Cessation: A tobacco cessation training program for health professional students and providers for assisting patients with quitting
World Health Organization: WHO launches Quit Tobacco App: Information about the WHO "Quit Tobacco App" that targets all forms of tobacco, helps users to identify the triggers, set their targets, manage cravings, and stay focused to quit tobacco
