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関節リウマチ(RA)

執筆者:

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

最終査読/改訂年月 2017年 7月
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関節リウマチは炎症性関節炎の1つで、関節(普通は手足の関節を含む)が炎症を起こし、その結果、関節に腫れと痛みが生じ、しばしば関節が破壊されます。

  • 免疫の働きによって、関節と結合組織に損傷が生じます。

  • 関節(典型的には腕や脚の小さな関節)が痛くなり、起床時やしばらく動かずにいた後に、60分以上持続するこわばりがみられます。

  • 発熱、筋力低下、他の臓器の損傷が起こることもあります。

  • 診断は、主に症状に基づいて下されますが、血液検査のリウマトイド因子やX線画像も参考にします。

  • 治療には、運動と副子による固定、薬(非ステロイド系抗炎症薬、疾患修飾性抗リウマチ薬、免疫抑制薬)、ときに手術などがあります。

世界中で、関節リウマチは人種や出身国にかかわらず人口の約1%にみられ、女性には男性の2~3倍多く発生します。通常、関節リウマチは35~50歳で発症しますが、どの年齢層でも起こる可能性があります。関節リウマチに似た病気が小児でも起こることがあります。この場合は若年性特発性関節炎と呼ばれます。しかし、多くの場合、若年性特発性関節炎の予後(経過の見通し)は多少異なります。

関節リウマチの正確な原因は不明です。自己免疫疾患であると考えられています。免疫システムが、関節の内側を覆う軟部組織(滑膜組織)を攻撃し、さらに血管や肺など、体の他の多くの部位でも結合組織を攻撃することがあります。やがて、関節の軟骨、骨、靱帯が削れて(すり減って)、関節の変形、不安定化、瘢痕(はんこん)化が起こります。関節が変性していく速さは様々です。遺伝的素因など、多くの要因が関節リウマチのパターンに影響する可能性があります。未知の環境因子(ウイルス感染や喫煙など)が、一部の役割を担っていると考えられています。

症状

関節リウマチの症状としては、以下のものがあります。

  • 比較的軽い症状

  • ときに、急な再燃と長期間の寛解状態(病気が不活動状態)がある

  • 重く、着実に進行する病態(進行速度は速いことも遅いこともある)

関節リウマチは、突然、多くの関節が同時に炎症を起こして始まることがあります。多くの場合は、気づかないうちに始まり、徐々に異なる関節が侵されます。通常、炎症は左右対称に起こり、体の両側の関節が大体同程度に侵されます。関節リウマチはどの関節も侵す可能性がありますが、最初に炎症が起こるのはほとんどの場合以下の関節です。

  • 手首

  • 手の指

  • 足の指

ほかに侵されることが多いのは以下の関節です。

  • 足首

  • 股関節

関節リウマチは頸部を侵すこともあります。脊椎の下の方や、手の指先の関節は侵されません。

普通、炎症のある関節には、痛みとしばしばこわばりがあり、こわばりは特に起床直後(この場合は一般的に60分以上続く)や、長時間動かないでいた後にみられます。疲れや脱力感を感じる人もおり、特に午後の早い時間に感じることがあります。関節リウマチでは、食欲が減退して体重減少と微熱が伴うことがあります。

侵された関節には、しばしば圧痛、熱感、腫大が起こります。原因は、関節の内側を覆う軟部組織の腫れで(滑膜炎)、ときに関節内の液体(滑液)が原因で起こることもあります。関節が急速に変形することもあります。関節がある位置で固まって、十分に曲げたり伸ばしたりすることができなくなることがあり、可動域の制限につながります。手の指が、正常な位置よりもわずかに小指側に脱臼する傾向がみられることがあり、それによって、指の腱が正常な位置からずれたり、他の変形が生じたりすることがあります(スワンネック変形ボタン穴変形を参照)。

手の指の変形

関節リウマチなどの病気やけがによって、指が異常に曲がることがあります。スワンネック変形は、指の付け根の関節が内側に曲がり(屈曲)、真ん中の関節がまっすぐ伸び(伸展)、指先の関節が内側に曲がった(屈曲)状態です。ボタン穴変形は、指の真ん中の関節が内側(手のひら側)に曲がり、指先の関節が外側(手の甲側)に反りかえった状態をいいます。

手の指の変形
手指の変形の例

手首が腫れて神経を締めつけることがあり、手根管症候群によるしびれやチクチク感が生じることがあります。

患部の膝の裏に嚢胞ができることがあり、これが破裂して、膝から下に痛みや腫れが生じることがあります。関節リウマチ患者の最大30%で、皮膚のすぐ下に硬い隆起(リウマチ結節)が認められます。通常、これは圧力が加わる部位の近くにできます(前腕の外側の肘関節付近など)。

まれに、関節リウマチは血管の炎症(血管炎)を引き起こします。血管炎があると組織への血液供給が減少し、神経の損傷や脚のびらん(潰瘍)を引き起こすことがあります。胸膜(肺を覆っている膜)または心膜(心臓の外側を覆っている膜)の炎症や、肺または心臓の炎症と瘢痕化により、胸痛や息切れが生じることがあります。一部の患者では、リンパ節の腫れ(リンパ節腫脹)、フェルティ症候群(白血球数の減少と脾臓の腫大)、またはシェーグレン症候群(口腔乾燥とドライアイ)が生じたり、白眼の部分(強膜)が薄くなったり、炎症によって眼の充血や刺激(上強膜炎)が起こったりします。

また、関節リウマチは頸部を侵すこともあり、骨が不安定になって、骨が脊髄を圧迫するリスクが増大します( 脊髄の圧迫)。

知っていますか?

  • 特定の食べものが再燃を引き起こすと考える関節リウマチ患者もいますが、再燃を引き起こすことが証明された特定の食べものはありません。

診断

  • 血液検査

  • X線検査

  • 関節液の検査

重要かつ特徴的な症状のパターンに加えて、医師は、確立された基準に従って関節リウマチの患者を評価します。複数の関節に明らかな滑膜(関節の内側を覆っている膜)の腫れがあり、それが他の病気で起こっていなければ、関節リウマチが疑われます。以下の基準を特定の組合せで満たしていれば、関節リウマチと診断されます。

  • 関節リウマチで最も一般的な関節が侵されている

  • 血液中のリウマトイド因子、抗環状シトルリン化ペプチド(抗CCP)抗体、またはその両方の値が高い

  • 血液中のC反応性タンパク、赤血球沈降速度(赤沈)、またはその両方の値が高い

  • 症状が6週間以上続く

血液中のリウマトイド因子と抗CCP抗体のほか、通常はC反応性タンパク、赤沈、またはその両方を測定するために、血液検査を行います。手、手首、患部の関節のX線検査もよく行われます。X線検査では、関節リウマチによる関節の特徴的な変化がみられます。別の画像検査であるMRI(磁気共鳴画像)検査は、関節の異常を早期に検出できますが、通常は最初に必要とされることはありません。

滑液のサンプルを採取するために、関節に針を刺すこともあります。滑液を検査して、関節リウマチの特徴がみられるかどうかを判断し、関節リウマチに似た症状を引き起こす別の病気の可能性を否定します。滑液の分析は、患者が関節リウマチであることを確定するためには必要ですが、関節リウマチの再燃で関節が腫れた場合には、必ずしも必要ではありません。

血液検査

関節リウマチ患者の多くは、血液中にリウマトイド因子や抗CCP抗体などの特有の抗体があります。

リウマトイド因子は関節リウマチ患者の70%で認められます。(リウマトイド因子は、がん、全身性エリテマトーデス、肝炎やその他の一部の感染症など、いくつかの病気でもみられます。病気がなくても血液中にリウマトイド因子があることもあり、特に高齢者でよくみられます。)通常は、血液中のリウマトイド因子の値が高ければ高いほど、関節リウマチも重症で、その予後も悪くなります。関節の炎症が弱まれば、リウマトイド因子の値が下がることもあります。

抗CCP抗体は、関節リウマチ患者の75%以上で認められ、関節リウマチにかかっていない人ではほとんどの場合においてみられません。

C反応性タンパクの値は、関節リウマチ患者では高いことがよくあります。C反応性タンパク(血液中のタンパクの1つ)の値は、炎症が生じていると劇的に上昇します。C反応性タンパクの値が高ければ、関節リウマチが活動性であることを意味していると考えられます。

赤沈は活動性の関節リウマチの患者の90%で値が高くなっています。赤沈は、炎症の有無を調べる別の検査で、血液が入った試験管で赤血球が試験管の底に沈澱する速さを測定します。ただし、赤沈、C反応性タンパク、またはその両方が、他の多くの病気でも同様に高くなります。医師は赤沈やC反応性タンパクをモニタリングして、関節リウマチが活動性かどうかの判定に役立てることがあります。

関節リウマチの患者のほとんどでは、軽い貧血(赤血球数が不十分な状態)がみられます。まれに白血球数が異常に少なくなることがあります。関節リウマチ患者で、白血球数が少なく脾臓の腫大が認められる病態を、フェルティ症候群と呼んでいます。

予後(経過の見通し)

関節リウマチの経過は予測できません。最初の6年間、それも特に最初の年に最も進行が速く、10年以内に80%の未治療患者で永久的な関節の異常が発生します。関節リウマチは、余命を3~7年短縮すると考えられています。心疾患(関節リウマチに伴うリスク)、感染症、消化管出血が、死亡の原因となる最も一般的な合併症です。薬物療法の副作用、がん、その他の基礎疾患に原因があることもあります。まれに、関節リウマチは、自然に症状がなくなることもあります。

治療により4人中3人は症状が軽減します。しかし、関節リウマチ患者の少なくとも10%には、十分な治療にもかかわらずやがては重い障害が生じます。予後が良くないことを予想させる傾向のある要因としては、以下のものがあります。

  • 白人である、女性である、またはその両方に当てはまる

  • リウマチ結節がある

  • 発症したときに高齢である

  • 20以上の関節が炎症を起こしている

  • 喫煙者である

  • 肥満

  • 赤沈の値が高い

  • リウマトイド因子または抗CCP抗体の値が高い

治療

  • 生活習慣の対策、例えば休息、食事、運動、禁煙など

  • 理学療法と作業療法

  • ときに手術

治療法には、薬や手術に加えて、単純な保存的治療があります。単純な保存的治療は患者の症状を和らげることを目的とし、休息、十分な栄養、理学療法などが含まれます。患者は、心疾患のリスクを低下させるための対策(禁煙したり、必要であれば高血圧や血中の脂質やコレステロールの値が高い状態に対する治療を受けるなど)を行うべきです。

疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARD)は、症状を軽減するばかりでなく、病気の進行を実際に遅らせる可能性があるため、関節リウマチと診断されたら多くの場合、直ちに投与が開始されます。関節リウマチの治療に用いられる他の薬については、関節リウマチの薬を参照のこと。

休息と栄養

炎症が激しい関節は、使い続けると炎症が悪化することがあるため、休ませるべきです。多くの場合、定期的な休息期間をおけば関節の痛みは軽減し、ときに、少しの間ベッドで安静にしていることで、最も活動性が高く痛みを伴う時期にみられる激しい再燃が、軽減することがあります。1つまたは複数の関節を固定し、安静を保つために副子を使用することもできますが、関節付近の筋力が低下したり、関節が固まって動かなくなったりするのを防ぐために、ある程度意図的に関節を動かさなければなりません。

規則正しい健康的な食生活が一般に適しています。魚(オメガ3脂肪酸)や植物油が多く、赤身肉が少ない食事によって、一部の患者で、部分的に症状が緩和することがあります。一部の患者では、特定の食品を食べた後に再燃が起こることがあり、その場合はその食品を避けるべきですが、このような再燃はまれです。再燃を引き起こすと証明された食品はありません。多くの食事療法が提案されていますが、役に立つということは証明されていません。一時的に流行しているようなダイエットは避けるべきです。

理学療法

関節リウマチの治療計画には、関節の炎症を抑える薬とともに、運動、理学療法マッサージ、牽引、深部温熱療法など)、作業療法(自助具など)といった非薬物療法を含めるべきです。

炎症を起こした関節が特定の位置で固まらないようにするため、やさしくストレッチを行うべきです。温熱療法は、熱によってこわばりや筋肉のけいれんが軽減し、筋肉の機能が改善するため、役に立ちます。炎症が治まったら定期的な運動が役立ちますが、過度の疲労を感じるまで行うべきではありません。多くの患者では、温水中の方が楽に運動できると考えられます。

固まった関節の治療は、集中的な訓練と、ときには副子を使用して徐々に関節を伸ばしていくことで行います。1つの関節での一時的な悪化による痛みを緩和するために、冷却を行うことがあります。

関節リウマチによる身体的な障害がある人は、日常の作業を行うために、いくつかの補助具を使用できます。例えば、特別な変更を加えた矯正靴や運動靴を使用すれば歩くときの痛みが軽減され、グリッパーなどの自助具を使うと、力いっぱい握る必要がなくなります。

手術

薬で効果がなかった場合は、手術による治療が必要になることがあります。手術により修復する場合は、常に病気を全体的に考えなくてはなりません。例えば、手や腕が変形しているとリハビリテーションの際に松葉杖を使う能力が制限され、膝関節や足首の関節の損傷が深刻な場合は股関節の手術をしてもその有益性が限られます。患者毎に適切な目標を設定し、各部位が機能できるかどうかを考慮しなければなりません。手術による修復は、関節リウマチが活動性の時期に行います。

関節リウマチが進行した場合、膝関節や股関節を人工関節に取り換える手術が、可動性と機能を回復させる最も効果的な方法です。関節を切除したり固定したりすることもあり、特に足の関節で、歩行時の痛みを軽減するために行われます。ものをつまめるようにするために手の親指の関節を固定することもあり、脊髄の圧迫を防ぐために、頸部の一番上の不安定になった頸椎を固定することもあります。

損傷により大きく機能が制限される場合、人工関節置換術による関節の修復が必要です。股関節および膝関節の全置換術は、ほぼ必ず成功しています。

股関節全体の置換手術(人工股関節全置換術)

ときとして、股関節全体を置換しなければならないことがあります。股関節全体とは、太ももの骨(大腿骨)の一番上(骨頭)と、それがはまるソケットの表面のことを指します。この手術は人工股関節全置換術と呼ばれます。太ももの骨の骨頭を金属でできた球状の部品(人工関節)に置き換えます。この人工関節には頑丈なステムがあり、それが太ももの骨の中心にはまります。ソケットの部分は、耐久性の高い合成樹脂で覆われた金属のシェルに置き換えます。

股関節全体の置換手術(人工股関節全置換術)

膝関節の置換手術

変形性関節症によって損傷した膝関節を、人工関節で置き換えることがあります。全身麻酔をかけた上で、外科医が損傷した膝の上を切開します。膝蓋骨(膝の皿)を取り除き、太ももの骨(大腿骨)の下端とすねの骨(脛骨)の上端を滑らかにして、人工関節の部品を取り付けやすくします。人工関節の片方を大腿骨に、もう一方を脛骨に挿入して、医療用のセメントでそれぞれ固定します。

膝関節の置換手術

関節リウマチの薬

薬物治療の主な目標は、炎症を軽減し、それによりびらん、進行性の変形、関節機能の喪失を防ぐことです。関節リウマチの治療に使用される薬の主なカテゴリーは、以下のものです。

  • 非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)

  • 疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARD)

  • コルチコステロイド

  • 免疫応答を変化させる薬(免疫抑制薬)

様々なDMARDの中で、メトトレキサート、レフルノミド、ヒドロキシクロロキン、サラゾスルファピリジンはよく投与されることがありますが、免疫抑制薬のアザチオプリンとシクロスポリンは、副作用のために、それほど頻繁には投与されません。他の種類の免疫抑制薬は、しばしばまとめて生物製剤と呼ばれます。生物製剤とは、生物から作られたものです。関節リウマチの治療に使用される生物製剤の多くは抗体です。関節リウマチの治療に用いられる生物製剤には、アバタセプト、リツキシマブ、腫瘍壊死因子(TNF)阻害薬(アダリムマブ、セルトリズマブペゴル、エタネルセプト、ゴリムマブ、インフリキシマブ)、インターロイキン1受容体拮抗薬(アナキンラ[anakinra])、インターロイキン6受容体拮抗薬(トシリズマブ)、ヤヌスキナーゼ阻害薬(トファシチニブ)などがあります。こうした薬の多くは、通常はDMARDと組み合わせて使います。しかし、生物製剤は、別の生物製剤と組み合わせると感染症の頻度が高まるため、組み合わせて使うことはありません。

一般的に、強力な薬には深刻になりうる副作用があるため、治療中はそうした副作用がないか確認しなければなりません。

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関節リウマチの治療に用いられる薬

副作用

備考

ジクロフェナク

イブプロフェン

ナプロキセン

その他多数

胃の不調

胃潰瘍

血圧の上昇

腎臓に起こる問題

心臓発作と脳卒中のリスクが増大する可能性がある

すべてのNSAIDは、関節リウマチの症状を軽減し、炎症を抑えるが、病気の経過を変えることはできない。

シクロオキシゲナーゼ-2(COX-2)阻害薬(コキシブ系薬剤)、例えばセレコキシブなど

腎臓に起こる問題

血圧の上昇

他のNSAIDと比べて胃潰瘍と胃出血のリスクは低い

心臓発作と脳卒中のリスクが増大する可能性がある

あざと出血のリスクが増大する可能性がある

ヒドロキシクロロキン

通常は軽い皮膚炎(発疹)

筋肉の痛みと筋力低下

眼に起こる問題

すべてのDMARDは、痛みや腫れを徐々に軽減するとともに、関節の損傷の進行を遅らせることができる。

レフルノミドはメトトレキサートと同程度に効果的。

レフルノミド

発疹

肝疾患

神経の損傷(神経障害)

下痢

脱毛

メトトレキサート

肝疾患

肺の炎症

吐き気

好中球減少症a

口内炎

精液減少

脱毛

サラゾスルファピリジン

胃に起こる問題

好中球減少症a

赤血球の破壊(溶血)

肝臓に起こる問題

発疹

プレドニゾン(日本ではプレドニゾロン)(経口薬)

プレドニゾロン

長期間使用すると全身に次のような多数の副作用が出現する:

  • 体重増加

  • 糖尿病

  • 高血圧

  • 骨密度の低下(骨粗しょう症)

プレドニゾン(日本ではプレドニゾロン)は炎症を速やかに抑えられる。

副作用があるため、長期的には有用ではないことがある。

まれに注射部位または関節内の感染症

注射の頻度が高すぎ期間が長すぎた場合に、組織が弱くなる

関節内の出血、特に抗凝固薬(血液をサラサラにする薬)を使用している場合

トリアムシノロン以外のコルチコステロイドは注射することもできる。

トリアムシノロンヘキサアセトニド(triamcinolone hexacetonide)(注射薬)

アザチオプリン

肝疾患

がん(リンパ腫など)のリスクが増大する可能性がある

好中球減少症a

アザチオプリンは、一部のDMARDと同程度に効果的だが、毒性がより強い。

シクロスポリン

腎機能障害

高血圧

痛風

糖尿病

シクロスポリンは、一部のDMARDと同程度に効果的だが、副作用のリスクがより高い。

アダリムマブb

セルトリズマブペゴルb

エタネルセプトb

ゴリムマブb

インフリキシマブb

感染症(特に結核と真菌感染症)のリスクの可能性

黒色腫以外の皮膚がん

B型肝炎の再活性化

ときに全身性エリテマトーデス

脱髄性神経疾患(ギラン-バレー症候群や多発性硬化症など)

ほとんどの患者で速やかに劇的な反応が得られる。

関節の損傷を遅らせることができる。

アナキンラ(anakinrac

注射部位の痛み、発赤、かゆみ

感染症と場合によってはがんのリスクが増大する

好中球減少症a

おそらくアナキンラ(anakinra)は、アダリムマブ、エタネルセプト、インフリキシマブほど効果的ではない。

リツキシマブd

投与中:

  • 注射部位のかゆみ

  • 発疹

  • 背部痛

  • 高血圧または低血圧

  • 発熱

投与後:

  • 一部の感染症と場合によってはがんのリスクが増大する

  • 好中球減少症a

リツキシマブは、腫瘍壊死因子阻害薬とメトトレキサートを服用しても改善しないときにのみ使用する。

アバタセプトd

肺に起こる問題

感染症にかかりやすくなる

頭痛

上気道感染症

のどの痛み

吐き気

アバタセプトは、他の薬を服用しても改善しないときにのみ使用する。

トシリズマブe

感染症(結核など)が深刻化するか敗血症に至ることがある

がん

好中球減少症a

骨髄での血小板の産生が抑制される可能性があり、ときに出血しやすくなる

まれに腸の穿孔

トシリズマブは、他の薬を服用しても改善しないときにのみ使用する。

トファシチニブf

感染症(結核など)

好中球減少症a

皮膚がん

コレステロール高値(高コレステロール血症)

トファシチニブは、メトトレキサートの効果が不十分だった場合に使用する。

a骨髄で血球産生が抑制されると、好中球という感染防御を担う白血球の数が減り、感染症にかかりやすくなることがあります。

bアダリムマブ、セルトリズマブペゴル、エタネルセプト、ゴリムマブ、インフリキシマブは、腫瘍壊死因子(TNF)阻害薬です。

cアナキンラ(anakinra)はインターロイキン1受容体拮抗薬です。

dアバタセプトとリツキシマブはその他の生物製剤です。

eトシリズマブはインターロイキン6阻害薬です。

fトファシチニブはヤヌスキナーゼ(JAK)阻害薬です。

非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)

NSAIDは、関節リウマチの症状を治療するためによく使用されます。NSAIDは、関節リウマチによる損傷の進行は防げないため、主たる治療と考えるべきではありません。

NSAIDは、関節の腫れを軽減し、痛みを緩和することができます。関節リウマチは、変形性関節症と異なり、かなりの炎症を引き起こします。したがって、炎症を抑える薬(NSAIDを含む)には、痛みを軽減しても炎症を抑えないアセトアミノフェンのような薬に比べて、重要な利点があります。しかし、NSAID(シクロオキシゲナーゼ阻害薬は除く)は、胃の不調を引き起こすことがあるため、胃潰瘍や十二指腸潰瘍など 活動性の消化管の(消化性)潰瘍がある人は服用するべきではありません。プロトンポンプ阻害薬と呼ばれる薬(エソメプラゾール、ランソプラゾール、オメプラゾール、パントプラゾール、ラベプラゾールなど)によって、胃潰瘍や十二指腸潰瘍のリスクを減らすことができます(消化性潰瘍の治療に用いられる薬剤の表を参照)。

NSAIDのその他の副作用として、頭痛、錯乱、血圧の上昇、高血圧の悪化、腎機能の悪化、むくみ、血小板の機能低下などがあります。アスピリンを服用した後に、じんま疹、鼻の中の炎症と腫れ、または喘息が起こる人では、他のNSAIDを服用した後も同じ症状が出現する可能性があります。NSAIDは、心臓発作と脳卒中のリスクを増大させる可能性があります。高用量を長期間使用する場合、リスクがより高いようです。NSAIDの中には、他のNSAIDと比べてリスクが高いものがあります。

アスピリンは、有効量でもしばしば毒性が認められるため、関節リウマチの治療には現在使用されていません。

シクロオキシゲナーゼ(COX-2)阻害薬(コキシブ系薬剤、例えばセレコキシブ)は、他のNSAIDと作用は似ているものの、胃を損傷する可能性がやや低いNSAIDです。しかし、アスピリンを併用する場合、胃の損傷が起こる可能性は他のNSAIDを服用する場合とほぼ同程度です。コキシブ系薬剤や、おそらくすべてのNSAIDを、長期使用したり、心臓発作や脳卒中の危険因子をもつ患者が使用する際には、注意が必要です。

疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARD)

DMARD(例えばメトトレキサート、ヒドロキシクロロキン、サラゾスルファピリジン)は関節リウマチの進行を遅らせ、ほぼすべての関節リウマチの患者に投与されます。関節リウマチと診断されると、すぐにDMARDが処方されるのが一般的です。多くの場合、効果が出るまで数週間ないし数カ月かかります。たとえ症状がないか軽い場合でも関節リウマチは進行するため、痛みがNSAIDで軽減されるとしても、DMARDが処方される可能性は高いと考えられます。

関節リウマチ患者の約3分の2で全体的な改善がみられ、完全寛解に至ることが増えてきています。通常、関節炎の進行は遅くなりますが、痛みは残ることがあります。患者はDMARDのリスクを十分に知らされるべきであり、毒性が生じている証拠がないか慎重にモニタリングされるべきです。

いくつかのDMARDを組み合わせて使用(併用)すると、単独で使用するより効果的なことがあります。例えば、ヒドロキシクロロキン、サラゾスルファピリジン、メトトレキサートを併用すると、メトトレキサートの単独使用や他の2つの併用よりも効果的です。さらに、生物製剤とDMARDを併用すると、DMARDの単独使用や特定のDMARD同士の併用よりも効果的なことがよくあります。例えば、メトトレキサートとTNF阻害薬が併用されることがあります。

メトトレキサートは、1週間に1回服用します。関節リウマチの治療で使用される程度の低用量で、抗炎症作用を示します。非常に効果的で、DMARDとしては比較的効果が速く現れ、3~4週間以内に効き始めます。肝機能障害や糖尿病のある人がメトトレキサートを服用する場合、副作用が早期にみつかるように、医師の診察や血液検査を頻繁に受けなければならないことがあります。肝臓が瘢痕化することがありますが、これはほとんどの場合、重大な損傷が起こる前に検出でき、回復させることができます。肝傷害のリスクを最小化するためには、飲酒をやめなければなりません。骨髄抑制(赤血球、白血球、血小板の産生抑制)が起こることがあります。メトトレキサートを服用するすべての人は、約2カ月に1回、血算の検査を受けるべきです。肺の炎症が起こることはまれですが、起これば死に至る可能性があります。口内炎や吐き気も現れることがあります。メトトレキサートの使用を中止した後に、重い関節炎が再発することがあります。葉酸の錠剤を使用すると、口腔内潰瘍などの一部の副作用の発症を抑えることができます。メトトレキサート療法でリウマチ結節が大きくなることがあります。

ヒドロキシクロロキンは、毎日、服用します。副作用は通常は軽度で、発疹、筋肉痛、眼に起こる問題などがあります。ただし、一部の眼の問題は一生続く場合もあるため、ヒドロキシクロロキンを服用している人は、治療開始前と治療中12カ月毎に眼科医による眼の検査を受けなければなりません。治療開始から9カ月経過しても効果が得られなければ、投与を中止します。効果があれば、ヒドロキシクロロキンの投与を必要なだけ続けることができます。

レフルノミドは、毎日服用し、メトトレキサートと同様の便益がありますが、メトトレキサートと比べて、骨髄での血球産生の抑制や肝機能の異常、肺の炎症(肺炎)をあまり引き起こしません。この薬はメトトレキサートと同時に投与できます。主な副作用は、発疹、肝機能障害、脱毛、下痢です。

サラゾスルファピリジンの錠剤は、最初は毎晩服用します。症状を緩和でき、関節の損傷が起こるのを遅らせることができます。サラゾスルファピリジンは、それほど重くない関節リウマチの患者に使用したり、別の薬に追加してその有効性を増したりすることもできます。投与量を徐々に増やします。通常3カ月以内に改善がみられます。サラゾスルファピリジンは、患者の白血球数を急激に減らすことがあるため(好中球減少症)、最初の2週間が経過した後と、その後の投与期間中は約12週間毎に、血液検査を行います。他のDMARDと同様に、胃の不調、下痢、肝臓の問題、血球障害、発疹を引き起こすがあります。

金化合物は現在では使用されていません。

コルチコステロイド

プレドニゾン(日本ではプレドニゾロン)などのコルチコステロイドは、体のあらゆる部分の関節リウマチの炎症と症状を抑える、最も劇的な効果のある薬です。短期間使用するには効果的な薬ですが、関節の破壊は防げないことがあり、時間経過とともに効果が弱まることがあります。また通常、関節リウマチの活動期は何年も続きます。

コルチコステロイドが関節リウマチの進行を遅らせるかどうかについては意見が分かれています。さらに、この薬の長期使用では必ずといってよいほど副作用が発生し、体内のほぼすべての臓器がその影響を受けます。したがって通常、コルチコステロイドは以下の状況に限って短期間だけ使用されます。

  • 重い症状の治療を開始するとき(DMARDの効果が現れるまで)

  • 多くの関節で激しい再燃が起こったとき

この薬は関節以外、例えば胸膜(肺を覆っている膜)や心膜(心臓の外側を覆っている膜)などの炎症の治療にも有用です。

副作用のリスクがあるため、ほとんどの場合、効果のある最小限の投与量で使用されます。コルチコステロイドが関節に注射される場合は、経口または静脈を介して投与されるときと同じ副作用は起こりません。コルチコステロイドは、痛みと腫れを速やかかつ短期的に緩和するために、患部の関節内に直接注射することができます。

コルチコステロイドによって、高血圧、糖尿病、緑内障、その他の眼の問題が悪化することがあり、特定の感染症のリスクが高まることがあります。

コルチコステロイドの使用法と副作用

コルチコステロイドは、体内の炎症を軽減するために使用できる最も強力な薬です。この薬は、関節リウマチやその他の結合組織疾患、多発性硬化症、様々な緊急事態(例えば、がんによる脳浮腫、喘息発作、重度のアレルギー反応)など、炎症が起こるあらゆる状態で有用です。炎症がひどい場合は、コルチコステロイドのおかげで命が助かることもよくあります。

コルチコステロイドは、以下の方法で投与できます。

  • 静脈を介して(静脈内投与、特に緊急の状況で行います)

  • 経口で

  • 炎症のある臓器に直接使用(例えば、肺への吸入、点眼、皮膚用のクリーム剤、関節内への注射など)

例えば、喘息の治療には吸入剤を使用することができます。花粉症(アレルギー性鼻炎)の治療では鼻腔スプレーとして使用できます。眼の炎症(ぶどう膜炎)の治療では点眼薬として使用できます。湿疹や乾癬など、特定の皮膚疾患の治療では、患部に直接塗ることがあります。関節リウマチや他の病気で炎症を起こした関節内に注射することもあります。

コルチコステロイドは、 コルチゾール(またはコルチゾン)と同じ作用をもつように合成されたものです。コルチゾールは副腎の外側の層(皮質[cortex])で分泌されるステロイドホルモンであり、そこから「コルチコステロイド(corticosteroid)」という名前が来ています。しかし、多くの合成コルチコステロイドが コルチゾールよりも強力で、ほとんどがより長く作用します。コルチコステロイドは、テストステロンなどのタンパク同化ステロイド(体内で作られ、運動選手がときに乱用する)と化学的に関連がありますが、作用は異なります。

コルチコステロイドの例としては、プレドニゾン(日本ではプレドニゾロン)、デキサメタゾン、トリアムシノロン、ベタメタゾン、ベクロメタゾン(beclomethasone)、フルニソリド、フルチカゾンなどがあります。これらの薬はどれも、非常に強力です(ただし強さは用量に左右されます)。ヒドロコルチゾンは作用の穏やかなコルチコステロイドで、皮膚用クリーム剤として市販されています。

コルチコステロイドは、炎症を抑えることで人間の体に備わった感染防御力を低下させますが、これは一般的には、服用した場合か静脈から投与した場合に起こります。この副作用があるため、感染症がある場合はコルチコステロイドの使用には細心の注意を払います。経口投与や静脈内投与によって、高血圧、心不全、糖尿病、消化性潰瘍、骨粗しょう症が悪化することもあります。したがって、そのような病気の人にコルチコステロイドを用いるのは、便益がリスクを上回る可能性が高い場合に限られます。

内服薬や注射薬のコルチコステロイドを2週間以上投与されている場合は、急に中止すべきではありません。これは、コルチコステロイドにより副腎での コルチゾール産生が抑制されており、その産生が回復するまでには時間がかかるためです。そのため、コルチコステロイドの投与スケジュールの終わりには、投与量を徐々に減らしていきます。コルチコステロイドを使用している人は、用量・用法に関する医師の指示によく注意して従うことが重要です。

コルチコステロイドを長期にわたり、特に高用量で、内服や静脈内注射により使用していると、全身のほぼあらゆる臓器に様々な副作用を必ず引き起こします。一般的な副作用には、皮膚が薄くなり伸展裂創やあざができる、高血圧、血糖値の上昇、白内障、顔面(ムーンフェイス)と腹部の腫れ、腕や脚が細くなる、傷が治りにくい、小児期の発育障害、骨からのカルシウムの減少(骨粗しょう症につながる)、空腹感、体重増加、気分の変動などがあります。吸入薬や皮膚に直接つける外用薬は、コルチコステロイドの静脈内注射や経口投与に比べて、副作用は大きく減ります。

免疫抑制薬と生物製剤

コルチコステロイドにも免疫の働きを抑制する働きがありますが、それより強い抑制作用をもつ、免疫抑制薬と呼ばれる種類の薬剤もあります。免疫抑制薬はそれぞれ、関節リウマチの進行を遅らせ、関節に隣接する骨の損傷を軽減することができます。その一方で、免疫の働きを抑制するため、感染症や特定のがんの発生リスクが高まります。そのような薬には、アザチオプリン、シクロスポリンや、いくつかの腫瘍壊死因子(TNF)阻害薬、インターロイキン1受容体拮抗薬(アナキンラ[anakinra])、インターロイキン6受容体拮抗薬(トシリズマブ)、リツキシマブ、アバタセプト、ヤヌスキナーゼ阻害薬(トファシチニブ)などの生物製剤があります。

免疫抑制薬は重度の関節リウマチの治療に効果があります。免疫抑制薬には炎症を抑える働きがあるため、これを使用すると、コルチコステロイドの用量を減らしたり、使用を避けたりすることも可能です。しかし、免疫抑制薬は、それ自体が毒性を示すことがあり、肝疾患、感染症のかかりやすさの増大、骨髄の血球産生の抑制などの重篤な副作用がみられます。さらに、一部のがんのリスクを増大させる可能性があります。妊娠を考えている女性は、免疫抑制薬を使用する前に医師に相談すべきです。

エタネルセプト、インフリキシマブ、ゴリムマブ、セルトリズマブペゴル、アダリムマブは、TNF阻害薬であり、メトトレキサート単独で十分な効果が得られない人に劇的な効果をもたらすことがあります。

  • エタネルセプトは、週1回、皮下注射で投与します。

  • インフリキシマブは、静脈から投与します。初回投与の後、2週間後と6週間後の2回投与します。その後は8週間毎に投与します。

  • ゴリムマブは、4週間に1回、皮下注射で投与します。

  • セルトリズマブペゴルは、皮下注射で投与します。初回投与の後、2週間後と4週間後の2回投与します。その後は、用量に応じて2週間か4週間の間隔で投与します。

  • アダリムマブは、1~2週間に1回、皮下注射で投与します。

TNFは免疫系の重要な一部であるため、TNFを阻害すると、感染症(特に結核の再活性化)に抵抗する能力が損なわれます。これらの薬は、感染症が活動的である人には使用を避け、大きな手術の前には使用を中止するべきです。エタネルセプト、インフリキシマブ、アダリムマブは、メトトレキサートと併用が可能で、しばしば併用されます。重い心不全の患者は、高用量のインフリキシマブを服用するべきではありません。

アナキンラ(anakinraは、組換えインターロイキン1(IL-1)受容体拮抗薬で、炎症に関連する主な化学的経路の1つを遮断します。アナキンラ(anakinra)は1日1回皮下注射します。注射部位の痛みとかゆみが最もよくみられる副作用です。IL-1は免疫系の一部であるため、IL-1を阻害すると、感染症に抵抗する能力を阻害することがあります。アナキンラ(anakinra)は白血球の産生を抑制することもあります。TNF阻害薬と併用するべきではありません。毎日投与する必要があるため、あまり頻繁には使用されません。

リツキシマブは、生物製剤であり、炎症を引き起こし感染に抵抗する白血球の一種である、B細胞(Bリンパ球)の数を減少させます。リツキシマブの安全性についての証拠は他の多くの薬剤ほど多くないため、リツキシマブは通常、メトトレキサートとTNF阻害薬を投与しても十分に改善しない人にだけ投与します。2週間間隔で、2回静脈内注射します。副作用には、その他の免疫抑制薬と同様に、感染症のリスクの増加があります。さらに、リツキシマブは投与中に、発疹、吐き気、背中の痛み、かゆみ、高血圧、低血圧などを起こすことがあります。

アバタセプトは、別の生物製剤であり、炎症を調整する細胞間の情報伝達を阻害します。初回の静脈内注射は30分以上かけて行います。その後、初回注射から2週間後と4週間後、さらにそれ以降は4週間毎に、静脈内注射か皮下注射します。

トシリズマブは、組換えインターロイキン6受容体拮抗薬であり、炎症に関連する主な化学的経路の1つを遮断します。メトトレキサートを併用する患者の治療によく使用されます。4週間毎に静脈内投与します。

トファシチニブは、ヤヌスキナーゼ(JAK)阻害薬であり、ある酵素(ヤヌスキナーゼ[JAK])を阻害することで、炎症を調整する細胞間の情報伝達を阻害します。患者がメトトレキサートを使用していて、十分に改善していない場合に、この薬が使用されます。トファシチニブはメトトレキサートと併用できます。トファシチニブは1日2回経口投与します。

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