深部静脈血栓症

静脈は、腕や脚の手術やけが、刺激物の注射、炎症、閉塞性血栓血管炎などの特定の病気によって傷つくことがあります。血栓で傷つくこともあり、その場所で新たな血栓が形成されやすくなります。

がんや特定の遺伝性血液凝固障害などの一部の病気では、かたまるべきではない状況で血液が凝固します。経口避妊薬、エストロゲン療法薬、エストロゲンと似た作用をもつ薬（タモキシフェンやラロキシフェン）など、一部の薬剤は血液凝固を促進する可能性があります。喫煙も危険因子です。出産後や手術後にも血栓ができやすいことがあります。高齢者では、脱水が血液の凝固を促進し、深部静脈血栓症の一因になる可能性があります。

長期間にわたってベッドで安静にしている場合や、けがや脳卒中などで正常に脚を動かせない場合には、その人は横になって過ごし、ふくらはぎの筋肉が収縮して血液を心臓に押し戻すことがなくなるため、血流は遅くなります。深部静脈血栓症は、例えば、心臓発作やその他の重篤な病気（心不全、慢性閉塞性肺疾患［COPD］、脳卒中など）で入院し、数日間横になって脚を十分に動かさなかった人や、下半身に麻痺（対麻痺）がある人に発生することがあります。また、大きな手術、特に骨盤、股関節、または膝関節の手術後に深部静脈血栓症が発生することもあります。さらには健康な人でも、長距離ドライブや飛行機旅行などで長時間座ったままでいると血栓症が起こることがありますが、こうした状況で血栓症が起こることは極めてまれであり、通常は他の危険因子をもっている人に起こります。

深部静脈血栓症の人では、脚の静脈にできた血液のかたまり（血栓）が血管から剥がれることがあります。血管から剥がれた血栓は塞栓子と呼ばれます。塞栓子が血流に乗って移動し、心臓を通過して肺に入り、そこで血管に詰まり、肺の一部への血流を遮断することがあります。これは肺塞栓症と呼ばれる状態で、塞栓子の大きさや遮断された肺の動脈の太さによっては、死に至る可能性もあります。表在静脈血栓症で発生する小さな血栓は、通常は塞栓を引き起こしません。そのため、深部静脈の血栓だけが危険になる可能性があります。

脚や骨盤内の静脈にできた血栓は腕にできた血栓よりも塞栓を起こす可能性が高いですが、これはおそらく、ふくらはぎの筋肉の働きにより深部静脈の血栓が押し出されるためです。

肺塞栓症の影響は、塞栓を起こす血栓の大きさと数によって異なります。

• 小さな1つの血栓が細い動脈に詰まった場合は、肺組織のごく小さな部位で壊死が起こるだけで済みます（肺梗塞と呼ばれます）。

• 大きな肺塞栓が起きると、心臓の右心室から肺に向かう血流が完全またはほぼ完全に遮断されてしまい、血圧の低下と酸素レベルの低下から、急死につながることもあります。

大きな塞栓はまれですが、どのような深部静脈血栓症を放置すると大きな塞栓の発生につながるのかは予測できません。

複数の塞栓が起こることもあります。その場合は、典型的には肺の複数の箇所で発生します。

ときに、心臓の右心房と左心房の間に卵円孔と呼ばれる異常な孔が開いている人がいます（この状態を卵円孔開存といいます）。この開口部が存在する場合、剥がれた血栓が動脈系の循環に入り込み、体内の他の部位の動脈に詰まる場合があり、例えば脳の血管に詰まると脳卒中が起こります。

一部の血栓は、瘢痕（はんこん）組織になって治ることがあり、この瘢痕組織によって静脈の弁が損傷する場合があります。弁が損傷しているため静脈は正常に機能することができず、この状態は慢性静脈不全症または静脈炎後症候群と呼ばれます。この病気では、体液が貯留して浮腫と呼ばれる状態になり、足首、ときには下腿（膝から足首までの部分）がむくみます。皮膚がうろこ状にかさついて、かゆくなり、赤褐色に変色します。

まれに、脚にできた非常に大きな血栓により重度のむくみが起こり、その結果、脚の血流が遮断されることがあります。脚は青白くなり、激痛が起こります。血流が回復されないと、壊疽が起こる可能性があります。

抗凝固薬とは血液をサラサラにする薬のことです。この薬は血液が凝固する性質を低下させるため、新たな血栓の形成を予防するとともに、すでにある血栓の増大を阻止することができます。すでに形成された血栓を分解したり溶かしたりする効果はありません。深部静脈血栓症では、すべての患者に抗凝固薬が使用されます。

通常、低分子ヘパリン（エノキサパリン、ダルテパリン、チンザパリンなど）またはフォンダパリヌクスを皮下注射し、ワルファリンを服用します。注射剤はすぐに作用しますが、ワルファリンは完全に効果が出るまで数日間かかります。ワルファリンの効果が現れたら、注射剤の投与を中止します。がん患者や、抗凝固薬の服用にもかかわらず血栓症が再発する患者など、一部の人には注射剤のみが使用され、ワルファリンの投与は開始されません。

薬物療法（ワルファリンまたは注射剤）の期間は、患者のリスクの程度によって異なります。特定の一時的な原因（手術や特定の薬剤の投与中止など）で深部静脈血栓症を発症した人は、薬物治療を3～6カ月継続します。具体的な原因が見つからない人は、通常6カ月間以上にわたり、ワルファリンを服用します。原因が一時的なものではない場合（血液凝固障害など）や、深部静脈血栓症が2回以上発生した場合には、ワルファリンを生涯にわたって継続する必要があります。

ワルファリンを服用すると、内出血、外出血を問わず出血のリスクが増大します。このリスクを最小限にするため、ワルファリンを服用している人は定期的に血液検査を受け、血液の凝固機能がどの程度抑制されているかを確認する必要があります。この血液検査の結果をもとに、ワルファリンの用量を調節します。通常、血液検査は最初の1～2カ月間は週に1回か2回、その後は4～6週間毎に行います。

ワルファリンの分解は多様な薬剤や食べものによって変化します（薬物相互作用も参照）。一部の薬剤や食べものはワルファリンの分解を促進し、ワルファリンの用量による効果が薄れ、血栓が再び形成されるリスクが増大します。一方、ワルファリンの分解を遅らせる薬剤や食べものもあり、同じ用量で効果が増大しますが、出血が起こる可能性も高くなります。一部の人はワルファリンに対する感受性も高くなっていて、医師が用量を調節する際の参考にするために、ワルファリンに対する感受性の検査が必要になることもあります。

直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）はワルファリンの代替薬です。リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン、およびダビガトランは直接型経口抗凝固薬です。これらの薬剤の抗凝固作用はワルファリンと比較して速く現れ、血栓の治療にはワルファリンと同じくらい効果的です。直接型経口抗凝固薬が人の血液に及ぼす影響は、ワルファリンの影響よりも予測が容易です。したがって、ワルファリンを服用している人とは異なり、直接型経口抗凝固薬を服用している人は、用量を調整するために頻繁に血液検査を受ける必要がありません。また、直接型経口抗凝固薬はワルファリンよりも重篤な出血を引き起こすことが少ない傾向があります。しかし、直接型経口抗凝固薬に対する解毒剤がワルファリンに対する解毒剤ほど広く普及していないことから、直接型経口抗凝固薬による出血は止めるのがより困難になる可能性があります。

抗凝固薬で最もよくみられる合併症は過度の出血で、生命を脅かす可能性があります。過度の出血の危険因子としては、65歳以上であることのほか、以下のものがあります。

• 最近の心臓発作、脳卒中、消化管出血

• 糖尿病

• 腎不全

ワルファリンを服用している人には、ビタミンK、輸血用の血漿（凝固因子を含んでいます）、またはプロトロンビン複合体製剤を投与することで、ワルファリンの作用を打ち消して出血を止めることができます。ヘパリンを服用している人には、プロタミンを投与することで、その作用を部分的に打ち消すことができます。

一部の直接型経口抗凝固薬を服用している人には、アンデキサネット アルファまたはプロトロンビン複合体製剤を投与することで、直接型経口抗凝固薬の作用を打ち消して出血を止めることができます。

非常にまれですが、抗凝固薬の代わりとして、深部静脈血栓症が起きた部位と心臓との間にある太い静脈（下大静脈など）の中にフィルター（かつてはアンブレラと呼ばれていました）を留置することもあります。下大静脈は、下半身から心臓に戻ってくる血液が通る太い静脈です。このフィルターは血栓を捕らえ、血栓が肺に到達するのを防ぎます。

しかし、抗凝固薬とは異なり、フィルターで新たな血栓の形成を予防することはできません。通常、フィルターは抗凝固薬を使用できないか、抗凝固薬で効果がない患者でのみ使用されます。

下大静脈フィルター

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下大静脈フィルターによる肺塞栓症の予防

深部静脈血栓症を起こした人では、脚の静脈で形成された血栓（血液のかたまり）が血管から剥がれ、血流に乗って移動することがあります。血管から剥がれた血栓は塞栓子と呼ばれます。 塞栓子は心臓に移動し、右心房と右心室を通過して、肺につながる動脈（肺動脈）に流れていきます。その塞栓子が肺の動脈に詰まると、血流が遮断されて肺塞栓症が起こります。塞栓子の大きさや詰まった動脈の太さによっては、肺塞栓症は生命を脅かす可能性があります。 肺塞栓症を予防するには、通常は血液の凝固作用を抑える薬を使用します。しかし一部の人には、下大静脈の中にフィルター（傘の骨組みのような形状をしたフィルター）を一時的または永久的に留置する治療法が勧められます。下大静脈は、下半身から心臓に戻ってくる血液が通る太い静脈です。 一般的にこのフィルターは、例えば出血がある患者など、血液の凝固を抑制する薬剤（抗凝固薬）が使用できない場合に使用が推奨されます。このフィルターは、流れてきた塞栓子を心臓に入る前に捕らえますが、血液は自由に通過させることができます。フィルターに捕らえられた塞栓子は自然に溶解することもあります。 しかし、フィルターで塞栓のリスクを完全に排除できるわけではありません。ときに、脚の他の静脈が拡大し、血液と塞栓子がフィルターを通らずに流れる場合があります。また、フィルターが外れたり、血栓で詰まったりすることもあります。フィルターによる肺塞栓症の予防は、抗凝固薬による治療と比較してはるかに低い効果しかありません。

静脈の血栓を溶かすために、アルテプラーゼなどの静脈内に投与する薬剤を使用することもあります。血栓が大量にできている人には、血栓が形成されてから48時間以内で、かつ過度の出血の危険因子がない場合、この種の薬剤（血栓溶解薬）を投与することができます。48時間以上が経過すると、血栓内で瘢痕組織が形成され始めるため、血栓の溶解が難しくなります。血栓溶解薬は、出血性の合併症が起きるリスクがより高いです。

脚の上部に大きな血栓がある場合には、ときに機械的に除去する処置と血栓溶解薬を併用することもあります。そのような場合、細くて柔軟なチューブ（カテーテル）を詰まった静脈に挿入し、器具を使って血栓をできる限り除去した後、カテーテルを介して血栓溶解薬を投与します。

肺塞栓症が起こった場合、通常は酸素吸入をフェイスマスクか鼻カニューレで行い、鎮痛薬で痛みを軽減し、抗凝固薬を投与します。肺塞栓症が生命を脅かす場合は、血栓溶解薬を投与するか、塞栓を除去する手術を行います。

深部静脈血栓症を起こした静脈が完全に回復することはありません。慢性静脈不全症が発生した場合には、膝下までの弾性ストッキングの着用が助けになる場合があります。

皮膚に痛みのある潰瘍（静脈うっ滞性潰瘍）ができた場合は、圧迫包帯を適切に使用すると効果があります。圧迫包帯を週に1～2回慎重に巻いておけば、静脈の血流が改善されて潰瘍はほぼ例外なく治癒します。潰瘍に感染が起きる可能性があり、包帯を交換するたびに膿や悪臭のある分泌物がみられることがあります。皮膚に付着している膿や分泌物は石けんと水で洗います。スキンクリームやバームなど、塗り薬はほとんど効果がありません。

静脈の血流が改善すれば潰瘍は自然に治ります。潰瘍が治ったら、弾性ストッキングを毎日履いて再発を予防します。弾性ストッキングはゆるくなったらすぐに取り替える必要があります。できれば7枚、両脚が侵されている場合は7足分購入し、毎日取り替えるようにすると、効果がかなり長もちします。

まれに、潰瘍が治らず、皮膚移植が必要になることもあります。移植後は潰瘍の再発を予防するために弾性ストッキングを履く必要があります。