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関節リウマチ(RA)

執筆者:

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

最終査読/改訂年月 2020年 5月
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関節リウマチは炎症性関節炎の1つで、関節(普通は手足の関節を含む)が炎症を起こし、その結果、関節に腫れと痛みが生じ、しばしば関節が破壊されます。

世界中で、関節リウマチは人種や出身国にかかわらず人口の約1%にみられ、女性には男性の2~3倍多く発生します。通常、関節リウマチは35~50歳で発症しますが、どの年齢層でも起こる可能性があります。関節リウマチに似た病気が小児でも起こることがあります。この場合は 若年性特発性関節炎 若年性特発性関節炎 (JIA) 若年性特発性関節炎は、16歳までに発症して、関節の炎症が持続するか再発を繰り返す、相互に関連する一群の小児疾患です。 若年性特発性関節炎の特定の型では、発熱、発疹、リンパ節の腫れが生じることがあり、心臓に影響が現れることもあります。 診断は、この病気を確定する単独の検査法がないため、小児の症状と身体診察の結果に基づいて下されます。... さらに読む と呼ばれます。しかし、多くの場合、若年性特発性関節炎の予後(経過の見通し)は多少異なります。

関節リウマチの正確な原因は不明です。 自己免疫疾患 自己免疫疾患 自己免疫疾患とは免疫系が正常に機能しなくなり、体が自分の組織を攻撃してしまう病気です。 自己免疫疾患の原因は不明です。 症状は、自己免疫疾患の種類および体の中で攻撃を受ける部位によって異なります。 自己免疫疾患を調べるために、しばしばいくつかの血液検査が行われます。 治療法は自己免疫疾患の種類によって異なりますが、免疫機能を抑制する薬がしばしば使用されます。 さらに読む であると考えられています。免疫システムが、関節の内側を覆う軟部組織(滑膜組織)を攻撃し、さらに血管や肺など、体の他の多くの部位でも結合組織を攻撃することがあります。やがて、関節の軟骨、骨、靱帯が削れて(すり減って)、関節の変形、不安定化、瘢痕(はんこん)化が起こります。関節が変性していく速さは様々です。遺伝的素因など、多くの要因が関節リウマチのパターンに影響する可能性があります。未知の環境因子(ウイルス感染や喫煙など)が、一部の役割を担っていると考えられています。

症状

関節リウマチの症状としては、以下のものがあります。

  • 比較的軽い症状

  • ときに、急な再燃と長期間の寛解状態(病気が不活動状態)がある

  • 重く、着実に進行する病態(進行速度は速いことも遅いこともある)

関節リウマチは、突然、多くの関節が同時に炎症を起こして始まることがあります。多くの場合は、気づかないうちに始まり、徐々に異なる関節が侵されます。通常、炎症は左右対称に起こり、体の両側の関節が大体同程度に侵されます。関節リウマチはどの関節も侵す可能性がありますが、最初に炎症が起こるのはほとんどの場合以下の関節です。

  • 手首

  • 手の指

  • 足の指

ほかに侵されることが多いのは以下の関節です。

  • 足首

  • 股関節

関節リウマチは頸部を侵すこともあります。脊椎の下の方や、手の指先の関節は侵されません。

普通、炎症のある関節には、痛みとしばしばこわばりがあり、こわばりは特に起床直後(この場合は一般的に60分以上続く)や、長時間動かないでいた後にみられます。疲れや脱力感を感じる人もおり、特に午後の早い時間に感じることがあります。関節リウマチでは、食欲が減退して体重減少と微熱が伴うことがあります。

侵された関節には、しばしば圧痛、熱感、腫大が起こります。原因は、関節の内側を覆う軟部組織の腫れで(滑膜炎)、ときに関節内の液体(滑液)が原因で起こることもあります。関節が急速に変形することもあります。関節がある位置で固まって、十分に曲げたり伸ばしたりすることができなくなることがあり、可動域の制限につながります。手の指が、正常な位置よりもわずかに小指側に脱臼する傾向がみられることがあり、それによって、指の腱が正常な位置からずれたり、他の変形が生じたりすることがあります( スワンネック変形 スワンネック変形 スワンネック変形とは、指の付け根の関節が曲がり(屈曲)、真ん中の関節がまっすぐ伸び(伸展)、指先の関節が曲がっている(屈曲)状態です。 ( 手の病気の概要も参照のこと。) スワンネック変形の最も一般的な原因は 関節リウマチです。他の原因としては、 つち指を治療しなかった場合や、手の内部の指の付け根にある線維板や指の 靱帯(じんたい)のゆるみ(弛緩)、神経の損傷による手の筋肉の慢性のれん縮(けい縮と呼ばれます)、他の種類の関節炎、指の... さらに読む スワンネック変形 ボタン穴変形 ボタン穴変形 ボタン穴変形は、指の真ん中の関節が内側(手のひら側)に曲がったまま固定し、指先の関節は外側(手のひらと反対側)に過剰に曲がった変形です。 ( 手の病気の概要も参照のこと。) この写真には、薬指のボタン穴変形が写っています。 ボタン穴変形は、 関節リウマチが原因で起こることが最も多いですが、けが(深い切り傷、 脱臼、 骨折など)や 変形性関節症でも起こります。 関節リウマチの人では、手指の真ん中の関節に、長期にわたって炎症が生じることで、... さらに読む ボタン穴変形 を参照)。

手の指の変形

関節リウマチなどの病気やけがによって、指が異常に曲がることがあります。スワンネック変形は、指の付け根の関節が内側に曲がり(屈曲)、真ん中の関節がまっすぐ伸び(伸展)、指先の関節が内側に曲がった(屈曲)状態です。ボタン穴変形は、指の真ん中の関節が内側(手のひら側)に曲がり、指先の関節が外側(手の甲側)に反りかえった状態をいいます。

手の指の変形
手指の変形の例

患部の膝の裏に嚢胞ができることがあり、これが破裂して、膝から下に痛みや腫れが生じることがあります。関節リウマチ患者の最大30%で、皮膚のすぐ下に硬い隆起(リウマチ結節)が認められます。通常、これは圧力が加わる部位の近くにできます(前腕の外側の肘関節付近など)。

まれに、関節リウマチは血管の炎症( 血管炎 血管炎の概要 血管炎疾患は、血管の炎症(血管炎)を原因とする病気です。 血管炎は、特定の感染症や薬によって引き起こされる場合もあれば、原因不明の場合もあります。 発熱や疲労などの全身症状がみられることがあり、その後、侵された臓器に応じて他の症状がみられます。 診断を確定するために、患部の臓器の組織から採取したサンプルの生検を行い、血管の炎症を確認します... さらに読む 血管炎の概要 )を引き起こします。血管炎があると組織への血液供給が減少し、神経の損傷や脚のびらん(潰瘍)を引き起こすことがあります。胸膜(肺を覆っている膜)または心膜(心臓の外側を覆っている膜)の炎症や、肺または心臓の炎症と瘢痕化により、胸痛や息切れが生じることがあります。一部の患者では、リンパ節の腫れ(リンパ節腫脹)、フェルティ症候群(白血球数の減少と脾臓の腫大)、または シェーグレン症候群 シェーグレン症候群 シェーグレン症候群はよくみられる 自己免疫リウマチ疾患で、眼や口などの粘膜の異常な乾燥を特徴とします。 白血球が、体液を分泌する腺に侵入して損傷を与えることがあり、ときには他の臓器に損傷が及ぶ場合もあります。 診断を助けるために確立された基準が用いられることがあり、検査により涙と唾液の分泌量を測定するとともに、血液中に異常な抗体が存在しないかを評価できます。 通常は、眼や口などの表面を乾燥させないようにする対策を講じるだけで十分ですが、... さらに読む シェーグレン症候群 (口腔乾燥とドライアイ)が生じたり、白眼の部分(強膜)が薄くなったり、炎症によって眼の充血や刺激( 上強膜炎 上強膜炎 上強膜炎とは、強膜(眼を覆う白く丈夫な線維性の組織)と結膜(まぶたの裏側と白眼部分を覆う膜)の間にある組織の炎症です。 通常は原因不明です。 眼が赤くなる、腫れる、眼の刺激感などの症状が現れます。 上強膜炎は自然に完治することもありますが、コルチコステロイドの点眼薬を使用すると、症状がより速やかに消失することがあります。 ( 結膜と強膜の病気の概要も参照のこと。) さらに読む 上強膜炎 )が起こったりします。

知っていますか?

  • 特定の食べものが再燃を引き起こすと考える関節リウマチ患者もいますが、再燃を引き起こすことが証明された特定の食べものはありません。

診断

  • 血液検査

  • X線検査

  • 関節液の検査

重要かつ特徴的な症状のパターンに加えて、医師は、確立された基準に従って関節リウマチの患者を評価します。複数の関節に明らかな滑膜(関節の内側を覆っている膜)の腫れがあり、それが他の病気で起こっていなければ、関節リウマチが疑われます。以下の基準を特定の組合せで満たしていれば、関節リウマチと診断されます。

  • 関節リウマチで最も一般的な関節が侵されている

  • 血液中のリウマトイド因子、抗環状シトルリン化ペプチド(抗CCP)抗体、またはその両方の値が高い

  • 血液中のC反応性タンパク質、赤血球沈降速度(赤沈)、またはその両方の値が高い

  • 症状が6週間以上続く

血液中のリウマトイド因子と抗CCP抗体のほか、通常はC反応性タンパク質、赤沈、またはその両方を測定するために、血液検査を行います。手、手首、患部の関節のX線検査もよく行われます。 X線検査 単純X線検査 X線は高エネルギーの放射線で、程度の差こそあれ、ほとんどの物質を通過します。医療では、極めて低線量のX線を用いて画像を撮影し、病気の診断に役立てる一方、高線量のX線を用いてがんを治療します(放射線療法)。 X線は単純X線検査のように単独で使用することもありますが、 コンピュータ断層撮影(CT)などの他の手法と組み合わせて使用することもあります。( 画像検査の概要も参照のこと。)... さらに読む では、関節リウマチによる関節の特徴的な変化がみられます。別の画像検査である MRI(磁気共鳴画像)検査 MRI(磁気共鳴画像)検査 MRI(磁気共鳴画像)検査は、強力な磁場と非常に周波数の高い電磁波を用いて極めて詳細な画像を描き出す検査です。X線を使用しないため、通常はとても安全です。( 画像検査の概要も参照のこと。) 患者が横になった可動式の台が装置の中を移動し、筒状の撮影装置の中に収まります。装置の内部は狭くなっていて、強力な磁場が発生します。通常、体内の組織に含まれる陽子(原子の一部で正の電荷をもちます)は特定の配列をとっていませんが、MRI装置内で生じるよう... さらに読む MRI(磁気共鳴画像)検査 は、関節の異常を早期に検出できますが、通常は最初に必要とされることはありません。

滑液のサンプルを採取するために、関節に針を刺すこともあります。滑液を検査して、関節リウマチの特徴がみられるかどうかを判断し、関節リウマチに似た症状を引き起こす別の病気の可能性を否定します。滑液の分析は、患者が関節リウマチであることを確定するためには必要ですが、再燃で関節が腫れた場合には、必ずしも必要ではありません。

血液検査

関節リウマチ患者の多くは、血液中にリウマトイド因子や抗CCP抗体などの特有の抗体があります。

リウマトイド因子は関節リウマチ患者の70%で認められます。(リウマトイド因子は、がん、全身性エリテマトーデス、肝炎やその他の一部の感染症など、いくつかの病気でもみられます。病気がなくても血液中にリウマトイド因子があることもあり、特に高齢者でよくみられます。)通常は、血液中のリウマトイド因子の値が高ければ高いほど、関節リウマチも重症で、その予後も悪くなります。

抗CCP抗体は、関節リウマチ患者の75%以上で認められ、関節リウマチにかかっていない人ではほとんどの場合においてみられません。

C反応性タンパク質の値は、関節リウマチ患者では高いことがよくあります。C反応性タンパク質(血液中のタンパク質の1つ)の値は、炎症が生じていると劇的に上昇します。C反応性タンパク質の値が高ければ、関節リウマチが活動性であることを意味していると考えられます。

赤沈は活動性の関節リウマチの患者の90%で値が高くなっています。赤沈は、炎症の有無を調べる別の検査で、血液が入った試験管で赤血球が試験管の底に沈澱する速さを測定します。ただし、赤沈、C反応性タンパク質、またはその両方が、他の多くの病気でも同様に高くなります。医師は赤沈やC反応性タンパク質をモニタリングして、関節リウマチが活動性かどうかの判定に役立てることがあります。

関節リウマチの患者のほとんどでは、軽い 貧血 貧血の概要 貧血とは、赤血球の数が少ない状態をいいます。 赤血球には、肺から酸素を運び、全身の組織に届けることを可能にしているヘモグロビンというタンパク質が含まれています。赤血球数が減少すると、血液は酸素を十分に供給できなくなります。組織に酸素が十分に供給されないと、貧血の症状が現れます。... さらに読む (赤血球数が不十分な状態)がみられます。まれに白血球数が異常に少なくなることがあります。関節リウマチ患者で、白血球数が少なく脾臓の腫大が認められる病態を、フェルティ症候群と呼んでいます。

予後(経過の見通し)

関節リウマチの経過は予測できません。最初の6年間、それも特に最初の年に最も進行が速く、10年以内に80%の未治療患者で永久的な関節の異常が発生します。関節リウマチは、余命を3~7年短縮すると考えられています。心疾患(関節リウマチに伴うリスク)、感染症、消化管出血が、死亡の原因となる最も一般的な合併症です。薬物療法の副作用、がん、その他の基礎疾患に原因があることもあります。まれに、関節リウマチは、自然に症状がなくなることもあります。

治療により4人中3人は症状が軽減します。しかし、関節リウマチ患者の少なくとも10%には、十分な治療にもかかわらずやがては重い障害が生じます。予後がよくないことを予想させる傾向のある要因としては、以下のものがあります。

  • 白人である、女性である、またはその両方に当てはまる

  • リウマチ結節がある

  • 発症したときに高齢である

  • 20以上の関節が炎症を起こしている

  • 喫煙者である

  • 肥満

  • 赤血球沈降速度(赤沈)が高い

  • リウマトイド因子または抗環状シトルリン化ペプチド(抗CCP)抗体の値が高い

治療

  • 薬剤

  • 生活習慣の対策、例えば休息、食事、運動、禁煙など

  • 理学療法と作業療法

  • ときに手術

治療法には、薬や手術に加えて、単純な保存的治療があります。単純な保存的治療は患者の症状を和らげることを目的とし、休息、十分な栄養、理学療法などが含まれます。患者は、心疾患のリスクを低下させるための対策(禁煙したり、必要であれば高血圧や血中の脂質やコレステロールの値が高い状態に対する治療を受けるなど)を行うべきです。

薬剤

疾患修飾性抗リウマチ薬 疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARD) 関節リウマチは炎症性関節炎の1つで、関節(普通は手足の関節を含む)が炎症を起こし、その結果、関節に腫れと痛みが生じ、しばしば関節が破壊されます。 免疫の働きによって、関節と結合組織に損傷が生じます。 関節(典型的には腕や脚の小さな関節)が痛くなり、起床時やしばらく動かずにいた後に、60分以上持続するこわばりがみられます。 発熱、筋力低下、他の臓器の損傷が起こることもあります。... さらに読む 疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARD) (DMARD)は、症状を軽減するばかりでなく、病気の進行を実際に遅らせる可能性があるため、関節リウマチと診断されたら多くの場合、直ちに投与が開始されます。関節リウマチの治療に用いられる他の薬については、 関節リウマチの薬 関節リウマチの薬 関節リウマチは炎症性関節炎の1つで、関節(普通は手足の関節を含む)が炎症を起こし、その結果、関節に腫れと痛みが生じ、しばしば関節が破壊されます。 免疫の働きによって、関節と結合組織に損傷が生じます。 関節(典型的には腕や脚の小さな関節)が痛くなり、起床時やしばらく動かずにいた後に、60分以上持続するこわばりがみられます。 発熱、筋力低下、他の臓器の損傷が起こることもあります。... さらに読む 関節リウマチの薬 を参照してください。

休息と栄養

炎症が激しい関節は、使い続けると炎症が悪化することがあるため、休ませるべきです。多くの場合、定期的な休息期間をおけば関節の痛みは軽減し、ときに、少しの間ベッドで安静にしていることで、最も活動性が高く痛みを伴う時期にみられる激しい再燃が、軽減することがあります。1つまたは複数の関節を固定し、安静を保つために副子を使用することもできますが、関節付近の筋力が低下したり、関節が固まって動かなくなったりするのを防ぐために、ある程度意図的に関節を動かさなければなりません。

規則正しい健康的な食生活が一般に適しています。魚(オメガ3脂肪酸)や植物油が多く、赤身肉が少ない食事によって、一部の患者で、部分的に症状が緩和することがあります。一部の患者では、特定の食品を食べた後に再燃が起こることがあり、その場合はその食品を避けるべきですが、このような再燃はまれです。再燃を引き起こすと証明された食品はありません。多くの食事療法が提案されていますが、役に立つということは証明されていません。一時的に流行しているようなダイエットは避けるべきです。

理学療法

関節リウマチの治療計画には、関節の炎症を抑える薬とともに、運動、 理学療法 理学療法 (PT) 理学療法は、 リハビリテーションの中心となるもので、運動療法と整体を行います。関節や筋肉の機能を改善し、患者がより容易に立ち、バランスをとり、歩き、階段を昇れるようにします。理学療法では以下のような訓練が行われます。 関節可動域訓練 筋肉強化運動 協調・バランス運動訓練 歩行訓練 さらに読む マッサージ マッサージ療法 リハビリテーション専門の療法士は、痛みと炎症を治療します。このような治療によって患者は体を動かしやすくなり、全面的に リハビリテーションに取り組めるようになります。実際には以下のような技法が用いられます。 温熱療法 寒冷療法 電気刺激 牽引 さらに読む 、牽引、深部 温熱療法 温熱療法 リハビリテーション専門の療法士は、痛みと炎症を治療します。このような治療によって患者は体を動かしやすくなり、全面的に リハビリテーションに取り組めるようになります。実際には以下のような技法が用いられます。 温熱療法 寒冷療法 電気刺激 牽引 さらに読む など)、 作業療法 作業療法 (OT) 作業療法は、 リハビリテーションの中心となるもので、基本的なセルフケア活動、有用な動作や作業、余暇活動を行う能力を高めることを目標としています。こうした活動には、基本的な日常活動(食べる、服を着る、入浴する、身だしなみを整える、トイレに行く、移乗する[いすからトイレやベッドに移る]など)や、より複雑な日常活動(食事の準備をする、電話やコンピュータを使う、お金や日々の投薬スケジュールを管理する、買い物をする、運転するなど)が含まれます。... さらに読む (自助具など)といった非薬物療法を含めるべきです。

炎症を起こした関節が特定の位置で固まらないようにするため、やさしくストレッチを行うべきです。温熱療法は、熱によってこわばりや筋肉のけいれんが軽減し、筋肉の機能が改善するため、役に立ちます。炎症が治まったら定期的な運動が役立ちますが、過度の疲労を感じるまで行うべきではありません。多くの患者では、温水中の方が楽に運動できると考えられます。

関節リウマチによる身体的な障害がある人は、日常の作業を行うために、いくつかの補助具を使用できます。例えば、特別な変更を加えた矯正靴や運動靴を使用すれば歩くときの痛みが軽減され、グリッパーなどの自助具を使うと、力いっぱい握る必要がなくなります。

手術

薬で効果がなかった場合は、手術による治療が必要になることがあります。手術により修復する場合は、常に病気を全体的に考えなくてはなりません。例えば、手や腕が変形しているとリハビリテーションの際に松葉杖を使う能力が制限され、膝関節や足首の関節の損傷が深刻な場合は股関節の手術をしてもその有益性が限られます。患者毎に適切な目標を設定し、各部位が機能できるかどうかを考慮しなければなりません。手術による修復は、関節リウマチが活動性の時期に行います。

関節リウマチが進行した場合、膝関節や股関節を人工関節に取り換える手術が、可動性と機能を回復させる最も効果的な方法です。関節を切除したり固定したりすることもあり、特に足の関節で、歩行時の痛みを軽減するために行われます。ものをつまめるようにするために手の親指の関節を固定することもあり、脊髄の圧迫を防ぐために、頸部の一番上の不安定になった頸椎を固定することもあります。

損傷により大きく機能が制限される場合、人工関節置換術による関節の修復が必要です。股関節および膝関節の全置換術は、ほぼ必ず成功しています。

股関節全体の置換手術(人工股関節全置換術)

ときとして、股関節全体を置換しなければならないことがあります。股関節全体とは、太ももの骨(大腿骨)の一番上(骨頭)と、それがはまるソケットの表面のことを指します。この手術は人工股関節全置換術と呼ばれます。太ももの骨の骨頭を金属でできた球状の部品(人工関節)に置き換えます。この人工関節には頑丈なステムがあり、それが太ももの骨の中心にはまります。ソケットの部分は、耐久性の高い合成樹脂で覆われた金属のシェルに置き換えます。

股関節全体の置換手術(人工股関節全置換術)

膝関節の置換手術

変形性関節症によって損傷した膝関節を、人工関節で置き換えることがあります。全身麻酔をかけた上で、外科医が損傷した膝の上を切開します。膝蓋骨(膝の皿)を取り除き、太ももの骨(大腿骨)の下端とすねの骨(脛骨)の上端を滑らかにして、人工関節の部品を取り付けやすくします。人工関節の片方を大腿骨に、もう一方を脛骨に挿入して、医療用のセメントでそれぞれ固定します。

膝関節の置換手術

関節リウマチの薬

薬物治療の主な目標は、炎症を軽減し、それによりびらん、病気の進行、関節機能の喪失を防ぐことです。

関節リウマチの治療に使用される薬の主なカテゴリーは、以下のものです。

これらの薬の多くは、通常は組み合わせて使います。例えば、2種類のDMARDを一緒に処方したり、コルチコステロイドとDMARDを組み合わせて処方したりします。しかし、最善の薬剤の組合せはまだ明らかになっていません。生物製剤は、一般的に、別の生物製剤と組み合わせると感染症の頻度が高まるため、組み合わせて使うことはありません。

どのカテゴリーの薬にも深刻になりうる副作用があるため、治療中はそうした副作用がないか確認しなければなりません。

非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)

NSAIDは、関節の腫れを軽減し、痛みを緩和することができます。経口で使用するか、痛む関節の上の皮膚に直接塗ることができます。関節リウマチは、変形性関節症と異なり、かなりの炎症を引き起こします。したがって、炎症を抑える薬(NSAIDを含む)には、痛みを軽減しても炎症を抑えないアセトアミノフェンのような薬に比べて、重要な利点があります。しかし、NSAID(シクロオキシゲナーゼ阻害薬は除く)は、胃の不調を引き起こすことがあるため、胃潰瘍や十二指腸潰瘍など活動性の 消化管の(消化性)潰瘍 消化性潰瘍 消化性潰瘍(かいよう)とは、胃や十二指腸の内面が胃酸や消化液で侵食されて、円形やだ円形の傷ができた状態をいいます。 消化性潰瘍は、ヘリコバクター・ピロリ(Helicobacter pylori)感染や、胃や十二指腸の粘膜を衰弱させる薬によって生じることがあります。 潰瘍による不快感が生じたり消えたりしますが、この不快感は食べることで胃酸が分泌されるために食後に起こる傾向があります。... さらに読む 消化性潰瘍 がある人は服用するべきではありません。プロトンポンプ阻害薬と呼ばれる薬(エソメプラゾール、ランソプラゾール、オメプラゾール、パントプラゾール、ラベプラゾールなど)によって、胃潰瘍や十二指腸潰瘍のリスクを減らすことができます(表「 消化性潰瘍の治療に用いられる薬剤 胃酸の薬物治療 消化性潰瘍、 胃炎、 胃食道逆流症(GERD)などのいくつかの胃の病気には胃酸が関与しています。胃に存在する酸の量は通常、このような病気の患者では正常ですが、胃と腸の損傷の治療や症状の緩和には、胃酸の量を減らすことが重要です。 プロトンポンプとは化学的過程の名称であり、これによって胃から酸が分泌されます。プロトンポンプ阻害薬は胃酸の分泌を最も強く抑制する薬です。プロトンポンプ阻害薬は、ヒスタミンH2受容体拮抗薬と比較して、より多くの人で... さらに読む 」を参照)。

NSAIDのその他の副作用として、頭痛、錯乱、血圧の上昇、高血圧の悪化、腎機能の悪化、むくみ、血小板の機能低下などがあります。アスピリンを服用した後に、じんま疹、鼻の中の炎症と腫れ、または喘息が起こる人では、他のNSAIDを服用した後も同じ症状が出現する可能性があります。NSAIDは、心臓発作と脳卒中のリスクを増大させる可能性があります。高用量を長期間使用する場合、リスクがより高いようです。NSAIDの中には、他のNSAIDと比べてリスクが高いものがあります。

アスピリンは、有効量でもしばしば毒性が認められるため、関節リウマチの治療には現在使用されていません。

シクロオキシゲナーゼ(COX-2)阻害薬(コキシブ系薬剤、例えばセレコキシブ)は、他のNSAIDと作用は似ているものの、胃を損傷する可能性がやや低いNSAIDです。しかし、アスピリンを併用する場合、胃の損傷が起こる可能性は他のNSAIDを服用する場合とほぼ同程度です。コキシブ系薬剤や、おそらくすべてのNSAIDを、長期使用したり、心臓発作や脳卒中の危険因子をもつ患者が使用する際には、注意が必要です。

疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARD)

DMARD(例えばメトトレキサート、ヒドロキシクロロキン、レフルノミド、サラゾスルファピリジン)は関節リウマチの進行を遅らせ、ほぼすべての関節リウマチの患者に投与されます。関節リウマチと診断されると、すぐにDMARDが処方されるのが一般的です。多くの場合、効果が出るまで数週間ないし数カ月かかります。たとえ症状がないか軽い場合でも関節リウマチは進行するため、痛みがNSAIDで軽減されるとしても、DMARDが処方される可能性は高いと考えられます。(表「 関節リウマチの治療に用いられる薬

関節リウマチの治療に用いられる薬 <div>No view was registered for view model : cache.Merck.Feature.Images.Presentation.Image.ImageViewModel..To register view use IVasontViewRegistration interface.</div>関節リウマチの治療に用いられる薬 」も参照のこと。)

関節リウマチ患者の約3分の2で全体的な改善がみられ、完全寛解に至ることが増えてきています。通常、関節炎の進行は遅くなりますが、痛みは残ることがあります。患者はDMARDのリスクを十分に知らされるべきであり、毒性が生じている証拠がないか慎重にモニタリングされるべきです。

いくつかのDMARDを組み合わせて使用(併用)すると、単独で使用するより効果的なことがあります。例えば、ヒドロキシクロロキン、サラゾスルファピリジン、メトトレキサートを併用すると、メトトレキサートの単独使用や他の2つの併用よりも効果的です。さらに、生物製剤とDMARDを併用すると、DMARDの単独使用や特定のDMARD同士の併用よりも効果的なことがよくあります。例えば、メトトレキサートとTNF阻害薬が併用されることがあります。

メトトレキサートは、1週間に1回服用します。関節リウマチの治療で使用される程度の低用量で、抗炎症作用を示します。非常に効果的で、DMARDとしては比較的効果が速く現れ、3~4週間以内に効き始めます。肝機能障害や糖尿病のある人がメトトレキサートを服用する場合、副作用が早期にみつかるように、医師の診察や血液検査を頻繁に受けなければならないことがあります。肝臓が瘢痕化することがありますが、これはほとんどの場合、重大な損傷が起こる前に検出でき、回復させることができます。肝傷害のリスクを最小化するためには、飲酒をやめなければなりません。骨髄抑制(赤血球、白血球、血小板の産生抑制)が起こります。メトトレキサートを服用するすべての人は、約2カ月に1回、血算の検査を受けるべきです。肺の炎症(肺炎)がまれに起こります。口内炎や吐き気も現れることがあります。メトトレキサートの使用を中止した後に、重い関節炎が再発することがあります。葉酸の錠剤を使用すると、口腔内潰瘍などの一部の副作用の発症を抑えることができます。メトトレキサート療法でリウマチ結節が大きくなることがあります。

ヒドロキシクロロキンは、毎日、服用します。副作用は通常は軽度で、発疹、筋肉痛、眼に起こる問題などがあります。ただし、一部の眼の問題は一生続く場合もあるため、ヒドロキシクロロキンを服用している人は、治療開始前と治療中12カ月毎に眼科医による眼の検査を受けなければなりません。治療開始から9カ月経過しても効果が得られなければ、投与を中止します。効果があれば、ヒドロキシクロロキンの投与を必要なだけ続けることができます。

レフルノミドは、毎日服用し、メトトレキサートと同様の便益がありますが、メトトレキサートと比べて、骨髄での血球産生の抑制や肝機能の異常、肺の炎症(肺炎)をあまり引き起こしません。この薬はメトトレキサートと同時に投与できます。主な副作用は、発疹、肝機能障害、脱毛、下痢で、まれに神経の損傷(神経障害)が起こります。

サラゾスルファピリジンは、最初は毎晩服用します。症状を緩和でき、関節の損傷が起こるのを遅らせることができます。サラゾスルファピリジンは、それほど重くない関節リウマチの患者に使用したり、別の薬に追加してその有効性を増したりすることもできます。投与量を徐々に増やします。通常3カ月以内に改善がみられます。サラゾスルファピリジンは、患者の白血球数を急激に減らすことがあるため(好中球減少症)、最初の2週間が経過した後と、その後の投与期間中は約12週間毎に、血液検査を行います。他のDMARDと同様に、胃の不調、下痢、肝臓の問題、血球障害、発疹を引き起こすがあります。

金化合物は現在では使用されていません。

コルチコステロイド

コルチコステロイドは、免疫の働きを抑制する強力な抗炎症薬です。プレドニゾン(日本ではプレドニゾロン)などのコルチコステロイドは、体のあらゆる部分の関節リウマチの炎症と症状を抑える、最も劇的な効果のある薬です。短期間使用するには効果的な薬ですが、関節の破壊は防げないことがあり、時間経過とともに効果が弱まることがあります。また通常、関節リウマチの活動期は何年も続きます。(表「 関節リウマチの治療に用いられる薬

関節リウマチの治療に用いられる薬 <div>No view was registered for view model : cache.Merck.Feature.Images.Presentation.Image.ImageViewModel..To register view use IVasontViewRegistration interface.</div>関節リウマチの治療に用いられる薬 」も参照のこと。)

コルチコステロイドが関節リウマチの進行を遅らせるかどうかについては意見が分かれています。さらに、この薬の長期使用では必ずといってよいほど副作用が発生し、体内のほぼすべての臓器がその影響を受けます( コルチコステロイドの使用法と副作用 コルチコステロイドの使用法と副作用 コルチコステロイドの使用法と副作用 を参照)。したがって通常、コルチコステロイドは以下の状況に限って短期間だけ使用されます。

  • 重い症状の治療を開始するとき(DMARDの効果が現れるまで)

  • 多くの関節で激しい再燃が起こったとき

この薬は関節以外、例えば胸膜(肺を覆っている膜)や心膜(心臓の外側を覆っている膜)などの炎症の治療にも有用です。

副作用のリスクがあるため、ほとんどの場合、効果のある最小限の投与量で使用されます。コルチコステロイドが関節に注射される場合は、経口または静脈を介して投与されるときと同じ副作用は起こりません。コルチコステロイドは、痛みと腫れを速やかかつ短期的に緩和するために、患部の関節内に直接注射することができます。

長期間使用すると、コルチコステロイドによって、体重増加、高血圧、糖尿病、緑内障、その他の眼の問題(白内障など)が発生することがあり、特定の感染症のリスクが高まることがあります。

コルチコステロイドの使用法と副作用

コルチコステロイドは、体内の炎症を軽減するために使用できる最も強力な薬です。この薬は、関節リウマチやその他の結合組織疾患、多発性硬化症、様々な緊急事態(例えば、がんによる脳浮腫、喘息発作、重度のアレルギー反応)など、炎症が起こるあらゆる状態で有用です。炎症がひどい場合は、コルチコステロイドのおかげで命が助かることもよくあります。

コルチコステロイドは、以下の方法で投与できます。

  • 静脈を介して(静脈内投与、特に緊急の状況で行います)

  • 口から服用(経口)

  • 炎症を起こしている部位に直接塗る(外用、例えば点眼や皮膚用のクリーム剤など)

  • 吸入(肺への吸入、喘息やCOPDなどの病気の治療に用いられる)

  • 筋肉内に注射

  • 関節内に注射

例えば、喘息の治療には吸入剤を使用することができます。花粉症( アレルギー性鼻炎 アレルギー性鼻炎 鼻炎は鼻の粘膜が炎症を起こして腫れた状態で、鼻水と鼻づまりを特徴とし、通常は かぜ(感冒)または 季節性アレルギーが原因で起こります。 鼻炎の最も多い原因はかぜとアレルギーです。 症状は、鼻水、くしゃみ、鼻づまりなどです。 一般的に、診断は症状に基づいて下されます。 鼻炎には様々なタイプがあるため、治療法も様々で、例えば抗菌薬、抗ヒスタミン薬、手術、脱感作療法の注射、刺激物を避けることなどがあります。 さらに読む アレルギー性鼻炎 )の治療では鼻腔スプレーとして使用できます。眼の炎症( ぶどう膜炎 ぶどう膜炎 ぶどう膜炎は、ぶどう膜と呼ばれる眼の内側の色の付いた膜に生じる炎症のことです。 感染症、けが、全身性自己免疫疾患(体が自分の組織を攻撃する病気)により、または明らかな原因なく、ぶどう膜に炎症が生じることがあります。 症状は眼のうずき、眼が赤くなる、飛蚊症(ひぶんしょう)、視力障害などで、これらが複合して起こることもあります。... さらに読む )の治療では点眼薬として使用できます。湿疹や乾癬など、特定の皮膚疾患の治療では、患部に直接塗ることがあります。関節リウマチや他の病気で炎症を起こした関節内に注射することもあります。

コルチコステロイドは、コルチゾール(またはコルチゾン)と同じ作用をもつように合成されたものです。コルチゾールは副腎の外側の層(皮質[cortex])で分泌されるステロイドホルモンであり、そこから「コルチコステロイド(corticosteroid)」という名前が来ています。しかし、多くの合成コルチコステロイドがコルチゾールよりも強力で、ほとんどがより長く作用します。コルチコステロイドは、テストステロンなどのタンパク質同化ステロイド(体内で作られ、運動選手がときに乱用する)と化学的に関連がありますが、作用は異なります。

コルチコステロイドの例としては、プレドニゾン(日本ではプレドニゾロン)、デキサメタゾン、トリアムシノロン、ベタメタゾン、ベクロメタゾン(beclomethasone)、フルニソリド、フルチカゾンなどがあります。これらの薬はどれも、非常に強力です(ただし強さは用量に左右されます)。ヒドロコルチゾンは作用の穏やかなコルチコステロイドで、皮膚用クリーム剤として市販されています。

コルチコステロイドは、炎症を軽減することで人間の体に備わった感染防御力を低下させますが、これは一般的には、服用した場合か静脈から投与した場合に起こります。この副作用があるため、感染症がある場合はコルチコステロイドの使用には細心の注意を払います。経口投与や静脈内投与によって、高血圧、心不全、糖尿病、消化性潰瘍、骨粗しょう症が発生または悪化することもあります。したがって、そのような病気の人にコルチコステロイドを用いるのは、便益がリスクを上回る可能性が高い場合に限られます。

内服薬や注射薬のコルチコステロイドを2週間以上投与されている場合は、急に中止すべきではありません。これは、コルチコステロイドにより副腎でのコルチゾール産生が抑制されており、その産生が回復するまでには時間がかかるためです。そのため、コルチコステロイドの投与スケジュールの終わりには、投与量を徐々に減らしていきます。コルチコステロイドを使用している人は、用量・用法に関する医師の指示によく注意して従うことが重要です。

コルチコステロイドを長期にわたり、特に高用量で、内服や静脈内注射により使用していると、全身のほぼあらゆる臓器に様々な副作用を必ず引き起こします。一般的な副作用には、皮膚が薄くなり伸展裂創やあざができる、高血圧、血糖値の上昇、白内障、顔面(ムーンフェイス)と腹部の腫れ、腕や脚が細くなる、傷が治りにくい、小児期の発育障害、骨からのカルシウムの減少(骨粗しょう症につながる)、空腹感、体重増加、気分の変動などがあります。コルチコステロイドの吸入薬や皮膚に直接塗る外用薬は、内服薬、点滴薬、注射薬と比べて、副作用が大幅に少なくなっています。

免疫抑制薬

免疫抑制薬は、免疫の働きを弱め(抑制し)、免疫が自分自身の組織を攻撃しないようにします。これらの強力な薬はそれぞれ、関節リウマチの進行を遅らせ、関節に隣接する骨の損傷を軽減することができます。その一方で、免疫の働きを抑制するため、感染症や特定のがんの発生リスクが高まります。そのような薬には、アザチオプリンやシクロスポリンなどがあります。(表「 関節リウマチの治療に用いられる薬

関節リウマチの治療に用いられる薬 <div>No view was registered for view model : cache.Merck.Feature.Images.Presentation.Image.ImageViewModel..To register view use IVasontViewRegistration interface.</div>関節リウマチの治療に用いられる薬 」も参照のこと。)

アザチオプリンとシクロスポリンは重度の関節リウマチの治療に効果があります。これらには炎症を抑える働きがあるため、使用すると、コルチコステロイドの用量を減らしたり、使用を避けたりすることも可能です。これらは1日1~2回服用します。アザチオプリンとシクロスポリンは、一部のDMARDと同程度の効果がありますが、それ自体が毒性を示すことがあり、肝疾患、感染症のかかりやすさの増大、骨髄での血球産生の抑制(好中球減少症)、一部のがんのリスク増大などの重篤な副作用がみられます。さらに、シクロスポリンは腎機能障害、高血圧、痛風、糖尿病を引き起こす可能性があります。妊娠を考えている女性は、免疫抑制薬を使用する前に医師に相談すべきです。

生物製剤

他の種類の免疫抑制薬は、しばしばまとめて生物製剤と呼ばれます。生物製剤とは、生物から作られたものです。関節リウマチの治療に使用される生物製剤の多くは抗体です。関節リウマチの治療に用いられる生物製剤には、アバタセプト、リツキシマブ、腫瘍壊死因子(TNF)阻害薬(アダリムマブ、セルトリズマブペゴル、エタネルセプト、ゴリムマブ、インフリキシマブ)、インターロイキン1受容体拮抗薬(アナキンラ[anakinra])、インターロイキン6受容体拮抗薬(トシリズマブ、サリルマブ)、ヤヌスキナーゼ阻害薬(トファシチニブ、バリシチニブ、ウパダシチニブ)などがあります。米国で間もなく利用できるようになる可能性がある他のJAK阻害薬として、フィルゴチニブやペフィシチニブなどがあります。(表「 関節リウマチの治療に用いられる薬

関節リウマチの治療に用いられる薬 <div>No view was registered for view model : cache.Merck.Feature.Images.Presentation.Image.ImageViewModel..To register view use IVasontViewRegistration interface.</div>関節リウマチの治療に用いられる薬 」も参照のこと。)

生物製剤は、免疫抑制薬と同じように、炎症を抑える働きがあり、これを使用すると、コルチコステロイドの用量を減らしたり、使用を避けたりすることも可能です。したがって、生物製剤は免疫の働きを抑制することから、感染症や特定のがんの発生リスクを高める可能性があります。

エタネルセプト、インフリキシマブ、ゴリムマブ、セルトリズマブペゴル、アダリムマブは、TNF阻害薬であり、メトトレキサート単独で十分な効果が得られない人に劇的な効果をもたらすことがあります。

  • エタネルセプトは、週1回、皮下注射で投与します。

  • インフリキシマブは、静脈から投与します。初回投与の後、2週間後と6週間後の2回投与します。その後は8週間毎に投与します。

  • ゴリムマブは、4週間に1回、皮下注射で投与します。

  • セルトリズマブペゴルは、皮下注射で投与します。初回投与の後、2週間後と4週間後の2回投与します。その後は、用量に応じて2週間か4週間の間隔で投与します。

  • アダリムマブは、1~2週間に1回、皮下注射で投与します。

TNFは免疫系の重要な一部であるため、TNFを阻害すると、感染症(特に結核の再活性化)に抵抗する能力が損なわれます。これらの薬は、感染症が活動的である人には使用を避け、大きな手術の前には使用を中止するべきです。エタネルセプト、インフリキシマブ、アダリムマブは、メトトレキサートと併用が可能で、しばしば併用されます。重い心不全の患者は、高用量のインフリキシマブを服用するべきではありません。

TNF阻害薬の副作用には、感染症の再活性化のリスク(特に 結核 結核 結核は、空気感染する細菌である結核菌 Mycobacterium tuberculosisによって引き起こされる、感染力の強い慢性感染症です。通常は肺が侵されます。 結核に感染するのは、主に活動性結核の患者によって汚染された空気を吸い込んだ場合です。 最もよくみられる症状はせきですが、発熱や寝汗、体重減少、体調不良を感じるこ... さらに読む 結核 真菌感染症 真菌感染症の概要 真菌は植物でも動物でもなく、その大きさは顕微鏡でようやく見えるものから肉眼で容易に見えるものまで様々です。かつては植物と考えられていましたが、現在では独自の区分(界)に分類されています。一部の真菌は人に感染症を引き起こします。 真菌の胞子は空気中や土壌中に存在することが多いため、真菌感染症は通常は肺や皮膚から始まります。... さらに読む )、黒色腫以外の皮膚がん、 B型肝炎 B型肝炎(慢性) B型慢性肝炎は、B型肝炎ウイルスを原因とし、6カ月以上持続している肝臓の炎症です。 ほとんどのB型慢性肝炎患者では症状がありませんが、全身のだるさを感じ、疲れを覚え、食欲を失う場合もあります。 B型慢性肝炎があると肝臓がんのリスクが増大します。 血液検査の結果に基づいてB型肝炎の診断が下され、ときとして肝傷害の程度を確認するために肝生検が行われます。 B型慢性肝炎の患者には必ずしも治療が必要なわけではありませんが、B型慢性肝炎によって肝... さらに読む の再活性化などがあります。

アナキンラ(anakinra)は、インターロイキン1(IL-1)受容体拮抗薬で、炎症に関連する主な化学的経路の1つを遮断します。アナキンラ(anakinra)は1日1回皮下注射します。注射部位の痛みとかゆみが最もよくみられる副作用です。IL-1は免疫系の一部であるため、IL-1を阻害すると、感染症に抵抗する能力を阻害することがあります。アナキンラ(anakinra)は白血球の産生を抑制することもあります。TNF阻害薬と併用するべきではありません。毎日投与する必要があるため、あまり頻繁には処方されません。

リツキシマブは、生物製剤であり、炎症を引き起こし感染に抵抗する白血球の一種である、B細胞(Bリンパ球)の数を減少させます。リツキシマブは通常、メトトレキサートとTNF阻害薬を投与しても十分に改善しない人にだけ使用されます。2週間間隔で、2回静脈内注射します。副作用には、その他の免疫抑制薬と同様に、感染症のリスクの増加があります。さらに、リツキシマブは投与中に、発疹、吐き気、背中の痛み、かゆみ、高血圧、低血圧などを起こすことがあります。

アバタセプトは、別の生物製剤であり、炎症を調整する細胞間の情報伝達を阻害します。副作用には、肺の障害、頭痛、感染症にかかりやすくなること、上気道感染などがあります。初回の静脈内注射は30分以上かけて行います。その後、初回注射から2週間後と4週間後、さらにそれ以降は4週間毎に、静脈内注射か皮下注射します。

サリルマブは、IL-6受容体拮抗薬で、炎症に関連する主な化学的経路の1つを遮断します。この薬は、DMARDで効果がなかった患者や、DMARDに耐えられない患者に使用されます。サリルマブは、骨髄での血球産生の抑制(好中球減少症)、骨髄での血小板産生の抑制(ときに出血しやすくなる)、肝酵素値の上昇を引き起こします。2週間に1回、皮膚の下(皮下)に注射します。

トシリズマブもIL-6受容体拮抗薬です。メトトレキサートを併用する患者の治療によく使用されます。副作用には感染症( 結核 結核 結核は、空気感染する細菌である結核菌 Mycobacterium tuberculosisによって引き起こされる、感染力の強い慢性感染症です。通常は肺が侵されます。 結核に感染するのは、主に活動性結核の患者によって汚染された空気を吸い込んだ場合です。 最もよくみられる症状はせきですが、発熱や寝汗、体重減少、体調不良を感じるこ... さらに読む 結核 など)、骨髄での血球産生の抑制(好中球減少症)、 アナフィラキシー アナフィラキシー反応 アナフィラキシー反応は急に発症して広い範囲にわたり、生命を脅かすほど重症化することがあるアレルギー反応です。 アナフィラキシー反応の初期症状には不安感が多く、次いでチクチクした感じと、めまいが起こります。 症状がみるみる悪化して、全身にかゆみやじんま疹、腫れが出たり、喘鳴や呼吸困難が起きたり、失神したりします。これ以外のアレルギー症状が出ることもあります。 これらの症状は生命を脅かす状態まで急速に悪化する可能性があります。... さらに読む (生命を脅かすアレルギー反応)、肝酵素値の上昇などがあります。4週間毎に静脈内投与します。

バリシチニブは、ヤヌスキナーゼ(JAK)阻害薬であり、ある酵素(ヤヌスキナーゼ[JAK])を阻害することで、炎症を調整する細胞間の情報伝達を阻害します。この薬は、TNF阻害薬で効果がなかった患者や、TNF阻害薬に耐えられない患者に使用されます。バリシチニブは感染症(特に水痘[水ぼうそう]が再活性化し 帯状疱疹 帯状疱疹 帯状疱疹(たいじょうほうしん)とは、 ウイルス感染症による痛みのある皮疹で、水痘を引き起こす水痘帯状疱疹ウイルスが再活性化することで生じます。 ウイルスが再活性化する原因は分からないことが多いのですが、病気や薬によって免疫機能が低下したときに起こる場合があります。 帯状疱疹では痛みを伴う水疱の発疹が現れ、患部に慢性痛が生じることもあります。 典型的な水疱が皮膚に帯状に現れると、帯状疱疹の診断が下されます。... さらに読む 帯状疱疹 が発生する)、皮膚がん、 コレステロール高値 脂質異常症 脂質異常症とは、 脂質(コレステロール、中性脂肪[トリグリセリド]、または両方)の濃度が高いか、高比重リポタンパク質(HDL)コレステロールの濃度が低い状態をいいます。 生活習慣、遺伝、病気(甲状腺ホルモン低値や腎疾患など)、薬、またはそれらの組合せが影響します。 動脈硬化をもたらし、狭心症、心臓発作、脳卒中、末梢動脈疾患の原因になります。 中性脂肪と各種コレステロールの血中濃度が測定されます。... さらに読む 脂質異常症 (高コレステロール血症)、 深部静脈血栓症 深部静脈血栓症 深部静脈血栓症は、深部静脈に血栓(血液のかたまり)が形成される病気で、通常は脚で発生します。 血栓は、静脈の損傷や血液の凝固を引き起こす病気により形成される場合や、何らかの原因で心臓に戻る血流が遅くなることで形成される場合があります。 血栓によって、脚や腕の腫れが生じることがあります。 血栓が剥がれて血流に乗り、肺に到達すると、 肺塞栓症を引き起こします。 深部静脈血栓症を発見するために、ドプラ超音波検査や血液検査を行います。 さらに読む 深部静脈血栓症 (DVT)のリスクを高めます。1日1回経口で投与します。

トファシチニブもJAK阻害薬です。患者がメトトレキサートを使用していて、十分に改善していない場合に、この薬が使用されます。トファシチニブはメトトレキサートと併用できます。副作用には、感染症(特に水痘[水ぼうそう]の再活性化)、非黒色腫皮膚がん、 コレステロール高値 脂質異常症 脂質異常症とは、 脂質(コレステロール、中性脂肪[トリグリセリド]、または両方)の濃度が高いか、高比重リポタンパク質(HDL)コレステロールの濃度が低い状態をいいます。 生活習慣、遺伝、病気(甲状腺ホルモン低値や腎疾患など)、薬、またはそれらの組合せが影響します。 動脈硬化をもたらし、狭心症、心臓発作、脳卒中、末梢動脈疾患の原因になります。 中性脂肪と各種コレステロールの血中濃度が測定されます。... さらに読む 脂質異常症 (高コレステロール血症)のリスクなどがあります。トファシチニブは1日2回経口で投与します。

ウパダシチニブは、新しいJAK阻害薬であり、活動性が中等度から重度の関節リウマチの成人患者に対して、メトトレキサートで十分な効果が得られなかった場合に投与されます。

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