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全身性強皮症

(強皮症)

執筆者:

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

最終査読/改訂年月 2018年 4月
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全身性強皮症は、皮膚、関節、内臓の変性変化と瘢痕化、および血管の異常を特徴とする、まれな慢性自己免疫リウマチ疾患です。

  • 指が腫れる、間欠的に指が冷たくなり青く変色する、関節が永続的に(通常は曲がった状態で)固まる(拘縮)などの症状のほか、消化器系、肺、心臓、腎臓の損傷が発生することがあります。

  • 多くの場合、患者の血液中には自己免疫疾患に特徴的な抗体が認められます。

  • 全身性強皮症に対する根治的な治療法はありませんが、症状と臓器機能障害に対する治療は可能です。

全身性強皮症は、様々な組織でコラーゲンと他のタンパクの過剰な産生を引き起こします。全身性強皮症の原因は不明です。女性では、男性の4倍多くみられ、20~50歳に最も多くみられます。小児では、めったに起こりません。全身性強皮症の症状は、混合性結合組織病の一部として発生する場合があり、混合性結合組織病の患者の一部は、最終的に重度の全身性強皮症を発症します。

全身性強皮症は以下のように分類することができます。

  • 限局性の全身性強皮症(クレスト[CREST]症候群)

  • 広汎性の全身性強皮症

  • 皮膚硬化を伴わない全身性強皮症

限局性の全身性強皮症は、皮膚だけが侵されるか、または主に皮膚の特定部分だけが侵され、クレスト(CREST)症候群とも呼ばれます。この型の患者では顔面や肘および膝を超えて皮膚の硬化(強皮症)がみられ、胃食道逆流症もみられることがあります。この型は、ゆっくりと進行し、肺高血圧症(心臓から肺につながる動脈[肺動脈]の血圧が異常に高くなる病気)を合併することがしばしばあります。

広汎性の全身性強皮症は、全身の広範囲にわたって皮膚の損傷を引き起こすことがしばしばあります(びまん性の全身性強皮症とも呼ばれる)。この型の患者ではレイノー現象と消化管の問題がみられます。この型は急速に進行することがあります。主な合併症としては、肺にある空気の袋(肺胞)の周囲にある組織などを侵す間質性肺疾患と、強皮症腎クリーゼと呼ばれる重度の腎障害があります。

皮膚硬化を伴わない全身性強皮症はまれに起こり、強皮症の皮膚硬化がみられません。しかし、血液中に全身性強皮症に特徴的な抗体がみられ、同じ体内の問題が起こります。

症状

全身性強皮症の初期の症状は、通常は指の先端部の腫れで、続いて同じ部分の皮膚が肥厚して硬くなります。レイノー現象と呼ばれる、手の指が一時的に突然青白くなってチクチクしたり、寒冷や感情的な動揺に対する反応として、しびれや痛みが起きたりする現象もよくみられます。手の指が青味がかったりすることや、白く変色することもあります。ときに胸やけ、嚥下(えんげ)困難、息切れが全身性強皮症の最初の症状となる場合もあります。しばしば初期症状に、複数の関節のうずきや痛みが伴います。筋肉痛や筋力の低下を伴った筋肉の炎症(筋炎)が起こることもあります。

皮膚の変化

全身性強皮症は、皮膚の広範囲に異常が起こる場合と、手の指だけに異常が起こる場合(強指症)があります。ときに全身性強皮症は、手の皮膚だけにとどまる傾向もあります。それ以外の場合には、病状は進行していきます。より広範囲の皮膚が緊張して張りつめ、光沢を帯び、通常時と比べて黒ずみます。顔面の皮膚も張りつめ、ときには顔の表情を変えられなくなることがあります。ただし、一部の患者では皮膚が柔らかくなることもあります。ときには指、胸部、顔面、唇、舌に血管の拡張(しばしばくも状静脈と呼ばれる毛細血管拡張)がみられることがあり、指、指以外の骨のある部分、関節にカルシウムを構成成分とするこぶができることがあります。指先や指の関節にびらんができることもあります。

全身性強皮症における皮膚の変化の例

関節の変化

ときに、炎症を起こしている組織が互いにこすれ合う感触や音が感じられ、特に膝とそれより下、肘、手首で感じられます。皮膚の瘢痕(はんこん)化によって指、手首、肘の関節が曲がった位置で固まっていき(拘縮)、動かなくなることもあります。

消化器系の変化

神経の損傷とその後の瘢痕化によって、食道(口と胃をつないでいる管)の下端部に異常が生じることがよくあります。食道が損傷すると、胃へと食物を効率的に送ることができなくなります。全身性強皮症の患者の多くは、最終的に嚥下(えんげ)困難と胸やけを起こします。患者の約3分の1で、食道の細胞の異常な増殖(バレット食道)が起こり、線維性の帯による食道閉塞(狭窄)のリスクや食道がんのリスクが高くなります。腸の損傷は、食物の吸収を妨げ(吸収不良)、体重が減少する原因になります。

肺と心臓の変化

全身性強皮症によって、肺に瘢痕組織が蓄積し間質性肺疾患が生じることがあり、そうなると、運動中に異常な息切れが起こります。肺に血液を供給する血管が侵される(血管の壁が厚くなる)ことがあり、その場合、送り込める血液が少なくなります。そのため、肺に血液を送り込む動脈内での血圧が上昇することがあります(肺高血圧症と呼ばれる病気)。

全身性強皮症によって、心不全不整脈を含む、生命を脅かすいくつかの心臓の異常が発生することもあります。

腎臓の変化

全身性強皮症によって、重度の腎疾患が起こることもあります。腎障害の最初の症状として、進行性の血圧上昇が突然起こることがあります(強皮症腎クリーゼ)。高血圧は不吉な徴候ですが、通常は早期の治療によってコントロールでき、腎障害が予防されたり回復したりすることがあります。

クレスト(CREST)症候群

クレスト(CREST)症候群は、限局性の全身性強皮症とも呼ばれ、体幹ではなく、末端側の皮膚が侵されます。一般的には、腎臓と肺に直接影響を与えることはありませんが、最終的に、肺に血液を送り込む動脈の血圧を上昇させることがあります(肺高血圧症と呼ばれます)。肺高血圧症は、心不全および呼吸不全の原因となることがあります。クレスト(CREST)症候群という名前は、皮膚や全身のカルシウム沈着(Calcium deposits)、レイノー現象(Raynaud phenomenon)、食道の機能障害(Esophageal dysfunction)、指の皮膚の硬化を意味する強指症(Sclerodactyly)、毛細血管の拡張を意味する毛細血管拡張症(Telangiectasia)という症状に由来しています。クレスト症候群では、皮膚のびらん(潰瘍)や手足の指に永続的な損傷が生じるほどレイノー現象が重い場合があります。まれに、瘢痕組織によって肝臓の排泄系が妨げられ(胆汁性肝硬変)、肝傷害や黄疸が発生することがあります。

診断

  • 症状と医師による評価

  • 抗体の検査

  • 確立された基準

レイノー現象、典型的な関節と皮膚の変化、または他に説明のつかない消化管、肺、心臓の異常がみられる患者では、全身性強皮症が疑われます。全身性強皮症は、皮膚の特徴的な変化、血液検査の結果、内臓に損傷があることから診断されます。症状は、他のいくつかの病気と重複することがありますが、全体的なパターンは区別がつくのが通常です。

症状と同様に、臨床検査の結果も非常に多様であるため、臨床検査だけで全身性強皮症を特定することはできません。しかしながら、全身性強皮症患者の90%以上では、血液中に抗核抗体(ANA)が認められます。限局性の全身性強皮症の患者では、動原体(染色体の一部分)に対する抗体がしばしば認められます。広汎性(びまん性)の全身性強皮症の患者では、抗トポイソメラーゼ抗体および抗RNAポリメラーゼIII抗体と呼ばれる別の抗体がしばしば認められます。そのため、全身性強皮症の診断は、症状、身体診察の結果、すべての検査結果など、医師が集めたすべての情報に基づいて下されます。

診断を助けるために、医師は次の確立された基準も参考にすることがあります。

  • 両手の指の皮膚の肥厚

  • 指先のびらんや瘢痕

  • 血管の拡張(毛細血管拡張)

  • 爪郭毛細血管異常

  • 肺高血圧症、間質性肺疾患、またはその両方

  • レイノー現象

  • 動原体、トポイソメラーゼ、またはRNAポリメラーゼIIIに対する抗体

心臓と肺の問題を検出するために、肺機能検査胸部CT(コンピュータ断層撮影)検査心エコー検査を行うことがあり、これらは定期的に行うこともあります。

予後(経過の見通し)

全身性強皮症は、ときに急速に悪化して、致死的となる場合もあります(主に広汎性の全身性強皮症)。内臓に障害が及ぶ前に、何十年も皮膚病変がみられるだけの場合もありますが、内臓(食道など)へのある程度の障害はほぼ避けられません。経過の予測は不可能です。全患者の約65%が、診断後少なくとも10年は生存します。予後は心臓、肺、または腎臓に損傷がある場合に最も悪く、腎臓の損傷がある場合は特に悪くなります。限局性の全身性強皮症(クレスト症候群)の患者の予後は、より良好な傾向があります。

治療

  • 症状を緩和し臓器の損傷を軽減するための対策

全身性強皮症に対する根治的な治療法はありません。

全身性強皮症の進行を止められる薬はありません。しかし、薬によって一部の症状を緩和し、臓器の損傷を軽減することができます。

非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)は、関節の痛みを和らげるのに役立ちますが、消化管の問題を引き起こすことがあります。ただし、胃出血か胃潰瘍の病歴があるか、または慢性腎臓病がある全身性強皮症患者にはNSAIDは投与されません。

患者に筋炎による筋力低下がある場合、コルチコステロイドが投与され、通常はアザチオプリンやその他の免疫系を抑制する薬(免疫抑制薬)が併用されます。

肺の炎症を治療するために、ミコフェノール酸モフェチルなどの免疫抑制薬や、重症の場合にはシクロホスファミドが用いられます。一部の患者では、肺移植が必要になる可能性があります。

重度の肺高血圧は、ボセンタンやエポプロステノールなどの薬で治療します。

胸やけは、少しずつ食事をとったり、制酸薬を服用したり、胃酸の分泌をブロックするプロトンポンプ阻害薬を使用したりすることで軽減できます。寝るときに頭の位置を高くし、最後の食事から3時間以内に横にならないことが、しばしば役立ちます。

瘢痕組織のために狭くなった食道の領域は、手術で拡張できます。

テトラサイクリンなどの抗菌薬が、損傷した腸管内での細菌の異常増殖を原因とする、食物の吸収不良の予防に役立つことがあります。

カルシウム拮抗薬(ニフェジピンなど)は、レイノー現象の症状の軽減に役立ちますが、その一方で胃酸の逆流も増加させることがあります。ボセンタン、シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィルは、重度のレイノー現象に対する他の代用薬です。

高血圧の治療薬、特にアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬が、急性腎障害と血圧上昇(強皮症腎クリーゼ)の治療に有用です。慢性腎臓病が発生し、永久的な血液透析が必要なほど重度の場合は、腎移植が必要になることがあります。

将来的には、重度の広汎性の全身性強皮症患者に対して自家幹細胞移植が治療の選択肢になる可能性があります。

患者は、服を着込んで暖かくし、手袋を着用し、頭を暖かい状態に保つべきです。

理学療法や運動は、筋力を維持するには役立ちますが、関節が拘縮で固まって動かなくなるのを完全に防ぐことはできません。

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