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大動脈解離

(解離性大動脈瘤、解離性血腫)

執筆者:

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

最終査読/改訂年月 2018年 5月
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本ページのリソース

大動脈解離は、しばしば死に至る病気で、大動脈の壁の内層(内膜)が破れて、壁の中間層から剥がれる病態です。

  • ほとんどの大動脈解離は、高血圧によって動脈の壁が劣化することが原因で発生します。

  • 一般的には、耐えがたい激痛が突然胸部に起こりますが、背中の肩甲骨の間に痛みが生じることもあります。

  • 診断を確定するには、通常はX線検査またはCT検査を行います。

  • 通常は血圧を下げる薬を投与するとともに、外科手術を行って裂けた部分を修復するか、ステントグラフトを挿入して裂け目を覆います。

大動脈瘤と大動脈解離の概要も参照のこと。)

大動脈は全身で最も太い動脈です。酸素を豊富に含む血液を心臓から受け取り、枝分かれする動脈を介して全身に血液を送り出しています。胸部大動脈とは、大動脈のうち胸部を通過する部分のことで、ほとんどの大動脈解離はこの部分で発生します。

大動脈の壁の内層が裂けると、その裂け目に血液が勢いよく流れ込むことで、無傷の外膜から中間層が引き剥がされます(解離)。その結果、大動脈の壁の中に偽腔という空間が新たに形成されます。大動脈解離は女性より男性で3倍も多くみられ、黒人(特にアフリカ系アメリカ人)に多く、アジア人にはあまりみられません。大動脈解離を起こす人の約4分の3は、40~70歳です。

大動脈解離の最も一般的な原因は以下のものです。

  • 長期間続いた高血圧による動脈の壁の劣化

大動脈解離が起きた人の3分の2以上は高血圧です。

大動脈解離のあまり一般的でない原因としては、以下のものがあります。

まれに、大動脈造影検査や血管造影検査などでのカテーテルの挿入中や、心臓や血管の外科手術中に偶発的に発生することもあります。

大動脈解離について

大動脈解離では、大動脈の壁の内層が裂け、その裂け目から流れ込んだ血液によって中間層が外層から剥がされます。その結果、大動脈の壁の中に偽腔という空間が新たに形成されます。

大動脈解離について

症状

大動脈解離が起きると、ほぼ必ず痛みが起こりますが、その多くは突然の耐えがたい激痛で、引き裂かれるような痛みとよく表現されます。痛みのために失神する人もいます。最も多いのは胸の痛みですが、背中の肩甲骨の間に痛みが出ることもよくあります。その痛みはしばしば、解離が大動脈に沿って進んでいくのに合わせて移動していきます。このため、腸に血液を供給している上腸間膜動脈がふさがれると、腹痛や腰痛が生じます。

大動脈解離が大動脈に沿って進展すると、大動脈から別の動脈が枝分かれした部分がふさがれ、そこで血流が遮断されることがあります。それにより生じる症状は、どの動脈が閉塞したかによって異なります。

大動脈解離の合併症

合併症には以下のものがあります。

  • 脳卒中(脳に血液を送る大脳動脈が閉塞した場合)

  • 心臓発作(心筋に血液を送る冠動脈が閉塞した場合)

  • 腎不全(腎臓に血液を送り込む腎動脈が閉塞した場合)

  • 神経や脊髄の損傷によるチクチク感、腕や脚を動かせなくなる(脊髄動脈が閉塞した場合)

解離した所から血液が漏れ出して胸の中にたまることもあります。解離した所が心臓に近いと、漏れ出した血液が心嚢(心臓を覆う2層の膜の間の空間)にたまることがあり、そうすると心臓に十分な量の血液が流れ込めなくなり、生命を脅かす病気である心タンポナーデが発生します。

大動脈の最初の数センチメートルで心臓に最も近い部分(上行大動脈)で解離が起こると、大動脈弁(心臓への血液の逆流を防いでいる心臓弁)の構造に異常が生じる場合があります。大動脈弁の構造が弱くなると、大動脈弁で逆流が起こり、結果として心不全になります。

診断

  • CT血管造影、MRアンギオグラフィー、経食道心エコーなどの画像検査

大動脈解離では、ときに他の病気とよく似た様々な症状がみられますが、通常はこの病気に特徴的な症状から明確に診断できます。大動脈解離がみられる人の約3分の2では、腕と脚の脈が弱くなったり、感じられなくなったりします。大動脈に沿って起こった解離の部位によっては、右腕と左腕で血圧に差がみられることがあります。心臓側に向かって解離が進んでいる場合は、雑音が生じるため、それを聴診器で聴くことができます。

大動脈解離を発見するには、まず胸部X線検査を行います。X線検査では、症状がみられる人の90%で大動脈の拡張が認められます。しかし、大動脈の拡張はほかの病気によって起こることもあります。造影剤を注射して行うCT血管造影検査は、迅速かつ確実に大動脈解離を検出できるため、緊急時に有用となります。経食道心エコー検査MRアンギオグラフィー検査でも、大動脈解離を確実に検出でき、非常に小さなものまで発見できます。

予後(経過の見通し)

大動脈解離を起こした人の約20%は、病院に到着する前に死亡します。

治療しない場合の死亡率は、最初の2週間で高くなりますが、解離が起きた場所によって変わってきます。治療した場合には、大動脈解離が大動脈の心臓に最も近い部分にできた場合は70%、より離れた部分にできた場合は90%の人が生存して退院することができます。最初の2週間を乗り越えた人の5年生存率は60%で、10年生存率は40%です。最初の2週間を乗り越えた人は、最終的に約3分の1が解離の合併症のために死亡し、残りの3分の2はほかの病気で死亡します。

治療

  • 血圧をコントロールする薬

  • 外科手術、ときに血管内ステントグラフト内挿術

大動脈解離を起こした人は、集中治療室(ICU)に入ってもらい、バイタルサイン(脈拍、血圧、呼吸数)を綿密にモニタリングする必要があります。死亡は大動脈解離の発生から2~3時間後にみられます。したがって、できるだけ速やかに薬剤を静脈内に投与することにより、脳、心臓、腎臓への十分な血液供給を維持できる最低限の水準まで心拍数と血圧を下げる必要があります。心拍数と血圧を下げることで、解離の進展を抑えることにつながります。医師は、薬物療法の開始後すぐに、外科手術を勧めるか手術なしで薬物療法を継続するかを判断しなければなりません。

上行大動脈(大動脈の最初の数センチメートルほどで、心臓に最も近い部分)に起きた解離に対しては、解離の合併症のために手術のリスクが高すぎる場合を除いて、ほぼ常に外科手術が勧められます。外科手術では、解離した大動脈をできるだけ広範囲に切除し、大動脈の壁の中間層と外層の間に形成された血流路を封鎖して、人工血管で大動脈を再建します。大動脈弁で逆流が起きている場合は、手術で修復するか人工弁と置き換えます。解離した大動脈の切除と修復にかかる時間は通常3~6時間で、入院日数は通常7~10日です。

心臓からさらに離れた大動脈(下行大動脈)での解離では、通常は外科手術を行わずに薬物治療を続けるか、血管内ステントグラフトの挿入を検討します。血管内ステントグラフト内挿術では、鼠径部の太い動脈(大腿動脈)を通して細長いワイヤーを大動脈の解離部分まで進めます。その後、ステントグラフト(折りたためるストローのようなチューブ)をワイヤーに沿ってスライドさせ、大動脈の中の損傷部まで進めます。そこでステントグラフトを開くと、安定した血流の通り道が作られます。この手術にかかる時間は2~4時間で、入院日数は通常1~3日です。ステントグラフト内挿術は、開胸手術と比較して体への負担が少なく、下行大動脈解離の患者において生存率の向上と合併症のリスク低下をもたらしています。

外科手術またはステントグラフト内挿術が常に必要な状況として、解離によって動脈から血液が漏れ出している場合、生命維持に欠かせない腹部臓器や脚への血流が途絶えている場合、解離による症状がみられる場合、解離が拡大している場合、マルファン症候群である場合などがあります。

手術を受けた人も含めて大動脈解離を起こした人は、普通はその後の生涯を通じて、血圧を低く保つための薬物療法を続けなければなりません。その治療法は大動脈への負荷を軽減するのに役立ちます。血圧を低下させる薬物療法として、通常はベータ遮断薬かカルシウム拮抗薬に加えて、アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬など別の種類の降圧薬を併用します。動脈硬化がある人には、コレステロール降下薬の投与と食事制限を行います。

大動脈解離が起きた人で発生する可能性がある合併症に対して、緊密な経過観察を継続します。最も重大な合併症は、新たな解離の発生、弱くなった大動脈での動脈瘤の発生、大動脈弁からの逆流の増加です。これらの合併症には、外科手術による修復が必要になることがあります。

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