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糖尿病の合併症

執筆者:

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

最終査読/改訂年月 2017年 2月
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糖尿病も参照のこと。)

糖尿病患者における長年にわたるコントロール不良の高血糖は,複数の合併症をもたらすが,主なものは血管性の合併症であり,小径血管(微小血管性),大径血管(大血管性),またはその両方が侵される。

血管障害の発生機序としては,以下のものがある:

  • 血清タンパクおよび組織タンパクの糖付加(終末糖化産物の形成を伴う)

  • 超酸化物産生

  • 血管透過性を亢進させ,内皮機能障害を引き起こすシグナル分子であるプロテインキナーゼCの活性化

  • ヘキソサミン生合成経路およびポリオール経路の促進(組織内でのソルビトール蓄積につながる)

  • 高血圧および脂質異常症(糖尿病に随伴して一般的にみられる)

  • 動脈微小血栓

  • 高血糖および高インスリン血症による炎症誘発効果や血栓誘発効果(血管の自己調節を障害する)

免疫機能不全はもう1つの主要合併症であり,高血糖が細胞性免疫に直接及ぼす影響に起因する。

以下に挙げる,頻度が高く破壊的な糖尿病の3つの臨床像の基礎には,微小血管障害がある:

  • 網膜症

  • 腎症

  • 神経障害

微小血管障害は皮膚の治癒も阻害する場合があるため,特に下肢では,皮膚にわずかな傷ができただけでも深い潰瘍が生じて容易に感染を起こしうる。徹底した血漿血糖コントロールによってこれらの合併症の多くを予防または遅延できるが,一度生じてしまった合併症は回復しないこともある。

大血管疾患には大血管のアテローム性動脈硬化が関与し,以下の合併症を引き起こす恐れがある:

免疫機能不全はもう1つの主要合併症であり,高血糖が細胞性免疫に直接及ぼす影響に起因する。糖尿病患者は,細菌および真菌感染症に特に罹りやすい。

糖尿病網膜症

糖尿病網膜症は米国における成人の失明の最も一般的な原因である。初期の特徴は網膜毛細血管の微小動脈瘤(単純網膜症)であり,後期の特徴は血管新生(増殖性網膜症)および黄斑浮腫である。初期には症状や徴候はないが,限局性の霧視,硝子体剥離または網膜剥離,部分的または全体的な視力障害がやがて生じ,進行速度は極めて多様である。

1型糖尿病および2型糖尿病のいずれにおいても,スクリーニングおよび診断は網膜検査により,これは定期的に(年1回)施行すべきである。早期発見および治療が視力障害の予防に極めて重要である。全ての患者において,治療は血糖および血圧の徹底的なコントロールである。比較的進行した網膜症では,汎網膜光凝固術や,よりまれであるが硝子体切除術が必要になる場合がある。血管内皮増殖因子(VEGF)阻害薬は有望な新薬であり,黄斑浮腫に対して,また増殖性網膜症の補助療法としての効果が期待されている。

糖尿病性腎症

糖尿病性腎症は米国における慢性腎臓病の主要な原因である。糸球体基底膜の肥厚,メサンギウム領域の拡大,および糸球体硬化を特徴とする。これらの変化は糸球体性高血圧および進行性のGFR低下を引き起こす。全身性の高血圧が進行を加速させる恐れがある。糖尿病性腎症は通常,ネフローゼ症候群または腎不全が生じるまでは無症状である。

診断は尿中アルブミンの検出による。糖尿病が一旦診断されたら(また,その後年1回の頻度で),腎症を早期に発見できるよう,尿中アルブミン濃度をモニタリングすべきである。モニタリングは,随時尿検体のアルブミン/クレアチニン比,または24時間尿の尿中総アルブミンの測定による。アルブミン/クレアチニン比が30mg/gを上回るか,アルブミン排泄量が30~300mg/日であれば,中等度アルブミン尿(以前の微量アルブミン尿)および早期糖尿病性腎症を意味する。300mg/日を超えるアルブミンの排泄は,高度アルブミン尿(以前の顕性アルブミン尿),または顕性タンパク尿とみなされ,糖尿病性腎症がより進行していることを意味する。試験紙法では,一般に,タンパク排泄量が300~500mg/日を超えて初めて尿タンパク陽性となる。

治療は,血圧コントロールと組み合わせた厳格な血糖コントロールである。ACE阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬は,糸球体内圧を低下させて腎保護作用を示すため,高血圧の治療のほか,アルブミン尿の初発徴候がみられた時点で腎疾患の進行予防のために使用すべきである。これらの薬剤が一次予防に(すなわち,アルブミン尿がない患者において)有益であることは証明されていない。

糖尿病性神経障害

糖尿病性神経障害は,微小血管症による神経虚血,高血糖がニューロンに直接及ぼす影響,および神経機能を障害する細胞内代謝変化の結果である。以下のような複数の病型が存在する:

対称性多発神経障害は最も多く,四肢遠位を侵す(手袋-靴下型の分布);錯感覚,異常感覚,または触覚,振動覚,固有感覚,もしくは温度覚の無痛性消失を呈する。これらの症状により下肢の知覚が鈍麻し,合わない靴や異常な荷重によって生じた足の外傷に気づかないことがあり,その結果足の潰瘍および感染が生じたり,骨折,亜脱臼,脱臼,および正常な足構造の破壊(シャルコー関節)を来すことがある。小径線維神経障害は疼痛,しびれ感,温度覚消失を特徴とし,振動覚および位置覚は保たれる。足潰瘍や神経障害性関節変形が生じやすく,自律神経性ニューロパチーの発生率も高い。大径線維神経障害はより顕著であり,筋力低下,振動覚および位置覚の消失,および深部腱反射の消失を特徴とする。足の内在筋の萎縮および下垂足がよくみられる。

自律神経性ニューロパチーによって起立性低血圧,運動耐容能低下,安静時頻脈,嚥下困難,悪心・嘔吐(胃不全麻痺による),便秘・下痢(ダンピング症候群を含む),便失禁,尿閉・尿失禁,勃起障害および逆行性射精,ならびに腟潤滑の低下などが生じることがある。

神経根障害はL2~L4の神経根近位を侵して下肢の疼痛,脱力,萎縮を引き起こすか(糖尿病性筋萎縮),近位のT4~T12の神経根近位を侵して腹痛を引き起こす(多発神経根障害)ことが非常に多い。

脳神経障害により,第3脳神経が侵されると複視,眼瞼下垂,および瞳孔不同を,第4または第6脳神経が侵されると眼球運動麻痺を来す。

単神経障害は指の脱力およびしびれ(正中神経)または下垂足(腓骨神経)を引き起こす。糖尿病患者は,手根管症候群などの神経圧迫障害も来しやすい。単神経障害はいくつかの部位で同時に生じることもある(多発性単神経炎)。いずれも主に高齢患者が罹患する傾向があり,通常数カ月で自然に軽快する;ただし,神経圧迫障害は自然軽快しない。

対称性多発神経障害の診断は,感覚障害およびアキレス腱反射減弱の確認による。ナイロン製モノフィラメントの軽い接触を検知できない患者は,足潰瘍のリスクが非常に高い( 糖尿病患者の足のスクリーニング)。代わりに,128Hzの音叉を使用して第1趾背側の振動覚を評価してもよい。

筋電図検査および神経伝導検査はあらゆる種類の神経障害に必要で,ときに非糖尿病性神経根障害や手根管症候群など神経障害の症状を引き起こす他の原因を除外するために使用される。

神経障害の管理には,血糖コントロール,定期的なフットケア,および疼痛管理を含む多元的なアプローチが必要である。厳格な血糖コントロールにより神経障害が軽減することがある。症状緩和のための治療には,カプサイシンクリームの塗布,三環系抗うつ薬(例,アミトリプチリン),セロトニン-ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(例,デュロキセチン),および抗てんかん薬(例,プレガバリン,ガバペンチン)などがある。感覚障害のある患者は,足を毎日調べて小さな傷がないか確認し,下肢切断に至る恐れのある感染に発展しないよう注意すべきである。

糖尿病患者の足のスクリーニング

10gモノフィラメントの知覚テスターで各足の特定部位に触れ,曲がるまで押しつける。この検査では一定で再現性の高い圧刺激(通常,10gの力)が与えられ,感覚変化の長期モニタリングに使用できる。いずれの足でも検査を行い,各部で感覚の有無(+または)を記録する。

糖尿病患者の足のスクリーニング

大血管疾患

大血管のアテローム性動脈硬化症は,糖尿病に特徴的な高インスリン血症,脂質異常症,および高血糖症の結果である。臨床像は以下の通りである:

診断は病歴および身体診察に基づいて行う;冠動脈カルシウムスコアなどのスクリーニング検査の役割は進化している。治療はアテローム性動脈硬化症の危険因子を厳格にコントロールすることであり,血漿血糖値,脂質,および血圧の正常化に加え,禁煙,ならびにアスピリンおよびACE阻害薬の連日服用を行う。心血管イベントの発生率を下げるには,血糖コントロール,高血圧,および脂質異常症の管理を含む多因子的アプローチが効果的な場合がある。微小血管疾患とは対照的に,1型糖尿病では血漿血糖コントロールの強化のみでリスクが低下することが示されているが,2型糖尿病についてはこれが示されていない。

心筋症

糖尿病心筋症は,心外膜のアテローム性動脈硬化,高血圧および左室肥大,微小血管疾患,内皮および自律神経の機能不全,肥満,ならびに代謝異常など多数の因子に起因すると考えられる。患者は左室の収縮機能および拡張機能の障害により心不全を来し,心筋梗塞後は心不全がさらに起こりやすくなる。

感染症

高血糖が顆粒球およびT細胞の機能に及ぼす悪影響が原因で,コントロール不良な糖尿病患者は細菌や真菌に感染しやすい。感染症のリスクが全般的に高いことに加え,糖尿病患者は粘膜皮膚の真菌感染症(例,口腔カンジダ症,腟カンジダ症)および足の細菌感染症(骨髄炎を含む)に罹りやすく,後者は通常下肢血流不全や糖尿病性神経障害によって増悪する。高血糖は,手術部位の感染の危険因子として確立されている。

他の合併症

糖尿病による足の合併症(皮膚変化,潰瘍形成,感染,壊疽)はよくみられ,血管疾患,神経障害,および関連する免疫抑制に起因する。

糖尿病患者では,筋梗塞,手根管症候群,Dupuytren拘縮,癒着性関節包炎,および強指症など,一部のリウマチ性疾患の発症リスクが上昇している。また,糖尿病網膜症とは無関係な眼疾患(例,白内障,緑内障,角膜上皮剥離,視神経症),肝胆道疾患(例,非アルコール性脂肪性肝疾患[脂肪変性および脂肪肝炎],肝硬変,胆石),ならびに皮膚疾患(例,白癬感染症,下肢潰瘍,糖尿病性皮膚障害,糖尿病性リポイド類壊死症,糖尿病性全身性強皮症,白斑,環状肉芽腫,黒色表皮腫[ インスリン抵抗性の徴候])を来すこともある。抑うつや認知症も一般的である。

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