胆石症

胆泥は，しばしば胆石の前駆物質となる。胆泥はビリルビンカルシウム（ビリルビンの重合体），コレステロールの微小結晶，およびムチンから構成される。胆泥は胆嚢の停滞時に発生するほか，妊娠中や完全静脈栄養の実施中にも生じる。胆泥は大半が無症状であり，基礎疾患が解消されれば消失する。一方で，胆泥が胆石に成長したり，胆道内に移動して閉塞を引き起こしたりすることもあり，胆道仙痛，胆管炎，膵炎などを引き起こす。

胆石の概要

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胆石にはいくつかの種類がある。

欧米では全胆石の85％以上がコレステロール結石である(1)。コレステロール胆石が形成されるには，以下の条件を満たす必要がある：

• 胆汁がコレステロール過飽和状態となる。正常時には，本来水溶性でないコレステロールは胆汁酸塩およびレシチンと結合し，混合ミセルを形成することによって水溶性となっている。胆汁がコレステロール過飽和状態となる原因としては，コレステロールの過剰分泌（肥満や糖尿病でみられる）が最も一般的であるが，胆汁酸塩の分泌低下（例，胆汁酸塩の吸収不良を招く嚢胞性線維症）やレシチンの欠乏（例，一種の進行性家族性肝内胆汁うっ滞症を引き起こすまれな遺伝性疾患でみられる）が原因でも起こりうる。

• 溶液中の過剰なコレステロールが析出して，固体の微小結晶となる。このような胆嚢内での析出は，胆汁中に含まれるムチン，糖タンパク質，その他のタンパク質によって加速される。

• 微小結晶が凝集して成長する。この過程は，足場を形成するムチンの結合作用により，また胆汁中の過剰なコレステロールによって収縮能が障害された胆嚢内に微小結晶が停滞することにより促進される。

黒色色素結石は，ビリルビンカルシウムと無機カルシウム塩（例，炭酸カルシウム，リン酸カルシウム）から成る小さな硬い胆石である。結石の発生を促進する因子には，アルコール性肝疾患，慢性溶血，高齢などがある。

褐色色素結石は，柔らかく，脂肪分を多く含み，ビリルビン塩と脂肪酸（パルチミン酸またはステアリン酸カルシウム）から構成される。この種の結石は，感染時，炎症時，および寄生虫（例，アジアでみられる肝吸虫）による寄生時に形成される。

胆石は年に約1～2mmのペースで成長し，問題を引き起こすほどに大きくなるまでには5～20年を要する。大半の胆石が胆嚢内で形成されるが，褐色色素結石は胆管内で形成される。胆石は胆嚢摘出後に胆管へ移動したり，特に褐色色素結石の場合は，うっ滞や感染の結果として生じた狭窄部で発生することがある。

胆石患者の約80％は無症状である。残りの患者では，胆嚢炎に特徴的な疼痛（胆道仙痛）から，生命を脅かす胆管炎まで幅広い症状がみられる。胆道仙痛が最も一般的な症状である。

胆石はときに，症状を引き起こさないまま胆嚢管を通過することがある。しかしながら，胆石の移動は大抵の場合，胆嚢管閉塞につながり，一時的にせよ，胆道仙痛を引き起こす。胆道仙痛は右上腹部で始まるのが特徴的であるが，腹部のその他の部位に生じることもある。しばしば限局が不明瞭であり，特に糖尿病や高齢患者で多い。仙痛は背部または腕に放散することがある。

突然始まり，15分から1時間で激痛となり，その疼痛強度が最長12時間（通常は6時間未満）にわたり持続し（仙痛性ではない），やがて30～90分間かけて徐々に消失するが，鈍痛が残る。疼痛は通常，鎮痛のために患者を救急診療部に送るほど重度である。悪心や嘔吐もよくみられるが，胆嚢炎が発生しない限り，発熱や悪寒はみられない。右上腹部または心窩部に軽度の圧痛がみられるが，腹膜炎の所見はない。発作間の体調は良好である。

過食に続いて胆道仙痛が生じることがあるが，高脂肪食は特異的な誘発因子ではない。ガス，腹部膨満，悪心などの非特異的な消化管症状が胆嚢疾患によるものと考えられてきたが，これは誤りである。これらは，胆石症，消化性潰瘍，および機能性消化管疾患にほぼ同じ頻度で認められる一般的な症状である。

胆道仙痛の重症度や頻度と胆嚢の病理学的変化との間には，ほとんど相関は認められない。胆嚢炎がなくても胆道仙痛を起こすことがある。嘔吐または発熱を伴う仙痛が12時間を超えて持続する場合は，急性胆嚢炎または膵炎である可能性が高い。

• 超音波検査

胆道仙痛のある患者では，胆石を疑う。腹部超音波検査は，胆嚢結石を検出する上で最初に選択すべき画像検査であり，その感度と特異度はともに95％である。超音波検査では胆泥も精度よく検出できる。CTおよびMRIも選択可能である。超音波内視鏡検査は，小さな（3mm未満）胆石も精度よく検出できるため，他の検査で明確な結果が得られない場合に必要となりうる。

腹部画像検査（胆石）

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臨床検査は通常は参考にならず，典型的には合併症が発生しない限り正常となる。

無症状の胆石および胆泥は，他の理由で施行された画像検査（通常は超音波検査）で偶然発見されることが多い。胆石の約10～15％は石灰化を伴い，単純X線撮影で描出される。

• 症状を引き起こしている結石：腹腔鏡下胆嚢摘出術またはときにウルソデオキシコール酸による胆石溶解療法

• 症状を引き起こしていない結石：待機的管理

症状のない胆石患者の大半は，待機手術に伴う疼痛，費用，リスクを考慮すると，臨床的な疾患に至る可能性はないと考えられる臓器をわざわざ切除する価値はないと判断する。しかしながら，症状が発生すると，疼痛が再発する可能性が高く，重篤な合併症が発生する可能性もあるため，胆嚢切除（胆嚢摘出術）の適応となる。

胆石を有する無症状の患者では，年に約2％のペースで症状が出現するようになる(1)。最も一般的な症状は，胆道系の重大な合併症ではなく，胆道仙痛である。胆道系の症状が一旦出現すると，再発の可能性が高く，年に20～40％の患者で疼痛が再発し，約1～2％で，胆嚢炎，総胆管結石症，胆管炎，胆石性膵炎などの合併症が発生する(2)。