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喘息

執筆者:

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Mayo Clinic Arizona;


Frank Genese

, DO, Wake Forest School of Medicine

医学的にレビューされた 2019年 7月
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本ページのリソース

喘息は,様々な誘発刺激により引き起こされ,部分的または完全に可逆的な気管支収縮を生じさせる気道のびまん性炎症疾患である。症状および徴候には,呼吸困難,胸部圧迫感,咳嗽,および喘鳴などがある。診断は病歴,身体診察,および肺機能検査に基づく。治療には誘発因子の制御および薬物療法があり,吸入β2作動薬および吸入コルチコステロイドが最も多く用いられる。治療を行えば予後は良好である。

疫学

喘息の有病率は1970年代以来増加し続けており,WHO によると,世界中で2億3500万人の患者がいると推定されている。米国では2500万人以上が罹患している。喘息は小児期の慢性疾患の中で最も多い疾患の1つであり,米国では600万人以上の小児が罹患している;思春期前の男児および思春期以降の女児により高頻度で発生する。また,非ヒスパニック系黒人およびプエルトリコ人においても発生頻度が比較的高い。

有病率が増加しているにもかかわらず,死亡率は近年低下している。米国では,喘息が原因で毎年およそ3400人が死亡している。しかしながら,死亡率は黒人の方が白人よりも2~3倍高い。喘息は,小児の入院の主たる原因の1つであり,小学校を休む原因として最も多い慢性疾患である。喘息による医療費および生産性損失の総額は560億USドル/年と推定される。

病因

喘息の発症は多因子によるもので,複数の感受性遺伝子と環境因子との相互作用に依存する。

100以上の喘息感受性遺伝子が報告されている。その多くが2型ヘルパーT細胞(TH2)に関連すると考えられ,炎症に関与している可能性がある。その例として,高親和性IgE受容体β鎖をコードするFCER1B遺伝子,L-4,IL-13,IL-4受容体などの特定のインターロイキン(IL)をコードする遺伝子,自然免疫を司る遺伝子(HLA-DRB1,HLA-DQB1,CD14),および細胞炎症に関与する遺伝子(例,顆粒球単球コロニー刺激因子[GM-CSF]および腫瘍壊死因子-α[TNF-α]をコードする遺伝子)などがある。また,ADAM33遺伝子は気道平滑筋と線維芽細胞の増殖およびリモデリングを刺激すると考えられている;これは全ゲノム家系連鎖解析で発見された最初の喘息リスク遺伝子座であった。

より最近では,最も複製が多いのが17q21領域である。この遺伝子座にはアレルゲンでありかつサイトカイン(IL-4/IL-13)誘導遺伝子であるORMDL3遺伝子が含まれ,この遺伝子は,上皮細胞のリモデリングおよびスフィンゴ脂質代謝に関わり気管支の過敏性に影響を及ぼすものである。

環境内にある喘息の危険因子として以下のものが考えられる:

  • アレルゲンへの曝露

  • 食事

  • 周産期の要因

家庭内アレルゲン(例,チリダニ,ゴキブリ,ペット)およびその他の環境アレルゲンが,比較的年長の小児および成人の喘息発症に関連していることがエビデンスにより明確に示されている。ビタミンCおよびE,ならびにω-3脂肪酸が少ない食事は,肥満と同様に,喘息と関連があるとされている;ただし,これらの物質を含む栄養補助食品により喘息が予防されることはないようである。喘息はまた,周産期の要因,例えば母親が若齢,母親の栄養不良,早産,低出生体重,母乳不足などとも関連付けられている。

一方で,生涯の早い時期にエンドトキシンに曝露すると,寛容が誘導される可能性があり,防御となる場合がある。大気汚染は増悪を誘発する可能性があるが,疾患の発症との関連は決定的ではない。小児期のタバコ煙への曝露については議論があり,一因であるとする研究もあれば,予防効果があるとする研究もある。

遺伝的および環境的要素は相互に作用すると考えられている。乳児は,好酸球の増殖および活性化とIgEの産生を特徴とするアレルギー性および炎症性のTH2免疫応答の素因を出生時から有している可能性がある。小児期早期の細菌およびウイルス感染と内毒素への曝露により,身体がTH1反応系へシフトする可能性があり,これによりTH2細胞が抑制され,耐性が生じる。先進国における小家族化および少子化,清潔な室内環境,ならびにワクチンや抗菌薬の早期使用の傾向は,TH2を抑制し耐性を誘発する曝露の機会を小児から奪う可能性があり,先進国において喘息の有病率が上昇し続けている理由の一部と考えられる(衛生仮説)。

反応性気道機能不全症候群(reactive airways dysfunction syndrome[RADS])および刺激物質誘発性喘息

反応性気道機能障害症候群(RADS)は,急速に発症する(曝露後,数分から数時間,ただし24時間以内) 喘息様の症候群 職業性喘息 であり,以下の特徴を有する:

  • 喘息の病歴のない人に発生する

  • 刺激性ガスまたは微粒子相当量の,特異的な単回吸入曝露の後に発生する

  • 3カ月以上持続する

塩素ガス,窒素酸化物,揮発性有機化合物(例,塗料,溶剤,接着剤など)をはじめとする多くの物質が関与する。通常,曝露があったことは患者に明らかで,症状がほぼ直ちに始まった場合は特にわかりやすい。

刺激物質誘発性喘息とは,高濃度の同様の刺激物を複数回または慢性的に吸入した後に発生する,同様の持続的な喘息様反応を指す。臨床像はときに,より潜行性であり,したがって吸入曝露との関係は振り返ってみて初めて明らかになる場合がある。

RADSおよび慢性の刺激物質誘発性喘息は,臨床的に喘息と多くの共通点(例,喘鳴,呼吸困難,咳嗽,気流制限の存在,気管支過敏性)をもち,気管支拡張薬や,多くの場合コルチコステロイドに顕著に反応する。喘息とは異なり,吸入された物質に対する反応はIgEを介したアレルギーとは考えられておらず,また,低レベルの曝露はRADSや刺激物質誘発性喘息を引き起こさない。ただし,刺激物質に繰り返し曝露すると,さらなる症状が現れることもある。

病態生理

喘息には以下が関与する:

  • 気管支収縮

  • 気道浮腫および炎症

  • 気道過敏性

  • 気道のリモデリング

喘息の患者では,TH2細胞およびその他の細胞系(特に好酸球および肥満細胞,加えて他のCD4陽性 サブタイプおよび好中球)が,気道上皮および平滑筋に広範な炎症性浸潤を形成し,気道のリモデリング(すなわち,上皮細胞の剥離,上皮下の線維化,血管新生,平滑筋の肥厚)を引き起こす。平滑筋の肥厚により気道が狭小化し,アレルゲン,感染,刺激物,副交感神経刺激(サブスタンスP,ニューロキニンA,カルシトニン遺伝子関連ペプチドなど炎症性の神経ペプチドの放出を引き起こす),およびその他の気管支収縮の誘因に対する反応性が増大する。

気道過敏性亢進の他の要因として,気管支収縮の阻害物質(上皮由来の弛緩因子,プロスタグランジンE2)の欠損,内因性の気管支収縮物質を代謝するエンドペプチダーゼと呼ばれる物質の欠損などがある。粘液栓子および末梢血好酸球増多もまた喘息における古典的所見であり,気道炎症の随伴徴候でありうる。しかしながら,喘息患者の全てが好酸球増多を呈するわけではない。

喘息の誘因

喘息増悪の一般的誘因には以下のものがある:

幼児における感染性の誘因には, RSウイルス RSウイルス(RSV)感染症およびヒトメタニューモウイルス感染症 RSウイルス感染症とヒトメタニューモウイルス感染症は,特に乳児および幼児において,季節性の下気道疾患を引き起こす。無症候性ないし軽症で済むこともあれば,細気管支炎や肺炎を伴った重症となることもある。診断は臨床的に行うのが通常であるが,臨床検査による診断も可能である。治療は支持療法による。... さらに読む ,ライノウイルス,およびパラインフルエンザウイルス感染などがある。より年長の小児および成人では,上気道感染症(特にライノウイルスによる)および肺炎が一般的な感染症の誘因である。運動が誘因となることもあり(特に寒冷な環境や乾燥した環境において),冷たい空気だけで症状が惹起されることもある。汚染大気,タバコ煙,香水,および洗浄剤などの刺激物の吸入が喘息患者の症状を誘発することもある。不安,怒り,および興奮などの感情も,ときに増悪を引き起こす。

アスピリンは重症喘息患者の最大30%,全喘息患者の10%未満における誘因である。アスピリン過敏性の喘息では,典型的に鼻および副鼻腔粘膜のうっ血を伴う鼻茸がみられ,この病態はSamterの三徴(喘息,鼻茸,アスピリンやNSAIDへの過敏性)とも呼ばれる。

GERDは,一部の喘息患者における一般的な誘因であり,おそらく食道の酸による反射性の気管支収縮,または微量の酸の誤嚥によると考えられる。しかしながら,症状を伴わないGERDの治療(例,プロトンポンプ阻害薬による)は,喘息のコントロールを改善しないようである。

アレルギー性鼻炎はしばしば喘息と併存するが,両者が同じアレルギー反応過程の2つの異なる発現形態なのか,鼻炎自体が1つの喘息の誘因なのかは不明である。

反応

誘因の存在下で,可逆的な気道の狭小化および肺の換気不均衡が生じる。気道狭小化部位の遠位側の肺領域では,相対的に血流量が換気量を上回り,その結果,肺胞酸素分圧が低下し,肺胞二酸化炭素分圧が上昇する。通常であれば,このような局所的な低酸素症と高炭酸ガス血症が起きれば,代償性に肺血管収縮が起こることで,その領域の換気と血流の均衡は保たれるが,喘息の増悪中はプロスタグランジンの血管拡張作用が亢進するため,これらの代償機構が機能しない。ほとんどの患者は過換気により代償できるが,重症増悪の場合,びまん性の気管支収縮が重度のエアトラッピングを引き起こし,呼吸筋に著しい物理的負荷がかかり,呼吸仕事量が増加する。このような状況では,低酸素血症が悪化し,PaCO2が上昇する。 結果,呼吸性アシドーシス 呼吸性アシドーシス 呼吸性アシドーシスは二酸化炭素分圧(Pco2)の一次性上昇で,重炭酸イオン(HCO3)の代償性の増加を伴う場合と伴わない場合とがある;pHは通常低いが,正常範囲に近いこともある。原因は呼吸数および/または呼吸量の減少(低換気)であり,典型的には中枢神経系疾患,肺疾患,または医原性の病態に起因する。呼吸性アシドーシス... さらに読む および 代謝性アシドーシス 代謝性アシドーシス 代謝性アシドーシスは重炭酸イオン(HCO3)の一次性の減少で,通常は二酸化炭素分圧(Pco2)の代償性の低下を伴う;pHは著明に低下するか,またはわずかに正常範囲を下回る。代謝性アシドーシスは,血清中の未測定陰イオンの有無に基づいて高アニオンギャップまたはアニオンギャップ正常に分類される。原因には,ケトン体および乳... さらに読む が生じることもあり,未治療のまま放置すると,呼吸停止および心停止に至る可能性がある。

分類

高血圧とは異なり(例,高血圧では1つのパラメータ[血圧]で疾患の重症度と治療効果が判定される),喘息はいくつかの臨床的異常および検査値異常を引き起こす。また,大抵の種類の高血圧と異なり,喘息の臨床像は典型的には増悪と寛解を示す。このため,喘息のモニタリング(および研究)には使用する用語の一貫性と明確な基準が必要となる。

喘息発作重積状態という用語は,治療抵抗性の,重症で激しい持続性の気管支攣縮を示す。

重症度

重症度は,その疾患経過の本質的な強さ(すなわち,どの程度ひどいか― 喘息の重症度分類 *喘息の重症度分類 *喘息の重症度分類 の表を参照)を示す。治療によく反応している患者はそもそもわずかな症状しか呈さないため,重症度は通常治療開始前にのみ評価できる。喘息の重症度は以下のように分類される:

  • 間欠型

  • 軽症持続型

  • 中等症持続型

  • 重症持続型

疾患の重症度分類によって,患者に起こりうる増悪の重症度は予測できないことを覚えておくことが重要である。例えば,長期間無症状または症状が軽度であり,肺機能も正常である軽症の喘息患者が,生命を脅かす重度の増悪を来す可能性がある。

コントロール

コントロールとは,症状,障害,およびリスクが治療によって抑制される程度を示す。コントロールは治療を受けている患者で評価されるパラメータである。目標は,全ての患者が疾患の重症度にかかわらず喘息の良好なコントロールを得ることである。コントロールは以下のように分類される:

  • コントロール良好

  • コントロール不良

  • 極めてコントロール不良

重症度およびコントロールは患者の障害度およびリスクの観点から評価される(喘息の重症度分類 *喘息の重症度分類 *喘息の重症度分類 および 喘息コントロールの分類 喘息コントロールの分類*,† 喘息コントロールの分類*,† の表を参照)。

障害度

障害度は,患者の症状および機能制限の頻度および強度を示す(喘息の重症度分類 *喘息の重症度分類 *喘息の重症度分類 の表を参照)。障害度と重症度の違いは,障害度は症状と機能制限に重きを置くのに対し,重症度は病態そのものの強度に重きを置く点である。障害度は,スパイロメトリーによる主に1秒量(FEV1)および FEV1の努力肺活量(FVC)に対する比を用いて評価できるが,以下のような臨床的特徴として現れることもある:

  • 症状出現の頻度

  • 夜間覚醒の頻度

  • 症状の緩和に短時間作用型β2作動薬を用いる頻度

  • 喘息により普段の活動に支障を来す頻度

リスク

リスクは,将来の増悪または肺機能低下の可能性および薬物有害作用のリスクを示す 。リスクの評価には,スパイロメトリーにおける長期的傾向および以下のような臨床的特徴を用いる:

  • 経口コルチコステロイドを必要とする頻度

  • 入院の必要性

  • 集中治療室(ICU)入室の必要性

  • 挿管の必要性

症状と徴候

軽症の喘息患者は,増悪の合間は典型的には無症状である。より重症の患者および増悪期にある患者は,呼吸困難,胸部圧迫感,聴取可能な喘鳴,および咳嗽を呈する。一部の患者では,咳嗽が唯一の症状である場合がある(咳喘息)。症状は概日リズムに従って変化し,睡眠中(しばしば午前4時頃)に悪化することがある。さらに重症の場合は,多くが夜間覚醒を伴う(夜間喘息)。

徴候には,喘鳴, 奇脈 奇脈 心疾患が末梢および全身に及ぼす影響と心臓に影響を及ぼしうる心臓以外の疾患の所見を検出するため,全ての器官系をくまなく診察することが不可欠である。診察には以下を含める: バイタルサインの測定 脈拍の触診および聴診 静脈の視診 胸部の視診および触診 さらに読む  奇脈 (すなわち,吸気時の収縮期血圧の低下が > 10mmHg),頻呼吸,頻脈,および目に見える努力呼吸(頸や胸骨上の筋[補助筋]の使用,立位,すぼめた唇,会話不能)などがある。呼吸の呼気相が長くなり,吸気:呼気の比は少なくとも1:3となる。笛音は両相または呼気相でのみ認めるが,重症の気管支収縮がある場合は,著しい気流制限のため,喘鳴が聴取されないこともある。

症状および徴候は増悪期の合間には消失するが,一部の無症状の患者では,安静時の強制呼気の際または運動後に,軽微な笛音を聴取できることがある。長期間コントロールされていない喘息患者では,肺の過膨張が胸壁を変化させ,樽状胸を来す場合がある。

症状および徴候は全て非特異的であり,時宜を得た治療を行えば可逆的であり,典型的には1つまたは複数の誘因への曝露により引き起こされる。

診断

  • 臨床的評価

  • 肺機能検査

診断は病歴および身体診察に基づき,肺機能検査により確定する。原因の診断,および喘鳴を引き起こすその他の疾患との鑑別も重要である。喘息と 慢性閉塞性肺疾患 慢性閉塞性肺疾患(COPD) 慢性閉塞性肺疾患(COPD)は,毒素の吸入(しばしばタバコ煙)に対する炎症反応によって引き起こされる気流制限である。比較的まれな原因として,非喫煙者におけるα1-アンチトリプシン欠乏症および様々な職業曝露がある。症状は数年かけて発現する湿性咳嗽および呼吸困難であり,一般的な徴候には呼吸音の減少,呼気相の延長,および喘鳴などがある。重症例で... さらに読む 慢性閉塞性肺疾患(COPD) (COPD)はときに混同されやすい;両者は類似した症状を引き起こし,肺機能検査でも類似した結果を示すが,重要な生物学的機序において異なっており,これは必ずしも臨床的に明らかな違いとして現れない。

コントロール困難な喘息またはコントローラーによる一般的な治療に抵抗性の喘息では,発作性喘鳴,咳嗽,呼吸困難を引き起こすその他の原因(アレルギー性気管支肺アスペルギルス症 アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA) アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)は,Aspergillus属(一般にA. fumigatus)に対する過敏反応であり,ほとんどは喘息患者に限定的に,またはまれに嚢胞性線維症の患者にみられる。アスペルギルス(Aspergillus)抗原に対する免疫応答が気道閉塞を引き起こし,治療しな... さらに読む アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA) 気管支拡張症 気管支拡張症 気管支拡張症とは,慢性の感染および炎症によって引き起こされる太い気管支の拡張および破壊である。一般的な原因は嚢胞性線維症,免疫異常,および反復性の感染であるが,一部の症例は特発性とみられる。症状は慢性咳嗽および膿性痰の喀出であり,一部の患者では発熱および呼吸困難も伴う。診断は病歴および画像検査に基づき,通常は高分解能CTを必要とするが,通... さらに読む 気管支拡張症 声帯機能不全 声帯機能不全 声帯の奇異性運動または声帯機能不全は,声帯の吸気時の内転および呼気時の外転と定義される;これは吸気時の気道閉塞,および喘息としばしば間違えられる吸気性喘鳴を生じる。 声帯麻痺(片則および両側)については,本マニュアルの別の箇所で考察されている。 吸気性喘鳴の患者の評価全般ついては,本マニュアルの別の箇所で考察されている。... さらに読む など)に対する評価を行うべきである。

肺機能検査

喘息が疑われる患者には,気道閉塞の重症度および可逆性を確認し定量化するため, 肺機能検査 肺機能検査の概要 肺機能検査は, 流量, 肺気量, ガス交換,気管支拡張薬への反応,および 呼吸筋機能を測定する検査である。 外来で利用できる基本的肺機能検査には以下のものがある: スパイロメトリー パルスオキシメトリー スパイロメトリーおよび パルスオキシメトリーは肺機能を生理学的に測定できるほか,鑑別診断を迅速に限定し,その後の追加検査または治療の戦略... さらに読む を実施すべきである。肺機能検査のデータの質は患者の努力に左右されるため,検査前には患者への指導が必要である。もし安全であれば,気管支拡張薬は検査前に中止すべきである:サルブタモールなどの短時間作用型β2作動薬は8時間前;イプラトロピウムは24時間前;テオフィリンは12~48時間前;サルメテロールおよびホルモテロールなどの長時間作用型β2作動薬は48時間前;チオトロピウムは1週間前に中止する。

スパイロメトリー 流量,肺気量,およびフローボリューム曲線 流量および肺気量の測定値は,閉塞性肺疾患と拘束性肺疾患との鑑別,疾患の重症度の評価,治療への反応の測定に利用できる。測定値は典型的には,絶対的な流量および気量で表され,また正常な肺機能を有するとみなされる人の大規模集団から得たデータを用いて算出した予測値の百分率で表される。正常値の予測に用いられる変数としては,年齢,性別,民族,身長などが... さらに読む 流量,肺気量,およびフローボリューム曲線 は,短時間作用型気管支拡張薬の吸入の前と後に行うべきである。気管支拡張薬吸入前の気流制限の徴候には,FEV1の減少およびFEV1/FVC比の減少などがある。エアトラッピングのためFVCが低下することもあり,その結果,肺気量測定値のうち残気量,機能的残気量,またはその両方が増加することがある。気管支拡張薬による治療に反応しFEV1が12%を超えて,または予測値に対して10%以上改善すれば,気道閉塞の可逆性が確定するが,この所見がない場合でも長時間作用型気管支拡張薬の試験的投与を除外すべきではない。

喘息が疑われるがスパイロメトリーおよびフローボリューム検査の所見が正常である患者,ならびに咳喘息が疑われる患者では,禁忌がなければ,吸入メサコリン(あるいは吸入ヒスタミン,アデノシン,もしくはブラジキニン,または運動負荷試験などで代用できる)を使用して気管支収縮を誘発する誘発試験が適応となる。禁忌には,FEV1 < 1Lまたは予測値の < 50%,最近の心筋梗塞または脳卒中,および重度の高血圧(収縮期血圧 > 200mmHg;拡張期血圧 > 100mmHg)などがある。誘発試験プロトコルにおける > 20%の FEV1の低下は,喘息の診断に比較的特異的である。しかしながら,COPDなど他の疾患でも,これらの薬剤に反応してFEV1が減少しうる。試験プロトコルの終了までにFEV1の減少が20%未満の場合は,喘息の可能性はより低い。

その他の検査

その他の検査も状況によっては役立つ場合がある:

  • 一酸化炭素拡散能(DLCO)

  • 胸部X線

  • アレルギーテスト

DLCO試験は喘息を慢性閉塞性肺疾患と鑑別するのに役立つ可能性がある。数値は,喘息では正常または上昇し,COPDでは通常低下する(特に肺気腫の患者で)。

胸部X線は,喘息の主な原因または 心不全 心不全 (HF) 心不全は心室機能障害により生じる症候群である。左室不全では息切れと疲労が生じ,右室不全では末梢および腹腔への体液貯留が生じる;左右の心室が同時に侵されることもあれば,個別に侵されることもある。最初の診断は臨床所見に基づいて行い,胸部X線,心エコー検査,および血漿ナトリウム利尿ペプチド濃度を裏付けとする。治療法としては,患者教育,利尿薬,ア... さらに読む 心不全 (HF) 肺炎 肺炎の概要 肺炎は,感染によって引き起こされる肺の急性炎症である。初期診断は通常,胸部X線および臨床所見に基づいて行う。 原因,症状,治療,予防策,および予後は,その感染が細菌性,抗酸菌性,ウイルス性,真菌性,寄生虫性のいずれであるか,市中または院内のいずれで発生したか,機械的人工換気による治療を受けている患者に発生したかどうか,ならびに患者が免疫能... さらに読む などの別の診断を除外するのに役立つことがある。喘息の胸部X線は通常正常であるが,過膨張または区域性無気肺(粘液栓子の徴候である)を示すこともある。浸潤影は,特に出現および消失を繰り返し,中枢性気管支拡張の所見を伴う場合, アレルギー性気管支肺アスペルギルス症 アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA) アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)は,Aspergillus属(一般にA. fumigatus)に対する過敏反応であり,ほとんどは喘息患者に限定的に,またはまれに嚢胞性線維症の患者にみられる。アスペルギルス(Aspergillus)抗原に対する免疫応答が気道閉塞を引き起こし,治療しな... さらに読む アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA) を示唆する。

病歴からアレルギー性誘因(特に アレルギー性鼻炎 アレルギー性鼻炎 アレルギー性鼻炎は,季節性または通年性のそう痒,くしゃみ,鼻漏,鼻閉,およびときに 結膜炎で,花粉または他のアレルゲンへの曝露によって発生する。診断は病歴およびときに皮膚テストによる。第1選択の治療は,経鼻コルチコステロイドの投与(経口または経鼻抗ヒスタミン薬の併用は問わない)または経口抗ヒスタミン薬と経口鼻閉改善薬の併用による。... さらに読む )が示唆される小児は,免疫療法が有益である可能性があるため,アレルギーテストの適応となりうる。成人では,病歴からアレルゲン回避による症状の緩和が示される場合,および試験的 抗IgE抗体療法 他の薬物 喘息および 喘息増悪の治療に一般的に用いられる主要な薬剤の種類は以下の通りである: 気管支拡張薬(β2作動薬,抗コリン薬) コルチコステロイド ロイコトリエン修飾薬(leukotriene modifier) 肥満細胞安定化薬 さらに読む を考慮している場合にアレルギーテストを考慮すべきである。皮膚テストおよび放射性アレルゲン吸着試験(RAST)による アレルゲン特異的IgE 特異的検査 アレルギー性(アトピー性を含む)およびその他の過敏性疾患は,外来抗原に対する不適切または過剰な免疫応答である。不適切な免疫応答には,内在性の身体成分に対する誤った反応も含まれ,これが 自己免疫疾患を招く。 過敏反応は,ゲル-クームス分類によって4種類の型に分けられる。過敏性疾患には複数の型が含まれることが多い。... さらに読む の測定によって,特異的なアレルギー性の誘因を同定できる。

血液検査を行う場合がある。血中好酸球の増加(> 400/μL[> 0.4×10 9/L])および非特異的IgE値の上昇は病態を示唆するものではあるが,アレルギー性喘息の診断に対して感度も特異性も高くない。

喀痰中の好酸球検査は一般的には行われていない;好酸球が多数見つかれば喘息を示唆するが,感度および特異度ともに低い。

安価な携帯型の流量計による最大呼気流量(PEF)測定が,疾患重症度の在宅モニタリングおよび治療の指標とするために推奨されている。

増悪の評価

喘息の急性増悪は,臨床基準を用いて評価すべきであるが,ときには以下の検査も行う必要がある:

  • パルスオキシメトリー

  • ときに最大呼気流量(PEF)の測定

増悪を治療するかどうかの判断は,主に徴候および症状の評価に基づく。PEFの測定は,増悪の重症度の判定に役立つ可能性があるが,外来患者における治療への反応のモニタリングに用いられることが最も多い。PEF値は患者の自己最良値を基に評価するが,この値は同程度の喘息コントロールができている患者間でも大きく異なる。このベースラインからの15~20%の低下は,有意な増悪を示す。ベースラインの値が不明である場合,年齢,身長,性別に基づいて予測されたPEFに対する百分率(%FEV)を使用できるが,患者の自己最良値との比較よりは精度が劣る。

スパイロメトリー(例,FEV1)はPEFより正確に気流を反映するものの,緊急性の非常に高い外来患者や救急外来では実用的でない;ただし,外来で治療をモニタリングする場合や客観的な測定値が必要な場合(例,患者の主観や周囲の認識より増悪の重症度が重いと考えられる場合)には使用されることがある。

ほとんどの増悪では胸部X線検査を行う必要はないが, 肺炎 肺炎の概要 肺炎は,感染によって引き起こされる肺の急性炎症である。初期診断は通常,胸部X線および臨床所見に基づいて行う。 原因,症状,治療,予防策,および予後は,その感染が細菌性,抗酸菌性,ウイルス性,真菌性,寄生虫性のいずれであるか,市中または院内のいずれで発生したか,機械的人工換気による治療を受けている患者に発生したかどうか,ならびに患者が免疫能... さらに読む 気胸 気胸 気胸は胸腔内に空気が存在することであり,部分的または完全な肺虚脱を引き起こす。気胸は,自然に起こることもあれば,外傷または医療行為が原因で起こることもある。診断は,臨床基準および胸部X線に基づく。ほとんどの気胸は経カテーテル的吸引または胸腔ドレナージを必要とする。 原発性自然気胸は,肺の基礎疾患がなく,典型的には,背が高く痩身の10代およ... さらに読む 気胸 ,または 縦隔気腫 縦隔気腫 縦隔気腫は縦隔内の空気である。 縦隔気腫の主な原因は以下の通りである: 肺胞破裂により肺間質へ侵入した空気の縦隔への移動 食道穿孔 食道または腸管破裂による,頸部または腹部から縦隔への空気の侵入 さらに読む 縦隔気腫 を示唆する症状または徴候のある患者には行うべきである。

予後

多くの小児で喘息は消失するが,最大4人に1人で喘鳴が成人まで持続するか,何年か後に再発する。女性,喫煙,若年での発症,および家庭内のチリダニへの感作は,喘息の持続および再発の危険因子である。

喘息による死亡者数は毎年かなりの数にのぼるが,その大半は治療していれば回避できた死である。したがって,治療に対するアクセスおよびアドヒアランスが十分であれば,予後は良好である。死亡の危険因子には,入院前の経口コルチコステロイド必要量の増加,急性増悪による入院歴,および診察時のPEF値の低下などがある。複数の研究が,吸入コルチコステロイドの使用により入院回数および死亡率が減少することを示している。

一部の喘息患者では,経時的に気道が永久的な構造的変化(リモデリング)を来し,完全には可逆的でないベースライン気流の閉塞が残る。抗炎症薬を早期から積極的に使用することで,このリモデリングの予防に役立つ可能性がある。

治療

  • 誘因のコントロール

  • 薬物療法

  • モニタリング

  • 患者教育

  • 急性増悪の治療

治療の目的は,増悪の予防および夜間覚醒などの慢性症状の最小化をはじめとする障害度およびリスクの最小化;救急診療部の受診や入院の必要性の最小化;ベースラインの(正常の)肺機能および活動レベルの維持;ならびに治療による有害作用の回避などである。

誘発因子のコントロール

一部の患者では,合成繊維の枕および不浸透性の敷布団カバーの使用,ならびにシーツ,枕カバー,および毛布を湯で頻繁に洗うことで誘発因子をコントロールできることがある。チリダニおよび動物の鱗屑を減らすため,布張りの家具,ぬいぐるみ,カーペット,カーテンを少なくとも寝室からは除去し,ペットの飼育は避けるのが理想である。地下室や換気不良で高湿度の部屋では,カビを減らすために除湿器を用いるべきである。スチームによる家屋の清掃によってチリダニアレルゲンは減少する。ゴキブリへの曝露除去を目的とした家屋の清掃および駆除は特に重要である。都会での誘因コントロールはより困難であるが,これらの対策の重要性が減ることはない。

HEPA(high-efficiency particulate air)フィルター搭載の電気掃除機やHEPAフィルターの使用により症状は緩和しうるが,肺機能および薬剤の必要性に対する有益な影響は認められていない。

亜硫酸塩に感受性のある患者は亜硫酸塩を含む食品(例,特定のワインやサラダのドレッシング)を避けるべきである。

タバコ煙,強い香り,刺激ガス,寒冷,高湿度などの非アレルギー性の誘因も,可能であれば回避またはコントロールすべきである。ウイルス性上気道感染症の患者への曝露を制限することも重要である。ただし運動は健康上重要であるため,運動誘発喘息では運動を避けるという治療選択肢はとられない。その代わり,運動前および運動中または必要に応じて運動後に短時間作用型気管支拡張薬が予防的に投与される(レスキュー吸入);運動によって誘発される症状がレスキュー吸入に反応しないか,連日またはそれ以上の頻度で発生する場合は,コントローラー療法(喘息管理のステップ 喘息管理のステップ* 喘息管理のステップ* の表のステップ1および2)を開始する必要がある。

アスピリン過敏性の喘息患者は,NSAIDの代わりに,アセトアミノフェン,サリチル酸コリンマグネシウム,またはセレコキシブを使用できる。

喘息では,外用製剤を含む非選択的β遮断薬(例,プロプラノロール,チモロール,カルベジロール,ナドロール,ソタロール)の使用は相対的禁忌であるが,心選択性薬(例,メトプロロール,アテノロール)は,おそらく有害作用を有さない。

薬物療法

喘息および喘息増悪の治療に一般的に用いられる主要な薬剤の種類は以下の通りである:

これらの薬剤(慢性喘息に対する薬物治療 喘息に対する薬物治療* 喘息に対する薬物治療* の表を参照)は吸入,経口,皮下注射または静脈内注射で投与される;吸入薬には霧状および粉末状のものがある。霧状の吸入薬使用時にスペーサーまたはチャンバーを用いることで,薬剤が咽頭よりも気道に沈着しやすくなる;細菌汚染を防ぐために,スペーサーは使用毎に洗って乾かすよう患者に指示する。また,霧状の吸入薬では,吸入器の作動(薬剤の供給)と患者の吸入が同調して行われる必要がある;粉末状の吸入薬では,患者の吸入時のみ薬剤が供給されるため同調の必要性が減少する。詳細については, 喘息に対する薬物治療 喘息に対する薬物治療 喘息および 喘息増悪の治療に一般的に用いられる主要な薬剤の種類は以下の通りである: 気管支拡張薬(β2作動薬,抗コリン薬) コルチコステロイド ロイコトリエン修飾薬(leukotriene modifier) 肥満細胞安定化薬 さらに読む を参照のこと。

気管支サーモプラスティ

気管支サーモプラスティとは,局所的に制御された高周波を伝える機器を介して気道に熱を与える気管支鏡手技である。熱により,喘息に伴って起こる気道平滑筋のリモデリング(ひいては平滑筋の塊)の量が減少する。複数の治療を行ってもコントロールできない重症喘息の患者を対象にした臨床試験では,増悪の頻度がやや減少し,症状のコントロールに改善がみられた。しかしながら,中には症状が直ちに悪化した患者もおり,ときに処置後速やかに入院が必要となった患者もいる。

気管支サーモプラスティを考慮する際の基準は,吸入コルチコステロイドや長時間作用型β作動薬でコントロールできない重度の喘息で,経口コルチコステロイドの間欠的または持続的な使用があり,FEV1 が予測値の ≥ 50%であり,かつ生命を脅かす増悪の既往がないことである。患者はこの処置を受ける前に,処置後の喘息の増悪および入院の必要のリスクがあることを理解しておくべきである。気管支サーモプラスティの長期的な効果と安全性は不明である。年に4回以上の増悪がある患者,またはFEV1の予測値に対し < 50%の患者は臨床試験から除外されたため,これらの患者に関するデータはない。

治療に対する反応のモニタリング

ガイドラインは,気流制限の測定ならびに障害度およびリスク評価のため,診察室でのスパイロメトリー(FEV1,FEV1/FVC,FVC)の使用を推奨している。スパイロメトリーは,疾患の進行をモニタリングするために喘息患者では少なくとも1~2年毎に行うべきであり,肺機能が低下したり,気流閉塞の所見を伴う障害がみられたりする場合は,治療のステップアップが必要になることがある(喘息コントロールの分類 喘息コントロールの分類*,† 喘息コントロールの分類*,† の表を参照)。診察室以外では,患者による症状日記および喘息アクションプラン(asthma action plan)の使用に加え,在宅にてPEFモニタリングを行うことが,中等症持続型から重症持続型喘息患者における疾患の進行および治療への反応の記録に特に有用である。喘息の無症状期間には,朝1回のPEF測定で十分である。万一PEFが患者の自己最良値の80%未満まで減少した場合は,日内変動を評価するために1日2回のモニタリングを行うことが有用となる。20%を超える日内変動は,気道の不安定性および治療レジメン再検討の必要性を示唆する。

患者教育

患者教育の重要性はいかに強調してもし過ぎることはない。患者は,何が増悪を誘発するのか,どの薬をいつ使用するのか,吸入器の適切な使用技術,スペーサーはどのようにして定量噴霧式吸入器(MDI)と一緒に使用するのか,および増悪時のコルチコステロイドによる早期治療の重要性など,喘息についてよく知れば知るほど,よりよく対処できる。個々の患者は,日々の管理,特に急性増悪の管理に対する書面化したアクションプランをもつべきであり,そのプランは最大呼気流量の予測正常値ではなく,自己最良値に基づいて作成すべきである。そうしたプランは喘息コントロールの大幅な改善につながり,それは主に治療に対するアドヒアランスの向上に帰するものである。

喘息の急性増悪の治療

喘息増悪の治療の目標は,症状を軽減し,肺機能を患者の最良の状態に回復させることである。治療法としては以下のものがある:

  • 吸入気管支拡張薬(β2作動薬および抗コリン薬)

  • 通常コルチコステロイドの全身投与

慢性喘息の治療

現在の喘息ガイドラインは,重症度分類に基づいた治療を推奨している。治療の継続はコントロールの評価に基づく(慢性喘息コントロールの分類 喘息コントロールの分類*,† 喘息コントロールの分類*,† の表を参照)。障害度およびリスクの最善のコントロールが達成されるまで,治療は段階的に増強(ステップアップ)する(喘息管理のステップ 喘息管理のステップ* 喘息管理のステップ* の表を参照)。ステップアップの前に,アドヒアランス,環境因子への曝露(例,誘発因子への曝露),および併存症の存在(例, 肥満 肥満 肥満は体重の過剰であり,BMI(body mass index)が30kg/m2以上であることと定義される。合併症として,心血管疾患(特に過剰な腹部脂肪のある人),糖尿病,特定のがん,胆石症,脂肪肝,肝硬変,変形性関節症,男女の生殖障害,精神障害,およびBMIが35以上の人での若年死などがある。診断はBMIに基づく。... さらに読む アレルギー性鼻炎 アレルギー性鼻炎 アレルギー性鼻炎は,季節性または通年性のそう痒,くしゃみ,鼻漏,鼻閉,およびときに 結膜炎で,花粉または他のアレルゲンへの曝露によって発生する。診断は病歴およびときに皮膚テストによる。第1選択の治療は,経鼻コルチコステロイドの投与(経口または経鼻抗ヒスタミン薬の併用は問わない)または経口抗ヒスタミン薬と経口鼻閉改善薬の併用による。... さらに読む GERD 胃食道逆流症(GERD) 下部食道括約筋の機能不全によって胃内容が食道に逆流し,灼熱痛が起こる。逆流が持続することで,食道炎,狭窄,まれに化生または癌がもたらされる可能性がある。診断は臨床的に行い,ときに内視鏡検査を併用し,場合によっては胃酸検査を併用する。治療は,生活習慣の改善とプロトンポンプ阻害薬による胃酸分泌抑制のほか,ときに外科的修復による。... さらに読む 胃食道逆流症(GERD) COPD 慢性閉塞性肺疾患(COPD) 慢性閉塞性肺疾患(COPD)は,毒素の吸入(しばしばタバコ煙)に対する炎症反応によって引き起こされる気流制限である。比較的まれな原因として,非喫煙者におけるα1-アンチトリプシン欠乏症および様々な職業曝露がある。症状は数年かけて発現する湿性咳嗽および呼吸困難であり,一般的な徴候には呼吸音の減少,呼気相の延長,および喘鳴などがある。重症例で... さらに読む 慢性閉塞性肺疾患(COPD) 閉塞性睡眠時無呼吸症候群 閉塞性睡眠時無呼吸症候群 閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSA)は,睡眠時に生じ呼吸停止(10秒を超える無呼吸または低呼吸と定義される)を引き起こす部分的または完全な上気道閉塞エピソードから成る。症状としては,日中の過度の眠気,不穏状態,いびき,反復性覚醒,起床時の頭痛などがある。診断は睡眠歴および睡眠ポリグラフ検査に基づく。治療は,持続陽圧呼吸療法(CPAP),口腔... さらに読む 声帯機能不全 声帯機能不全 声帯の奇異性運動または声帯機能不全は,声帯の吸気時の内転および呼気時の外転と定義される;これは吸気時の気道閉塞,および喘息としばしば間違えられる吸気性喘鳴を生じる。 声帯麻痺(片則および両側)については,本マニュアルの別の箇所で考察されている。 吸気性喘鳴の患者の評価全般ついては,本マニュアルの別の箇所で考察されている。... さらに読む ,吸入コカインの使用)がないか再評価すべきである。これらの因子に対しては,薬物療法を増強する前に対処すべきである。少なくとも3カ月間喘息が良好にコントロールされれば,薬物療法を可能な場合は良好なコントロールを維持できる最低レベルまで減らす(ステップダウン)。具体的な薬剤および投与量については, 慢性喘息に対する薬物治療 喘息に対する薬物治療* 喘息に対する薬物治療* の表を参照のこと。

運動誘発喘息

運動誘発喘息は,一般に運動開始前に短時間作用型β2作動薬または肥満細胞安定化薬をあらかじめ吸入することにより予防できる。β2作動薬が効果的でない場合,または運動誘発喘息が連日もしくはそれ以上の頻度で症状を引き起こしている場合,コントローラーによる治療を要する。

アスピリン過敏性喘息

アスピリン過敏性喘息の治療は,第一にアスピリンやその他のNSAIDの回避である。セレコキシブは誘因ではないと考えられる。ロイコトリエン修飾薬(leukotriene modifier)はNSAIDに対する反応を鈍化させうる。あるいは,アスピリン感受性と喘息の重症度に応じて入院または外来のいずれかで脱感作を行うことができる;脱感作は,治療を1年以上継続できた患者の大多数で成功している。

今後の治療法

炎症カスケードを構成する特定の要素を標的とした多くの治療法が開発されている。インターロイキン6(IL-6),胸腺間質性リンパ球新生因子(thymic stromal lymphopoietin),TNF-α,その他のケモカイン,およびサイトカインまたはその受容体は全て治療の標的として研究または検討されている。

特別な集団

乳児,小児,および青年

乳児の喘息の診断は困難であり,そのため過小認識および過小治療がよくみられる(乳幼児における呼気性喘鳴および喘息 乳幼児における呼気性喘鳴および喘息 呼気性喘鳴(wheezing)とは,末梢気道の狭小化したまたは圧迫された部位を空気が通る際に生じる比較的高調な笛様の雑音である。生後数年間に最もよくみられ,典型的には気道のウイルス感染または喘息により起こるが,可能性のある他の原因として刺激物またはアレルゲンの吸入,食道逆流,および心不全などがある。... さらに読む を参照)。吸入気管支拡張薬および抗炎症薬による経験的治療の試みがその両方に役立つ可能性がある。薬物は,ネブライザー,またはチャンバーのついたMDIにより投与し,フェイスマスクは使用しても使用しなくてもよい。週2回を超える治療が必要な5歳未満の乳児および幼児には,吸入コルチコステロイド(望ましい),ロイコトリエン受容体拮抗薬,またはクロモグリク酸(cromolyn)による抗炎症療法を毎日行うべきである。

喘息のある5歳以上の小児および青年には,成人と同様の治療を行う。 これらの患者には身体活動,運動,およびスポーツへの参加を続けるよう奨励すべきである。青年における肺機能検査の予測基準値は小児(成人ではなく)の基準により近い。青年および年少でも判断能力のある小児は,アドヒアランス向上のため,自身の喘息管理計画の作成および自らの治療目標の設定に参画すべきである。レスキュー薬が確実かつ迅速に利用できるよう,アクションプランは教師および養護教諭にも理解してもらうべきである。クロモグリク酸(cromolyn)とネドクロミルは,この患者群でしばしば試験的に使用されるが,吸入コルチコステロイドほど有益ではない。長時間作用型の薬剤は,学校で服薬する際生じる問題(例,不便,恥ずかしさ)を予防する。

妊婦

妊娠した女性喘息患者のうち,約3分の1は症状の軽快を感じ,もう3分の1は悪化(ときには重症になる)を感じ,残りの3分の1は変化を感じない。GERDは妊娠時の症候性疾患の重要な要因となる。母親の疾患コントロールが悪いと,胎児死亡率,早産,および低出生体重のリスクが増加する可能性があるため, 妊娠中の喘息のコントロール 妊娠中の喘息 妊娠が 喘息に及ぼす影響は様々である;改善よりも悪化することがわずかに多いが,ほとんどの妊婦は重度の発作を起こすことがない。 喘息が妊娠に及ぼす影響も様々であるが,重症でコントロール不良の喘息は以下のリスクを増大させる: 未熟性 妊娠高血圧腎症 胎児発育不全 さらに読む は不可欠である。

喘息の薬剤に胎児への有害作用があることは示されていないが,安全性データは不十分である。(National Asthma Education and Prevention Program, Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004も参照のこと。)一般に,薬物有害作用より,コントロールを欠く喘息自体が,母体および胎児に対してより大きなリスクをもたらす。妊娠中の血中PCO2の正常値は約32mmHgである。そのため,PCO2が40mmHgに近づくと二酸化炭素の滞留が起きつつある可能性がある。

パール&ピットフォール

  • 喘息のコントロールが不良でPCO2値が40mmHgに近い妊婦では,二酸化炭素の滞留および呼吸不全がないかを疑うこと。

高齢患者

高齢者は他の閉塞性肺疾患(例, COPD 慢性閉塞性肺疾患(COPD) 慢性閉塞性肺疾患(COPD)は,毒素の吸入(しばしばタバコ煙)に対する炎症反応によって引き起こされる気流制限である。比較的まれな原因として,非喫煙者におけるα1-アンチトリプシン欠乏症および様々な職業曝露がある。症状は数年かけて発現する湿性咳嗽および呼吸困難であり,一般的な徴候には呼吸音の減少,呼気相の延長,および喘鳴などがある。重症例で... さらに読む 慢性閉塞性肺疾患(COPD) )の有病率が高いため,気流閉塞(airflow obstruction)の可逆性の程度を判定することが重要である(例,2~3週間の吸入コルチコステロイドの試用または気管支拡張薬を用いた肺機能検査による)。高齢者はβ2作動薬および吸入コルチコステロイドの有害作用に,感受性がより高い。吸入コルチコステロイドを必要とする患者,特に骨粗鬆症の危険因子がある患者は,骨密度を保つ対策(例,カルシウムおよびビタミンDのサプリメント,ビスホスホネート)により便益を得られる場合がある。

要点

  • 喘息の誘因は,環境アレルゲンおよび呼吸器刺激物から,感染症,アスピリン,運動,感情,および胃食道逆流症に至るまで様々である。

  • 原因不明の持続性咳嗽が,特に夜間にみられる患者では喘息を考慮する。

  • 喘息が疑われれば,肺機能検査(必要に応じてメサコリン誘発を含む)を手配する。

  • 誘因を回避する方法について患者教育を行う。

  • 慢性喘息のコントロールには,アレルギー反応および免疫応答を調節する薬剤(通常,吸入コルチコステロイド)を用い,喘息の重症度に基づいてその他の薬剤(例,長時間作用型気管支拡張薬,肥満細胞安定化薬,ロイコトリエン阻害薬)を追加する。

  • 急性増悪は,吸入β2作動薬および抗コリン薬,コルチコステロイドの全身投与,ならびにときにアドレナリン注射により治療する。

  • 妊娠中の喘息は積極的に治療する。

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