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排尿困難

執筆者:

Anuja P. Shah

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

最終査読/改訂年月 2019年 6月
本ページのリソース

排尿困難とは,排尿に疼痛または不快感を伴うことであり,典型的には鋭い灼熱感が生じる。一部の疾患では膀胱または会陰部に強い疼痛が生じる。排尿困難は女性では極めて頻度の高い症状であるが,男性にもみられ,年齢を問わず生じる。

病態生理

排尿困難は膀胱三角部または尿道の刺激によって生じる。尿道の炎症または尿道狭窄 尿道狭窄 尿道狭窄は,瘢痕形成により前部尿道の内腔が閉塞する病態である。 尿道狭窄は以下の場合がある: 先天性 後天性 尿道上皮または尿道海綿体が損傷する病態はいずれも,後天性狭窄を引き起こす可能性がある(1)。 さらに読む により,排尿開始が困難になり,排尿時に灼熱痛が生じる。膀胱三角部の刺激は膀胱収縮の誘因となり,それにより頻尿と排尿時痛が生じる。排尿困難の最も頻度の高い原因は下部尿路感染症 尿路感染症 (UTI)に関する序論 尿路感染症(UTI)は,腎臓(腎盂腎炎)が侵される上部尿路感染症と,膀胱(膀胱炎),尿道(尿道炎),および前立腺(前立腺炎)が侵される下部尿路感染症に分類される。しかしながら,実際には(特に小児では)感染部位の鑑別が困難または不可能な場合もある。さらに,感染はしばしば1つの領域から別の領域へと拡大する。尿道炎と前立腺炎も尿路が侵される感染... さらに読む (UTI)であるが,上部尿路感染症でも排尿困難を生じることがある。上部UTIにおける頻尿 頻尿 頻尿とは日中,夜間(夜間頻尿),またはその両方で多数回の排尿が必要になる状態であるが,尿量は正常であるか,正常より減少する。頻尿には急激な感覚(尿意切迫)を伴う場合もある。頻尿は尿量が3L/日を超える状態である多尿とは区別される。 頻尿は通常,下部泌尿生殖器の疾患によって引き起こされる。膀胱,尿道,またはその両方の炎症は尿意を引き起こす。... さらに読む の主な理由は,腎濃縮能の障害である。

病因

排尿困難は典型的には尿道または膀胱の炎症により生じるが,女性では会陰部の病変(例,外陰腟炎 腟炎の概要 腟炎は,腟粘膜の感染性または非感染性の炎症であり,ときに外陰の炎症を伴う。症状としては,帯下,刺激症状,そう痒,発赤などがある。診断は,腟分泌物の検査による。治療は原因に対して,また重度の症状があればそれに対して行う。 腟炎の最も頻度の高い原因は患者の年齢によって異なる。外陰炎と外陰腟炎の原因には重複がみられる。... さらに読む 腟炎の概要 または単純ヘルペスウイルス感染症 性器ヘルペス 性器ヘルペスは,ヒトヘルペスウイルス1型または2型によって引き起こされる性感染症である。潰瘍性の性器病変が生じる。診断は臨床的に行い,培養,PCR検査,または血清学的検査により確定する。治療は抗ウイルス薬による。 (ヘルペスウイルス感染症の概要を参照のこと。) 性器ヘルペスは,先進国において最も頻度の高い潰瘍性の性感染症である。ヒトヘルペ... さらに読む 性器ヘルペス によるもの)が尿に曝された際に疼痛が生じる可能性がある。ほとんどの症例は感染が原因であるが,ときに非感染性の炎症性疾患が原因の場合もある(排尿困難の主な原因 排尿困難とは,排尿に疼痛または不快感を伴うことであり,典型的には鋭い灼熱感が生じる。一部の疾患では膀胱または会陰部に強い疼痛が生じる。排尿困難は女性では極めて頻度の高い症状であるが,男性にもみられ,年齢を問わず生じる。 排尿困難は膀胱三角部または尿道の刺激によって生じる。尿道の炎症または尿道狭窄により,排尿開始が困難になり,排尿時に灼熱痛... さらに読む の表を参照)。

全体として,排尿困難の最も頻度の高い原因は以下の通りである:

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評価

病歴

現病歴の聴取では,症状の持続期間と過去の既往の有無を対象に含めるべきである。重要な随伴症状としては,発熱,側腹部痛,尿道または腟分泌物,膀胱刺激症状(頻尿,尿意切迫),閉塞症状(排尿遅延,尿滴下)などがある。尿における血液の混入,混濁,および悪臭の有無と,分泌物がある場合はその性質(例,さらさらして水っぽい,粘ついて膿性)を患者に質問すべきである。また,患者が無防備な性交を最近経験しなかったか,会陰部に刺激物を適用しなかったか,泌尿器の器具操作(例,膀胱鏡検査 膀胱鏡検査 膀胱鏡検査は,光ファイバー製の硬性または軟性内視鏡を膀胱に挿入する検査である。 適応としては以下のものがある: 泌尿器疾患の診断の補助(例,膀胱腫瘍,膀胱内の結石,良性の前立腺腫大) 尿道狭窄の治療 尿管X線撮影またはJJ(ダブルJ)ステント(腎盂および膀胱に留置する遠位端がコイル状になったステント)留置のための膀胱へのアクセス さらに読む 膀胱鏡検査 カテーテル挿入 膀胱カテーテル挿入 膀胱カテーテル挿入は以下を目的として行われる: 尿検体の採取 残尿量の測定 尿閉または尿失禁に対する対応 放射線不透過性造影剤または薬剤の膀胱内への直接送達 さらに読む ,手術)を最近受けなかったか,ならびに妊娠している可能性はないかも質問すべきである。

身体診察

診察はバイタルサインの評価から始め,特に発熱の有無に注意する。

男性には陰茎の病変および分泌物がないか確認するため外観の視診を行うべきであり,包皮下の領域も診察すべきである。精巣および精巣上体を触診して,圧痛または腫脹がないか確認する。直腸診では,前立腺を触診して,大きさ,硬さ,および圧痛の有無を調べる。

警戒すべき事項(Red Flag)

以下の所見は特に注意が必要である:

  • 発熱

  • 側腹部の疼痛または圧痛

  • 最近の器具操作

  • 易感染性患者

  • 繰り返す再発(小児期の頻回の感染を含む)

  • 既知の尿路異常

  • 男性

所見の解釈

一部の所見は非常に示唆的である(排尿困難の主な原因 排尿困難の主な原因 排尿困難とは,排尿に疼痛または不快感を伴うことであり,典型的には鋭い灼熱感が生じる。一部の疾患では膀胱または会陰部に強い疼痛が生じる。排尿困難は女性では極めて頻度の高い症状であるが,男性にもみられ,年齢を問わず生じる。 排尿困難は膀胱三角部または尿道の刺激によって生じる。尿道の炎症または尿道狭窄により,排尿開始が困難になり,排尿時に灼熱痛... さらに読む の表を参照)。健康な若年女性に排尿困難と有意な膀胱刺激症状がみられる場合,原因として最も可能性が高いのは膀胱炎である。尿道または子宮頸管分泌物が視認できる場合は,STD 性感染症の概要 性感染症(sexually transmitted diseas:STD)(sexually transmitted infection[STI]と呼ばれることもある)は,いくつかの微生物によって引き起こされ,それぞれの病原体は大きさ,生活環,引き起こす症状,治療法に対する感受性が大きく異なる。... さらに読む が示唆される。通常,粘稠な膿性分泌物は淋菌によるものであり,さらさらないし水っぽい分泌物は淋菌以外による。腟炎 腟炎の概要 腟炎は,腟粘膜の感染性または非感染性の炎症であり,ときに外陰の炎症を伴う。症状としては,帯下,刺激症状,そう痒,発赤などがある。診断は,腟分泌物の検査による。治療は原因に対して,また重度の症状があればそれに対して行う。 腟炎の最も頻度の高い原因は患者の年齢によって異なる。外陰炎と外陰腟炎の原因には重複がみられる。... さらに読む 腟炎の概要 および単純ヘルペスウイルス感染症 性器ヘルペス 性器ヘルペスは,ヒトヘルペスウイルス1型または2型によって引き起こされる性感染症である。潰瘍性の性器病変が生じる。診断は臨床的に行い,培養,PCR検査,または血清学的検査により確定する。治療は抗ウイルス薬による。 (ヘルペスウイルス感染症の概要を参照のこと。) 性器ヘルペスは,先進国において最も頻度の高い潰瘍性の性感染症である。ヒトヘルペ... さらに読む 性器ヘルペス による潰瘍性病変は,典型的には視診で明らかである。男性では,前立腺の強い圧痛は前立腺炎 前立腺炎 前立腺炎とは,主に刺激性または閉塞性の泌尿器症状と会陰部痛の組合せとして出現する多様な疾患群を指す。一部の症例は前立腺の細菌感染が原因であり,より頻度の高い他の一群の症例では,非感染性の炎症因子,尿生殖隔膜筋の攣縮,またはその両方に起因するが,まだ十分に解明されていない。診断は臨床的に行い,前立腺マッサージの前後に採取した尿検体の鏡検およ... さらに読む を示唆し,精巣上体の圧痛および腫脹は精巣上体炎 精巣上体炎 精巣上体炎は精巣上体の炎症で,ときとして精巣の炎症を伴う(精巣精巣上体炎)。陰嚢の疼痛および腫脹が通常は片側性に生じる。診断は身体診察に基づく。治療は抗菌薬,鎮痛薬,および陰嚢サポーターによる。 大半の精巣上体炎(および精巣精巣上体炎)は細菌感染によって引き起こされる。炎症が精管に及べば,精管炎となる。また全ての精索構造が侵されれば,診断... さらに読む 精巣上体炎 を示唆する。その他の所見も参考になるが,診断にはつながらないこともあり,例えば,外陰腟炎の所見を認める女性は,尿路感染症 尿路感染症 (UTI)に関する序論 尿路感染症(UTI)は,腎臓(腎盂腎炎)が侵される上部尿路感染症と,膀胱(膀胱炎),尿道(尿道炎),および前立腺(前立腺炎)が侵される下部尿路感染症に分類される。しかしながら,実際には(特に小児では)感染部位の鑑別が困難または不可能な場合もある。さらに,感染はしばしば1つの領域から別の領域へと拡大する。尿道炎と前立腺炎も尿路が侵される感染... さらに読む (UTI)にも罹患していたり,排尿困難の他の原因を有していたりする場合がある。症状に基づくUTIの診断は,高齢者では精度が比較的低くなる。

レッドフラグサインを認める患者では,感染を示唆する所見がより大きな懸念となる。発熱,側腹部痛,またはその両方を認める場合は,腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎は,腎臓の持続的な化膿性感染症であり,ほぼ常に重大な解剖学的異常がある患者に発生する。症状はみられない場合もあれば,発熱,倦怠感,側腹部痛などがみられる場合もある。診断は尿検査,培養,および画像検査による。治療は抗菌薬投与と構造的異常の是正による。 (尿路感染症[UTI]に関する序論も参照のこと。)... さらに読む の合併が示唆される。頻回のUTIの既往がある場合は,基礎にある解剖学的異常または免疫不全状態を懸念すべきである。入院後または器具操作後に生じた感染は,非定型または耐性病原菌を示唆している可能性がある。

検査

一律に受け入れられている単一のアプローチはない。他の点では健康な若年女性に古典的な排尿困難,頻尿,および尿意切迫がみられ,かつレッドフラグサインは認められない場合には,検査を行わずに(ときには尿検査すら省略して),膀胱炎と推定した上で抗菌薬を投与する臨床医も多い。一方,清潔に採取した中間尿による尿検査および尿培養を全例に行う医師もいる。また一部には,尿試験紙検査で白血球が検出されない限り,培養を延期する臨床医もいる。妊娠可能年齢の女性には妊娠検査を行う(妊娠中のUTIは,切迫早産または前期破水のリスクを上昇させる可能性があるため,懸念事項である)。腟分泌物には直接鏡検(ウェットマウント)が必要である。多くの臨床医はSTD検査(淋菌およびクラミジアの培養またはポリメラーゼ連鎖反応[PCR]法)のために子宮頸管(女性)または尿道(男性)滲出液をルーチンに採取しているが,これは多くの感染患者が典型的な臨床像を示さないためである。

結果が1mL当たり105コロニー形成単位(CFU)を上回る場合は,感染が示唆される。症状がみられる患者では,ときに測定値が102または103CFUといった低値でもUTIが示唆されることがある。培養で無菌と判定された患者の尿検査で白血球が認められた場合は,これは非特異的な所見であり,性感染症 性感染症の概要 性感染症(sexually transmitted diseas:STD)(sexually transmitted infection[STI]と呼ばれることもある)は,いくつかの微生物によって引き起こされ,それぞれの病原体は大きさ,生活環,引き起こす症状,治療法に対する感受性が大きく異なる。... さらに読む 外陰腟炎 腟炎の概要 腟炎は,腟粘膜の感染性または非感染性の炎症であり,ときに外陰の炎症を伴う。症状としては,帯下,刺激症状,そう痒,発赤などがある。診断は,腟分泌物の検査による。治療は原因に対して,また重度の症状があればそれに対して行う。 腟炎の最も頻度の高い原因は患者の年齢によって異なる。外陰炎と外陰腟炎の原因には重複がみられる。... さらに読む 腟炎の概要 前立腺炎 前立腺炎 前立腺炎とは,主に刺激性または閉塞性の泌尿器症状と会陰部痛の組合せとして出現する多様な疾患群を指す。一部の症例は前立腺の細菌感染が原因であり,より頻度の高い他の一群の症例では,非感染性の炎症因子,尿生殖隔膜筋の攣縮,またはその両方に起因するが,まだ十分に解明されていない。診断は臨床的に行い,前立腺マッサージの前後に採取した尿検体の鏡検およ... さらに読む 結核 泌尿生殖器結核 肺以外の結核は通常,血行性播種によって発生する。感染はときに隣接臓器から直接広がる。症状は部位によって異なるが,一般には発熱,倦怠感,体重減少などがみられる。診断は喀痰の塗抹および培養によることが最も多いが,分子生物学に基づく迅速診断検査の利用も増えてきている。治療では複数の抗菌薬を少なくとも6カ月間投与する。... さらに読む 泌尿生殖器結核 ,腫瘍,間質性腎炎 尿細管間質性腎炎 尿細管間質性腎炎は,尿細管と間質の原発性損傷であり,腎機能低下をもたらす。急性型はほとんどの場合,薬物アレルギー反応または感染症が原因である。慢性型は,多種多様な原因により発生し,これには遺伝性または代謝性疾患,閉塞性尿路疾患,環境毒素または特定の薬物およびハーブへの慢性的な曝露が挙げられる。診断は病歴と尿検査によって示唆され,しばしば生... さらに読む 尿細管間質性腎炎 ,その他の原因で起こりうる。白血球が検出されず,培養も無菌と判定された患者の尿検査で赤血球が検出された場合は,これはがん,結石 尿路結石 尿路結石とは,泌尿器系内に存在する固形の粒子のことである。結石は疼痛,悪心,嘔吐,および血尿を引き起こすことがあるほか,続発性の感染から悪寒および発熱がみられることもある。診断は尿検査および放射線学的検査のほか,通常は単純ヘリカルCTに基づく。治療は鎮痛薬,感染に対する抗菌薬療法,および薬剤による排石促進療法のほか,ときに衝撃波砕石術また... さらに読む ,異物,糸球体異常,または尿路に対する最近の器具操作が原因として考えられる。

抗菌薬に無反応,症状の再発,感染のない血尿のいずれかに該当する患者には,閉塞,解剖学的異常,がん,その他の問題の有無を確認するための膀胱鏡検査 膀胱鏡検査 膀胱鏡検査は,光ファイバー製の硬性または軟性内視鏡を膀胱に挿入する検査である。 適応としては以下のものがある: 泌尿器疾患の診断の補助(例,膀胱腫瘍,膀胱内の結石,良性の前立腺腫大) 尿道狭窄の治療 尿管X線撮影またはJJ(ダブルJ)ステント(腎盂および膀胱に留置する遠位端がコイル状になったステント)留置のための膀胱へのアクセス さらに読む 膀胱鏡検査 尿路画像検査 泌尿生殖器の画像検査 腎疾患および泌尿器疾患患者の評価には,しばしば画像検査が用いられる。 放射線不透過性造影剤を使用しない腹部X線撮影は,尿管ステントの位置確認や腎結石の位置および成長のモニタリングを目的として施行されることがある。しかしながら,尿路結石症の初期診断においては,単純X線はCTより感度が低く,詳細な解剖学的情報も得られないことから,第1選択の検... さらに読む 泌尿生殖器の画像検査 が適応となる場合がある。再発性下部尿路感染症 尿路感染症 (UTI)に関する序論 尿路感染症(UTI)は,腎臓(腎盂腎炎)が侵される上部尿路感染症と,膀胱(膀胱炎),尿道(尿道炎),および前立腺(前立腺炎)が侵される下部尿路感染症に分類される。しかしながら,実際には(特に小児では)感染部位の鑑別が困難または不可能な場合もある。さらに,感染はしばしば1つの領域から別の領域へと拡大する。尿道炎と前立腺炎も尿路が侵される感染... さらに読む または複数菌感染症の男性では,直腸膀胱瘻を検討すべきである。妊娠中の患者,男性,高齢患者,および長期または再発性の排尿困難を呈する患者には,より緊密な注意とより徹底的な検査が必要である。

治療

治療は原因に対して行う。レッドフラグサインを認めない女性の排尿困難については,診察および尿検査の結果から原因が明らかでなければ,治療を行わない医師が多い。治療を行うと決定した場合は,トリメトプリム/スルファメトキサゾールまたはトリメトプリム単剤の3日間投与が推奨される。フルオロキノロン系薬剤は,腱障害を引き起こす可能性があるため,単純性尿路感染症(UTI)には可能な限り用いるべきでない。同様に著明な所見のない男性患者には,性感染症(STD)と推定した上で治療を行う医師もいる一方,STDの検査結果を待つ(特に信頼できる患者で)医師もいる。

膀胱炎 膀胱炎 細菌性UTIは,尿道,前立腺,膀胱,または腎臓で発生する。症状は認められない場合もあれば,頻尿,尿意切迫,排尿困難,下腹部痛,および側腹部痛がみられる場合もある。腎臓の感染では,全身症状や敗血症が発生する場合もある。診断は尿の分析および培養に基づく。治療は抗菌薬投与と尿路カテーテルの抜去および閉塞の解除による。... さらに読む に起因する耐え難い急性の排尿困難は,フェナゾピリジン100~200mg,経口,1日3回を最初の24~48時間投与することで,ある程度軽減できる可能性がある。この薬剤は尿を赤橙色に変色させて下着を汚すことがあり,この作用を感染の進行や血尿と混同しないよう患者に注意しておくべきである。複雑性UTIには,グラム陰性菌(特に大腸菌[Escherichia coli])に効果的な抗菌薬による10~14日間の治療が必要である。

要点

  • 排尿困難は常に膀胱感染によるものとは限らない。

  • STDおよびがんも考慮すべきである。

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