La cistite interstiziale, nota anche come sindrome della vescica dolorosa, è un'infiammazione non infettiva della vescica che causa dolore (sovrapubico, pelvico e addominale), pollachiuria e urgenza con incontinenza. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esclusione clinica di altri disturbi e sull'esecuzione di esami, se necessario. Con il trattamento, la maggior parte dei pazienti migliora, ma la guarigione è rara. Il trattamento varia, ma comprende modificazioni dietetiche, ginnastica vescicale, farmaci orali (p. es., amitriptilina, pentosano, farmaci antinfiammatori non steroidei) e terapie intravescicali.
L'incidenza della cistite interstiziale non è nota, ma il disturbo sembra essere più diffuso di quanto si pensasse una volta e può essere alla base di altre sindromi cliniche (p. es., dolore pelvico cronico). I soggetti di razza bianca sono più predisposti e il 90% dei casi si verifica nelle donne (1). Tuttavia, questi modelli demografici potrebbero riflettere disparità nell'accesso alle cure, nelle pratiche di invio e nel riconoscimento diagnostico, piuttosto che una vera suscettibilità biologica.
La causa non è nota ma la fisiopatologia può implicare la perdita di mucina uroteliale protettiva, con penetrazione del potassio urinario e di altre sostanze all'interno della parete vescicale, attivazione dei nervi sensitivi e danno della muscolatura liscia. Le mastcellule possono mediare il processo, ma il loro ruolo non è chiaro. (Vedi anche Panoramica sulla minzione.)
Riferimento generale
1. Propert KJ, Schaeffer AJ, Brensinger CM, Kusek JW, Nyberg LM, Landis JR. A prospective study of interstitial cystitis: results of longitudinal followup of the interstitial cystitis data base cohort. The Interstitial Cystitis Data Base Study Group. J Urol. 2000;163(5):1434-1439. doi:10.1016/s0022-5347(05)67637-9
Sintomatologia della cistite interstiziale
La cistite interstiziale è inizialmente asintomatica, ma i sintomi compaiono e si aggravano nel corso degli anni, a mano a mano che la parete vescicale si altera. Sono presenti senso di peso o dolore soprapubico e pelvico, associati di solito a pollachiuria (fino a 60 volte/die) o urgenza. Tali sintomi peggiorano col riempimento vescicale e diminuiscono quando i pazienti urinano; in alcuni soggetti, i sintomi peggiorano durante l'ovulazione, le mestruazioni, le allergie stagionali, gli stress fisici o emotivi o durante i rapporti sessuali. Gli alimenti con alto contenuto di potassio (p. es., agrumi, cioccolata, bevande contenenti caffeina, pomodori) possono provocare esacerbazioni. Tabacco, alcol, e cibi piccanti possono peggiorare i sintomi. Se la parete vescicale diventa rigida, la compliance e la capacità della vescica diminuiscono, provocando o peggiorando l'urgenza minzionale e la pollachiuria.
Diagnosi della cistite interstiziale
Anamnesi ed esame obiettivo
Ulteriori esami per escludere altre patologie (p. es., esame delle urine, urinocoltura)
Cistoscopia con possibile biopsia in pazienti selezionati per escludere altre condizioni con sintomi simili
La diagnosi è indicata dai sintomi dopo che i test (p. es., l'esame delle urine) hanno escluso patologie più frequenti che causano sintomi simili (p. es., infezioni delle vie urinarie, malattia infiammatoria pelvica, prostatite cronica o prostatodinia, diverticolite) (1). La valutazione dei sintomi con una scala sintomatologica standardizzata, come l'indice del dolore genitourinario (2), l'indice dei sintomi della cistite interstiziale (3) o la scala analogica visiva, è utile per stabilire valori basali e valutare il trattamento.
La cistoscopia non è necessaria per porre diagnosi di cistite interstiziale in casi non complicati, ma deve essere considerata se la diagnosi non è chiara (1). L'esame cistoscopico è utile per escludere condizioni urologiche che condividono segni e sintomi della cistite interstiziale e talvolta rivela ulcere vescicali benigne (di Hunner); la biopsia delle ulcere di Hunner, quando identificate, è necessaria per escludere il cancro della vescica. Gli studi urodinamici non sono indicati di routine, ma devono essere considerati se si sospetta un'ostruzione dell'outlet e in pazienti che non rispondono a terapie comportamentali o mediche.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
2. Clemens JQ, Calhoun EA, Litwin MS, et al. Validation of a modified National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index to assess genitourinary pain in both men and women. Urology. 2009;74(5):983-987.e9873. doi:10.1016/j.urology.2009.06.078
3. O'Leary MP, Sant GR, Fowler FJ Jr, Whitmore KE, Spolarich-Kroll J. The interstitial cystitis symptom index and problem index. Urology. 1997;49(5A Suppl):58-63. doi:10.1016/s0090-4295(99)80333-1
Trattamento della cistite interstiziale
Interventi non farmacologici (interventi comportamentali, educazione, gestione dello stress, tecniche di terapia manuale fisica)
Farmaci (p. es., amitriptilina, pentosano polisolfato sodico, farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS], cimetidina, idrossizina)
Instillazioni endovescicali (dimetilsolfossido, eparina, lidocaina)
Procedure (p. es., cistoscopia con idrodistensione)
Chirurgia per sintomi refrattari
Scelta del trattamento
Il trattamento è individualizzato e tipicamente prevede un approccio multimodale. Le opzioni includono modifiche dello stile di vita o comportamentali, farmaci orali, instillazioni endovescicali, procedure (p. es., cistoscopia con idrodistensione) e, raramente, chirurgia (1). La chirurgia è considerata in pazienti selezionati che hanno esaurito tutte le altre opzioni.
Interventi non farmacologici (o comportamentali)
Sebbene la maggior parte dei pazienti migliori con il trattamento, la guarigione è rara. Il trattamento deve includere l'educazione sulla normale funzione vescicale, incoraggiando la consapevolezza di ciò che è noto e ignoto sulla cistite interstiziale, e l'evitamento dei potenziali fattori scatenanti, come tabacco, alcol, cibi ad alto contenuto di potassio e cibi piccanti. Le tecniche di gestione dello stress sono utili per sviluppare strategie di coping (strategie di adattamento) per minimizzare l'esacerbazione dei sintomi indotta dallo stress.
Le tecniche di fisioterapia manuale come il massaggio e il rilascio dei punti trigger nei pazienti con dolorabilità dei muscoli del pavimento pelvico possono essere d'aiuto. Gli esercizi di rafforzamento del pavimento pelvico (p. es., esercizi di Kegel) non sono raccomandati.
Farmacoterapia
I farmaci orali che possono essere utilizzati comprendono l'amitriptilina, il pentosano polisolfato sodico, la cimetidina e l'idrossizina. Nessun singolo farmaco ha dimostrato superiorità rispetto a un altro, e la scelta si basa sulla tolleranza del paziente, sulle preferenze e sulle comorbidità (2). L'amitriptilina ha dimostrato superiorità rispetto al placebo nel miglioramento dei sintomi, ma il suo uso è spesso limitato dagli effetti avversi come sedazione e nausea. Il pentosano polisolfato sodico potrebbe teoricamente aiutare a ripristinare il rivestimento protettivo superficiale della vescica in base al suo meccanismo proposto come analogo sintetico dei glicosaminoglicani, ma ciò non è stato dimostrato. Il miglioramento potrebbe non essere notato per 2-4 mesi, e c'è il rischio di danno maculare. I pazienti devono avere un'anamnesi oftalmologica prima di iniziare il pentosano polisolfato sodico, e sono consigliati esami retinici periodici (1). Gli antistaminici possono essere d'aiuto inibendo direttamente i mastociti o bloccando i fattori scatenanti allergici. La cimetidina potrebbe agire influenzando i recettori H2 dell'istamina nella vescica per aiutare a ridurre l'infiammazione e il dolore.
Gli analgesici orali come i FANS a dosi standard possono alleviare il dolore.
L'instillazione endovescicale di 15 mL di una soluzione contenente pentosano, eparina e lidocaina può apportare beneficio ai pazienti che non rispondono ai farmaci orali. Il dimetilsulfossido instillato nella vescica attraverso un catetere e mantenuto per 15 minuti può esaurire la sostanza P e stimolare la granulazione dei mastociti.
L'acido ialuronico endovescicale è in fase di studio.
Procedure e chirurgia maggiore
La cistoscopia con idrodistensione, la resezione cistoscopica di un'ulcera di Hunner e la stimolazione della radice nervosa sacrale (S3) possono essere d'aiuto per alcuni pazienti.
La chirurgia (p. es., cistectomia parziale, ampliamento vescicale, ricostruzione di neovescica e derivazione urinaria) è riservata ai pazienti con dolore intollerabile refrattario a tutti gli altri trattamenti. L'esito è imprevedibile; in alcuni pazienti, i sintomi persistono.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
2. Imamura M, Scott NW, Wallace SA, et al. Interventions for treating people with symptoms of bladder pain syndrome: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD013325. doi:10.1002/14651858.CD013325.pub2
Punti chiave
La cistite interstiziale è un'infiammazione non infettiva della vescica che può provocare dolore pelvico cronico e pollachiuria.
La diagnosi richiede l'esclusione di altre cause che provocano gli stessi sintomi (p. es., infezioni delle vie urinarie, malattia infiammatoria pelvica, prostatite cronica o prostatodinia, diverticolite).
La cistoscopia e la biopsia possono essere utili per escludere condizioni che possono mimare la cistite interstiziale.
La guarigione è rara, ma la maggior parte dei pazienti migliora con il trattamento.
I trattamenti possono includere modifiche alla dieta, fisioterapia e farmaci (p. es., amitriptilina, pentosano polisolfato di sodio, antistaminici come l'idrossizina, cimetidina, instillazione di dimetilsolfossido, FANS).
La chirurgia è riservata ai pazienti con dolore intollerabile refrattario a tutti gli altri trattamenti.
