Le sindromi mielodisplastiche sono un gruppo di patologie delle cellule staminali ematopoietiche clonali caratterizzate da citopenia periferica, progenitori emopoietici displastici, un midollo osseo ipercellulare o ipocellulare e un alto rischio di conversione in leucemia mieloide acuta. I sintomi sono riferibili alla linea cellulare più colpita nello specifico e possono comprendere affaticamento, astenia, pallore (secondario ad anemia), aumento delle infezioni e febbre (secondaria a neutropenia) e maggior tendenza al sanguinamento e alle ecchimosi (secondaria a trombocitopenia). La diagnosi viene posta sulla base della conta ematica, dello striscio periferico, dell'aspirato midollare e della biopsia. La terapia con azacitidina o decitabina può risultare utile; se evolve in una leucemia mieloide acuta, essa viene trattata in base ai protocolli usuali.
Il numero di persone a cui vengono diagnosticate le sindromi mielodisplastiche negli Stati Uniti ogni anno non è noto. Alcune stime riportano questo numero a circa 10 000, mentre altre stime sono state molto più alte (1). La sindrome mielodisplastica è in genere diagnosticata nelle persone di 70 a 80 anni.
Riferimento generale
1. American Cancer Society. Key Statistics for Myelodysplastic Syndromes (MDS). Accessed February 6, 2026.
Fisiopatologia della sindrome mielodisplastica
Le sindromi mielodisplastiche rappresentano un gruppo di disturbi delle cellule staminali ematopoietiche clonali che hanno in comune la presenza di distinte mutazioni delle cellule staminali ematopoietiche, più frequentemente nei geni coinvolti nello splicing dell'RNA. Le sindromi mielodisplastiche sono caratterizzate da ematopoiesi inefficace e displasica e includono quanto segue:
Anemia refrattaria: anemia con reticolocitopenia; midollo normale o ipercellulare con iperplasia eritroide e diseritropoiesi; blasti ≤ 5% delle cellule midollari nucleate
Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello: come l'anemia refrattaria con reticolocitopenia, eccetto che i sideroblasti ad anello sono > 15% delle cellule midollari nucleate
Citopenia refrattaria con displasia multilineare: citopenia non limitata ai globuli rossi; displasia prominente dei precursori delle cellule bianche e dei megacariociti
Citopenia refrattaria con displasia multilineare e sideroblasti ad anello: con sideroblasti ad anello che rappresentano > 15% delle cellule midollari nucleate
Anemia refrattaria con eccesso di blasti: citopenia di ≥ 2 linee cellulari con anomalie morfologiche delle cellule ematopoietiche; midollo ipercellulare con diseritropoiesi e disgranulopoiesi; blasti dal 5 al 9% (anemia refrattaria con eccesso di blasti tipo I) o dal 10 al 19% (anemia refrattaria con eccesso di blasti tipo II) delle cellule midollari nucleate
Sindrome mielodisplastica, non classificata: sindrome mielodisplastica che non rientra in alcuna categoria definita
Sindrome mielodisplastica con delezione isolata (5q): anemia e trombocitosi tipicamente gravi, con delezione del braccio lungo del cromosoma 5
Leucemia mielomonocitica cronica e leucemia mielomonocitica giovanile: neoplasie mielodisplastiche/mieloproliferative miste; monocitosi assoluta (> 1000/mcL [> 1 x 10 9/L]) nel sangue; aumento significativo dei precursori dei monociti midollari
Leucemia neutrofila cronica: caratterizzata da neutrofilia e assenza del cromosoma di Philadelphia e del gene di fusione BCR::ABL1
L'eziologia delle sindromi mielodisplastiche è sconosciuta. Il rischio aumenta con l'età a causa dell'acquisizione di mutazioni somatiche che possono promuovere l'espansione clonale e la dominanza di una particolare cellula staminale ematopoietica, e possibilmente a causa dell'esposizione a tossine ambientali quali benzene, radiazioni e agenti chemioterapici (in particolare protocolli lunghi o intensi e quelli che prevedono l'utilizzo di agenti alchilanti, di idrossiurea e/o di inibitori della topoisomerasi). Sono spesso presenti anomalie cromosomiche (p. es., delezioni, duplicazioni, anomalie strutturali).
Il midollo osseo può essere ipocellulare o ipercellulare. L'ematopoiesi inefficace causa anemia (la più comune), neutropenia, trombocitopenia o una combinazione di questi, fino al punto di aplasia del midollo. I pazienti con anemia significativa, refrattaria o cronica alla fine sviluppano un sovraccarico di ferro a causa delle trasfusioni e/o all'aumento dell'assorbimento intestinale del ferro.
La produzione cellulare disordinata è anche associata ad anomalie della morfologia cellulare nel midollo osseo e nel sangue periferico. Può manifestarsi un'emopoiesi extramidollare, che porta a epato-splenomegalia. Una mielofibrosi può svilupparsi nel decorso della sindrome mielodisplastica. Il clone della sindrome mielodisplastica tende a progredire in leucemia mieloide acuta.
La classificazione avviene in base ai riscontri ematici e midollari e anche al cariotipo e alla mutazione.
Sintomatologia della sindrome mielodisplastica
I sintomi delle sindromi mielodisplastiche tendono a riflettere la linea cellulare più colpita e possono comprendere pallore, astenia e affaticamento (anemia); febbre e infezioni (neutropenia); tendenza alle ecchimosi, petecchie, epistassi e sanguinamenti dalle mucose (trombocitopenia). Non sono infrequenti splenomegalia ed epatomegalia.
Diagnosi della sindrome mielodisplastica
Emocromo con formula
Striscio periferico
Esame del midollo osseo
Si sospetta una sindrome mielodisplastica (MDS) in pazienti (soprattutto pazienti anziani) con anemia refrattaria, neutropenia o trombocitopenia. Devono essere escluse citopenie secondarie a patologie autoimmuni, deficit di vitamina B12, deficit di folati, aplasia midollare idiopatica, emoglobinuria parossistica notturna, deficit di rame, intossicazione da zinco o effetti dei farmaci.
La diagnosi è suggerita dal riscontro di anomalie morfologiche del sangue e del midollo osseo nel 10-20% delle cellule di una particolare linea, ma è confermata dimostrando anomalie citogenetiche specifiche e mutazioni somatiche. Può verificarsi ipoplasia del midollo osseo.
L'anemia è il segno più frequente, associato di solito a macrocitosi e anisocitosi. Con gli apparecchi di conta automatica, questi mutamenti sono indicati da un aumento del volume corpuscolare medio e dell'ampiezza della distribuzione dei globuli rossi.
La conta leucocitaria può essere normale, aumentata o ridotta. La granularità del citoplasma dei neutrofili è ridotta, con anisocitosi e un numero variabile di granuli o talvolta senza granuli. Anche gli eosinofili possono presentare granularità anomala. Si possono osservare cellule pseudo Pelger-Huët (neutrofili iposegmentati).
È frequente un certo grado di trombocitopenia; allo striscio periferico, le piastrine variano per dimensioni, e alcune appaiono ipogranulate. I pazienti con anemia sideroblastica refrattaria possono avere una trombocitosi in combinazione con la mutazione JAK2 V617F.
La monocitosi è caratteristica dei sottogruppi della leucemia mielomonocitica cronica e giovanile, e le cellule mieloidi immature possono manifestarsi nei sottogruppi meno ben differenziati. Il quadro citogenetico è in genere alterato, con una o più anomalie citogenetiche clonali, che spesso coinvolgono i cromosomi 5 o 7.
La sindrome da delezione 5q è una forma specifica di sindrome mielodisplastica, che si verifica principalmente nelle donne in cui l'anemia macrocitica e la trombocitosi sono tipicamente presenti. L'anemia nella sindrome da delezione 5q è sensibile alla lenalidomide.
Trattamento della sindrome mielodisplastica
Miglioramento dei sintomi e terapia di supporto
Chemioterapia
Trapianto di cellule staminali
In generale, il trattamento è riservato ai pazienti sintomatici.
I pazienti sintomatici di solito richiedono trasfusioni croniche di sangue e piastrine. Questi pazienti successivamente sviluppano spesso un sovraccarico di ferro secondario. I pazienti con sindrome mielodisplastica a basso rischio e livello di ferritina sierica > 1000 ng/mL (> 1000 mcg/L) possono trarre beneficio dalla chelazione del ferro.
Gli agenti stimolanti l'eritropoiesi diminuiscono la gravità dell'anemia nel 15-20% dei pazienti con sindrome mielodisplastica, in particolare nei pazienti anemici che non sono dipendenti dalle trasfusioni e hanno un livello sierico di eritropoietina < 500 mUI/mL (< 500 UI/L). Il trattamento sia con agenti stimolanti l'eritropoiesi sia con il fattore stimolante le colonie di granulociti (granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF]) può aumentare il tasso di risposta eritroide a circa il 40% nell'anemia refrattaria con sideroblasti ad anello. Tuttavia, in tutte le forme di sindrome mielodisplastica, il trattamento con fattori di crescita (agenti stimolanti l'eritropoiesi + G-CSF) non migliora la sopravvivenza e/o riduce il rischio di trasformazione in leucemia mieloide acuta. Il luspatercept ha avuto successo nell'aumentare l'ematocrito in pazienti con sindrome mielodisplastica a rischio da molto basso a intermedio con sideroblasti ad anello nei quali la terapia con agenti stimolanti l'eritropoiesi è fallita.
I farmaci usati nel trattamento della sindrome mielodisplastica comprendono:
Azacitidina (endovenosa o sottocutanea)
Decitabina (endovenosa)
Decitabina/cedazuridina (associazione fissa orale)
Altri agenti a seconda dei riscontri clinici e citogenetici specifici
Talvolta trapianto di cellule staminali allogeniche
L'azacitidina è un analogo nucleosidico pirimidinico. L'azacitidina prolunga la sopravvivenza globale rispetto alla terapia di supporto e alla chemioterapia convenzionale. La sopravvivenza mediana nei pazienti con tutti i sottogruppi di sindrome mielodisplastica trattati con azacitidina è di 21 mesi. I pazienti devono essere trattati per almeno 4-6 cicli e continuare il trattamento finché il paziente continua a trarne beneficio.
La decitabina è anche un analogo nucleosidico pirimidinico. Induce la remissione in ben il 43% dei pazienti con sindrome mielodisplastica. È indicato per il trattamento di pazienti con sindrome mielodisplastica di tutti i sottotipi.
L'azacitidina e la decitabina sono modulatori epigenetici che ipermetilano il DNA. L'ipermetilazione di alcune regioni del DNA sembra compromettere i geni oncosoppressori e svolgere un ruolo nell'oncogenesi nella sindrome mielodisplastica.
L'associazione decitabina/cedazuridina è una terapia orale a combinazione fissa per pazienti con sindrome mielodisplastica a rischio da intermedio ad alto secondo la classificazione IPSS-R o con leucemia mielomonocitica cronica (CMML); contiene l'inibitore della DNA metiltransferasi decitabina con l'inibitore della citidina deaminasi cedazuridina per garantire un efficace assorbimento dal tratto gastrointestinale.
La lenalidomide è un immunomodulatore efficace nel ridurre il fabbisogno di trasfusioni di globuli rossi in pazienti con sindrome mielodisplastica con delezione 5q.
Il luspatercept, un agente di maturazione eritroide, può essere utilizzato per il trattamento dell'anemia in pazienti adulti senza precedente uso di agenti stimolanti l'eritropoiesi (ESA-naive) con sindrome mielodisplastica a rischio da molto basso a intermedio che possono richiedere trasfusioni regolari di globuli rossi. Il luspatercept può anche essere utilizzato per trattare l'anemia negli adulti in cui la terapia con agenti stimolanti dell'eritropoiesi ha fallito, che richiedono ≥ 2 unità di globuli rossi in 8 settimane con sindrome mielodisplastica a rischio molto basso-intermedio con sideroblasti ad anello o con neoplasia mielodisplastica/mieloproliferativa con sideroblasti ad anello e trombocitosi (sindrome mielodisplastica/mieloproliferativa-RS-T).
L'imetelstat, un oligonucleotide inibitore della telomerasi, è indicato nei pazienti adulti con sindrome mielodisplastica a rischio basso-intermedio-1 con anemia trasfusione-dipendente che richiedono ≥ 4 unità di globuli rossi in 8 settimane, che non hanno risposto o hanno perso la risposta o non sono idonei per agenti stimolanti l'eritropoiesi.
L'ivosidenib può essere utilizzato per il trattamento della sindrome mielodisplastica recidivante o refrattaria con una mutazione di IDH1.
Nei pazienti con sindrome mielodisplastica ipoplastica, l'immunosoppressione con ciclosporina con o senza la globulina antitimocitaria è stata efficace, come evidenziato dal miglioramento della conta cellulare e dalla diminuzione della necessità di trasfusioni.
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche è l'unico trattamento curativo per la sindrome mielodisplastica. Il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche è indicato nei pazienti più giovani e clinicamente idonei, generalmente nei gruppi a rischio intermedio-2 o alto.
Prognosi della sindrome mielodisplastica
La prognosi della sindrome mielodisplastica dipende notevolmente dalla classificazione e da eventuali disturbi associati. I pazienti con sindrome da delezione 5q, anemia refrattaria o anemia refrattaria con sideroblasti ad anello hanno una minor probabilità di progredire verso forme più aggressive.
Il Revised International Prognostic Scoring System (IPSS-R) nella sindrome mielodisplastica predice l'esito dei pazienti con sindrome mielodisplastica. Il punteggio IPSS-R considera i seguenti fattori di rischio:
Citogenetica: prognosi peggiore associata ad anomalie ad alto rischio o multiple
Percentuale di blasti del midollo osseo: prognosi peggiore associata a un numero maggiore di blasti (in particolare > 10%)
Grado di citopenia: prognosi peggiore associata a emoglobina < 8 g/dL (< 80 g/L), conta piastrinica < 50 000/mcL (< 50 × 109/L) e una conta assoluta dei neutrofili < 800/mcL (0,8 × 109/L)
La prognosi peggiora con l'aumentare dei fattori di rischio. I pazienti nel gruppo a più alto rischio hanno una sopravvivenza globale mediana di 0,8 anni. I pazienti nel gruppo a più basso rischio hanno una sopravvivenza globale mediana di circa 8 anni (1). Nel 10-30% delle persone, una sindrome mielodisplastica si trasforma in leucemia mieloide acuta (2, 3, 4).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Rare Disease Advisor. Myelodysplastic Syndromes (MDS). Accessed February 3, 2026.
2. Dan C, Chi J, Wang L. Molecular mechanisms of the progression of myelodysplastic syndrome to secondary acute myeloid leukaemia and implication for therapy. Ann Med.2015;47(3):209-217. doi:10.3109/07853890.2015.1009156
3. Jin H, Guo Z, Zhu L, et al. Integration of genomic and clinical variables improves the prediction of myelodysplastic syndromes to acute myeloid leukaemia transformation and prognosis. Br J Haematol. Published online December 12, 2025. doi:10.1111/bjh.70284
4. Kota V, Ogbonnaya A, Farrelly E, et al. Clinical impact of transformation to acute myeloid leukemia in patients with higher-risk myelodysplastic syndromes. Future Oncol. 2022;18(36):4017-4029. doi:10.2217/fon-2022-0334
Punti chiave
Le sindromi mielodisplastiche costituiscono un gruppo di anomalie ematologiche che comportano la proliferazione clonale di una cellula staminale ematopoietica anormale.
I pazienti di solito presentano una carenza di globuli rossi (più frequentemente), globuli bianchi e/o piastrine.
È frequente la trasformazione in leucemia mieloide acuta.
L'azacitidina e la decitabina possono migliorare i sintomi e diminuire il tasso di trasformazione a leucemia acuta; sono disponibili farmaci più recenti per trattare la sindrome mielodisplastica con specifiche caratteristiche cliniche o citogenetiche.
Il trapianto di cellule staminali è l'unico trattamento curativo ed è il trattamento di scelta nei pazienti giovani e in buona salute.
Per ulteriori informazioni
La seguente risorsa in lingua inglese può essere utile. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
