Valutazione del dolore

I medici devono valutare la causa, la gravità e la natura del dolore, nonché le sue ripercussioni sulle attività, l'umore, i fenomeni cognitivi e il sonno. La valutazione della causa del dolore acuto (p. es., mal di schiena, dolore toracico) è diversa da quella del dolore cronico.

(Vedi anche Panoramica sul dolore.)

L'anamnesi deve comprendere le seguenti informazioni sul dolore:

• Tempistica (esordio, persistenza [costante o intermittente], tipo e grado di fluttuazione e frequenza delle remissioni, durata)

• Qualità (p. es., acuta, crampiforme, urente, lancinante)

• Gravità

• Posizione (localizzata, diffusa, profonda, superficiale)

• Schema di irradiazione

• Fattori scatenanti e allevianti

Le informazioni dall'anamnesi e dall'esame obiettivo aiutano a guidare la scelta dei test di laboratorio e di imaging per identificare le possibili cause del dolore.

Se il dolore diventa cronico, la valutazione deve essere più completa. L'obiettivo della valutazione del dolore cronico è stabilire una diagnosi e identificare condizioni concomitanti che potrebbero esacerbare il dolore. La valutazione deve anche chiarire la storia del paziente e il significato che egli attribuisce al dolore, identificare le limitazioni funzionali che il dolore provoca e accertare gli obiettivi e le convinzioni del paziente riguardo al trattamento.

Lo Stanford 5 fornisce al clinico un utile quadro di riferimento per comprendere rapidamente le preoccupazioni del paziente riguardo al suo dolore, potendo inoltre contribuire a garantire un maggiore successo terapeutico (1). Utilizzando questo approccio, gli operatori sanitari devono chiedere specificamente quanto segue:

• Causa: quali anomalie tissutali il paziente ritiene essere la causa del problema attuale

• Significato: la ragione per cui il paziente ritiene di avere questo dolore

• Obiettivi: ciò che il paziente si aspetta di ottenere con ulteriori trattamenti

• Trattamento: ciò che il paziente ritiene debba essere fatto ora e in futuro per aiutare a risolvere il problema

• Impatto: l'impatto che il problema principale ha sulla vita del paziente, inclusa l'interferenza con attività lavorative, sociali e ricreative, nonché l'effetto generale sulla qualità di vita del paziente

Ulteriori valutazioni del dolore cronico devono essere eseguite utilizzando strumenti di valutazione degli esiti riferiti dal paziente che possono aiutare a valutare il sonno e le disfunzioni psicologiche (p. es., depressione, ansia e disturbo post-traumatico da stress). Sono disponibili vari strumenti di valutazione degli esiti riferiti dal paziente e la scelta dello strumento dipende dai domini di interesse specifici e dal contesto clinico. I National Institutes of Health hanno sviluppato lo strumento "Patient-Reported Outcomes Measurement Information" (PROMIS), che può essere utilizzato per valutare diversi aspetti dell'esperienza dolorosa del paziente. Questi test adattativi computerizzati mirano a ridurre al minimo il carico sui pazienti e a fornire a medici e ricercatori dati standardizzati e normativi per sostituire la complessa moltitudine di altri test utilizzati in passato (2). I risultati di queste valutazioni servono da base per discutere la funzionalità del paziente, il supporto sociale, lo stile di vita e le difficoltà psicologiche.

I medici devono valutare il livello di funzionalità del paziente e gli effetti del dolore sulla funzione, concentrandosi sulle attività della vita quotidiana (p. es., vestirsi, fare il bagno), lavoro, hobbies, e relazioni personali (comprese le relazioni sessuali). È importante valutare ripetutamente questi livelli funzionali e utilizzarli come indicatori di miglioramento durante tutto il corso del trattamento.

La valutazione psicologica è una componente chiave della valutazione del dolore. Depressione e ansia sono le condizioni di salute mentale più comuni che coesistono nei pazienti con dolore cronico. La relazione tra queste condizioni e il dolore è bidirezionale. Il dolore aumenta il rischio di disturbo dell'umore o d'ansia, e i disturbi dell'umore e d'ansia aumentano il rischio di dolore cronico. Altri fattori chiave da considerare includono esperienze infantili avverse, storia di traumi, aspettative di trattamento, fattori di stress della vita attuale e storia di/ o attuali disturbi da uso di sostanze. È importante considerare le norme e gli atteggiamenti culturali nelle diverse sottopopolazioni di pazienti nell'interpretare questi dati.

In alcuni pazienti, un vantaggio secondario (p. es., tempo libero, indennità di invalidità) può contribuire al dolore o alla disabilità correlata al dolore; pertanto, chiedere informazioni su potenziali questioni legali associate al loro dolore può essere utile.

I pazienti e talvolta i familiari e gli assistenti devono essere interrogati sull'uso, l'efficacia e gli effetti avversi dei farmaci da prescrizione e da banco e di altri trattamenti. Se si sospetta un abuso di oppioidi o di altre sostanze, sono necessarie ulteriori valutazioni.

Viene effettuato un esame fisico focalizzato sulle componenti neurologiche e psichiatriche, che deve includere osservazione del paziente, esame dello stato mentale di base, ispezione e palpazione delle aree doloranti e valutazione dell'ampiezza di movimento articolare, forza, riflessi e tono, funzione sensoriale, coordinazione e andatura. 

Studi tra cui l'imaging, elettroencefalografia, elettromiografia e test del sistema nervoso autonomo sono eseguiti per convalidare e integrare l'anamnesi e l'esame obiettivo.

Da notare che i clinici devono essere consapevoli di vari fattori che potrebbero portare a una gestione inadeguata del dolore in popolazioni con determinate caratteristiche (3):

• Minoranze razziali ed etniche: esistono differenze nel trattamento del dolore tra gruppi razziali ed etnici, influenzate da barriere comunicative, accesso alle cure e variazioni nell'espressione del dolore. Gli strumenti di valutazione standardizzati e un'assistenza culturalmente informata possono contribuire a ridurre le disparità.

• Adulti anziani: il dolore negli adulti anziani è spesso sottovalutato, in parte a causa dei presupposti che sia una normale parte dell'invecchiamento. Il deterioramento cognitivo e l'alterata percezione del dolore complicano ulteriormente la valutazione, richiedendo una valutazione accurata e trattamenti personalizzati.

• Differenze tra sessi e generi: le donne riportano tassi più elevati di dolore cronico ma sono talvolta sottotrattate o diagnosticate erroneamente a causa di differenze nella percezione del dolore e pregiudizi dei fornitori di assistenza sanitaria. Anche le influenze ormonali svolgono un ruolo nella modulazione del dolore.

• Barriere linguistiche: i pazienti con scarsa padronanza dell'inglese affrontano difficoltà nell'esprimere il dolore, portando a un potenziale sottotrattamento. L'uso di interpreti professionisti e strumenti multilingue per la valutazione del dolore è essenziale per un'assistenza equa.

Intensità del dolore

L'intensità del dolore deve essere valutata prima e dopo interventi potenzialmente dolorosi. Nei pazienti in grado di parlare, l'autovalutazione rappresenta lo standard di riferimento, mentre i segni esterni di dolore o distress (p. es., pianto, smorfie, oscillazioni del corpo) sono secondari. Per i pazienti che hanno difficoltà a comunicare e per i bambini piccoli, gli indicatori non verbali (comportamentali e, talvolta, fisiologici) possono divenire la fonte primaria di informazioni.

Misure formali (vedi figura Some Pain Scales for Quantifying Pain as It Is Occurring) includono

• Scale di categoria verbali (p. es., lieve, moderata, grave)

• Scale numeriche

• La scala analogica visiva (Visual Analog Scale, VAS)

Per la scala numerica, ai pazienti viene richiesto di assegnare un punteggio da 0 a 10 al loro dolore (0 = assenza di dolore; 10 = "il peggiore dolore mai provato"). Per la scala visiva analogica, i pazienti devono fare un segno che rappresenti il grado del loro dolore su una linea lunga 10 cm in cui il lato sinistro è contrassegnato con "nessun dolore" e il lato destro con "dolore insopportabile". Il punteggio del dolore corrisponde alla distanza, in millimetri, a partire dall'estremità sinistra della linea. Bambini e pazienti con bassa scolarità o noti problemi di sviluppo possono selezionare delle immagini da una lista di volti, che vanno dal sorriso a volti contorti per il dolore, o di frutti di dimensioni variabili, per esprimere la loro percezione della gravità del dolore. Nel misurare il dolore, l'esaminatore deve specificare un periodo temporale (p. es., "in media durante l'ultima settimana").

Alcune scale per la quantificazione del dolore in atto

Per quanto riguarda la scala funzionale del dolore, gli esaminatori devono spiegare chiaramente al paziente che le limitazioni funzionali sono rilevanti per la valutazione solo se sono conseguenza del dolore in corso di valutazione; il trattamento mira ad alleviare il dolore per quanto possibile, almeno fino a un livello tollerabile (0-2). Adapted from the American Geriatrics Society (AGS) Panel on Chronic Pain in Older Persons: The management of chronic pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 46:635–651, 1998; used with permission; from Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV, et al: The functional pain scale (FPS): Reliability, validity, and responsiveness in a senior population. Journal of the American Medical Directors Association 2 (3):110–114, 2001; and from Gloth FM III: Assessment. In Handbook of Pain Relief in Older Adults: An Evidence-Based Approach, edited by FM Gloth III. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, p. 17; used with permission; copyright © FM Gloth, III, 2000.