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Dolore cronico

Di

James C. Watson

, MD,

  • Mayo Clinic

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Il dolore cronico è un tipo di dolore che persiste o recidiva per un periodo > 3 mesi, persiste > 1 mese dopo la risoluzione di un danno tissutale acuto o si associa a una lesione che non guarisce. Le cause comprendono malattie croniche (p. es., neoplasie, artrite, diabete), lesioni (p. es., ernia del disco, rottura di legamenti), e molti disturbi con dolore primario (p. es., dolore neuropatico, fibromialgia, cefalea cronica). Vengono impiegati vari farmaci e trattamenti psicologici.

Malattie protratte, irrisolte (p. es., neoplasie, artrite reumatoide, ernie discali) e che producono stimoli nocicettivi continui possono spiegare completamente il dolore cronico. In alternativa, una lesione, anche se di lieve entità, può portare a cambiamenti persistenti (sensibilizzazione) nel sistema nervoso, dai recettori periferici alla corteccia cerebrale, che possono produrre dolore persistente in assenza del persistere di stimoli nocicettivi. Con la sensibilizzazione, il malessere dovuto a una patologia in risoluzione e che verrebbe altrimenti considerato come lieve o come appena fastidioso viene invece percepito come un dolore significativo.

Inoltre, anche i fattori psicologici possono amplificare il dolore persistente. Così, generalmente il dolore cronico appare di entità sproporzionata rispetto ai processi fisici identificabili.

In qualche caso (p. es., una lombalgia cronica dopo un trauma), il fattore scatenante del dolore è evidente; in altri (p. es., cefalea cronica, dolore facciale atipico, dolore addominale cronico), l'evento precipitante è non evidente o oscuro.

Nella maggior parte dei pazienti, processi fisici sono innegabilmente coinvolti nel mantenimento del dolore cronico e rappresentano a volte il fattore principale (p. es., nel dolore neoplastico). Tuttavia, anche in tali pazienti, i fattori psicologici hanno in genere un qualche ruolo. I pazienti che devono continuamente dimostrare di essere malati per ottenere cure mediche, copertura assicurativa o benefici sul lavoro possono inconsciamente rinforzare le loro percezioni dolorose, in particolare quando siano coinvolti in una controversia legale. Questa risposta differisce dalla simulazione, che consiste in una consapevole esagerazione dei sintomi per un beneficio secondario (p. es., giorni di malattia, pagamenti per invalidità).

Vari fattori nell'ambiente del paziente stesso (p. es., i familiari, gli amici) possono rinforzare comportamenti che perpetuano il dolore cronico.

Il dolore cronico può indurre o aggravare problemi psicologici (p. es., depressione, ansia). Distinguere la causa psicologica dall'effetto è spesso difficile.

Sintomatologia

Il dolore cronico spesso comporta l'insorgenza di segni vegetativi che si sviluppano gradualmente (p. es., debolezza, disturbi del sonno, diminuzione dell'appetito, perdita di gusto per il cibo, perdita di peso, riduzione della libido, stipsi). Un dolore costante può condurre a depressione e ansia e interferire con quasi tutte le normali attività. I malati possono diventare inattivi, ritirarsi dal punto di vista sociale, e divenire preoccupati per il proprio stato di salute. I disturbi psicologici e sociali possono essere gravi, causando praticamente la completa perdita delle funzioni.

Alcuni pazienti, specialmente quelli senza una chiara causa identificabile, hanno un'anamnesi positiva per terapie mediche e chirurgiche inefficaci, procedure diagnostiche multiple (e ripetute), utilizzo di molti farmaci (a volte con storia di abuso o dipendenza), e uso inappropriato di cure mediche.

Diagnosi

  • Ricerca di cause psicologiche inizialmente e se i sintomi si modificano

Deve sempre essere ricercata la causa fisica del dolore cronico persino in quei casi in cui il dolore appare attribuibile in maniera preponderante a una causa psicologica. I processi fisici associati al dolore devono essere valutati adeguatamente e caratterizzati. Tuttavia, una volta effettuata una valutazione completa, la ripetizione degli esami è inutile in assenza di nuovi dati. Il miglior approccio consiste spesso nello smettere di effettuare esami diagnostici e nel puntare ad alleviare il dolore e a recuperare le funzioni perse.

Deve essere valutato l'effetto del dolore sulla vita del paziente; può essere necessaria la valutazione di un terapista occupazionale. Deve essere considerata l'opportunità di una valutazione psichiatrica formale qualora si sospetti una coesistente malattia psichiatrica (p. es., depressione maggiore, un disturbo d'ansia) come causa o effetto. Il sollievo dal dolore e il miglioramento funzionale sono improbabili se i disturbi psichiatrici concomitanti non vengono gestiti.

Trattamento

  • Spesso terapia multimodale (p. es., analgesici, metodi fisici, trattamenti psicologici)

Le cause specifiche del dolore cronico devono essere trattate. Un trattamento precoce e aggressivo del dolore acuto è sempre preferibile, e può limitare o prevenire la sensibilizzazione e il rimodellamento e quindi prevenire lo sviluppo del dolore cronico.

Si possono utilizzare farmaci o metodi fisici. Trattamenti psicologici e comportamentali solitamente sono di aiuto. Molti pazienti che presentano una marcata compromissione funzionale o che non rispondono a un ragionevole tentativo di trattamento da parte del proprio medico possono trarre giovamento da un approccio multidisciplinare disponibile presso una clinica del dolore.

Molti pazienti preferiscono praticare trattamenti per il dolore presso il proprio domicilio, anche se una struttura può offrire modalità più avanzate di gestione del dolore. Inoltre, il controllo del dolore può essere compromesso da alcune pratiche delle strutture; p. es., esse limitano l'orario di visita, l'uso di radio e televisioni (che distraggono utilmente il paziente), e l'uso di cuscinetti termici (per paura di lesioni termiche).

Farmaci

Gli analgesici comprendono

L'uso di uno o più farmaci con diversi meccanismi d'azione (polifarmacologia razionale) è spesso necessario per il dolore cronico. Per il dolore neuropatico vengono utilizzati nella maggior parte dei casi gli analgesici adiuvanti.

Gli analgesici oppiacei sono utili nella gestione del dolore cronico dovuto al cancro o ad altri disturbi terminali. A volte le sostanze oppiacee sono sottoutilizzate nei pazienti con tali disturbi, con conseguente dolore e sofferenza inutili.

I motivi per il sotto-trattamento comprendono

  • Sottovalutazione della dose efficace

  • Sovrastima del rischio di eventi avversi

In generale, gli oppiacei non devono essere sospesi durante il trattamento del dolore da cancro o altri disturbi terminali; in tali casi, gli effetti avversi possono essere prevenuti o gestiti e la dipendenza è meno preoccupante.

I trattamenti non a base di farmaci o di oppioidi sono generalmente preferiti al trattamento con oppioidi per il dolore cronico che non è dovuto al cancro o a un altro disturbo terminale. Il CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ha pubblicato guidelines for prescribing opioids for chronic pain (linee guida per la prescrizione degli oppiacei nel dolore cronico. Tuttavia, i farmaci oppioidi possono essere considerati in caso di dolore persistente, da moderato a grave con compromissione delle funzioni, solitamente come terapia aggiuntiva, quando si prevede che i potenziali benefici superino i rischi. I fattori da considerare comprendono i seguenti:

  • Qual è la prassi di trattamento convenzionale

  • Se altri trattamenti sono ragionevoli

  • Se il paziente ha un rischio particolarmente elevato di effetti avversi da oppiacei

  • Se il paziente è a rischio di uso improprio, deviazione, o abuso (comportamenti aberranti di assunzione di farmaci)

Nel prescrivere oppiacei per il dolore cronico, il medico deve fare alcuni passi:

  • Fornire formazione e consulenza sull'abuso: gli argomenti devono comprendere i rischi di combinare gli oppiacei con l'alcol e gli ansiolitici e di auto-regolare il dosaggio e la necessità di una conservazione sicura dei farmaci. I pazienti devono anche essere istruiti su come smaltire correttamente i farmaci non utilizzati; essi devono essere istruiti a non condividere gli oppiacei e a mettersi in contatto con il loro medico se accusano sedazione.

  • Valutare i pazienti per il rischio di cattivo uso, uso differente, e abuso: questi fattori di rischio comprendono precedente o ricorrente abuso di alcol o droga, anamnesi familiare positiva per abuso di alcol o droga, e precedente o attuale disturbo psichiatrico maggiore. La storia del paziente sull'uso controllato della sostanza deve essere esaminata utilizzando le informazioni dei programmi di monitoraggio dei farmaci prescritti dallo stato. Le attuali raccomandazioni sono di verificare con il programma di controllo delle prescrizioni farmacologiche quando si prescrivono gli oppioidi inizialmente e quando si effettua ogni prescrizione o almeno ogni 3 mesi. La presenza di fattori di rischio non è sempre una controindicazione all'uso di oppiacei. Tuttavia, se i pazienti hanno fattori di rischio, devono essere indirizzati a uno specialista della gestione del dolore o il medico deve prendere precauzioni particolari per scoraggiare l'abuso, la deviazione e gli abusi; queste misure possono comprendere la prescrizione solo di piccole quantità (che richiedono frequenti visite per ricariche), non rifare le prescrizioni dichiarate perse, e dosare i farmaci nelle urine prima di prescrivere gli oppiacei e periodicamente (p. es., almeno una volta all'anno) in seguito per confermare che gli oppiacei prescritti sono stati presi e non dati ad altri.

  • Prescrivere buprenorfina o metadone solo se i pazienti vengono istruiti nelle qualità e nei rischi unici di questi farmaci.

  • Considerare la prescrizione di naloxone se i pazienti sono a rischio di sovradosaggio, ma richiedono comunque una terapia con oppioidi: i medici devono discutere i rischi di sovradosaggio e di depressione respiratoria con il paziente e i familiari. I fattori di rischio per il sovradosaggio comprendono comorbilità, uso concomitante inevitabile di farmaci (p. es., benzodiazepine), precedenti di sovradosaggio o disturbi da uso di sostanze e da uso di oppioidi ad alte dosi (≥ 50 milligrammi equivalenti di morfina giornalieri al giorno).

  • Ottenere il consenso informato, quando possibile, per contribuire a chiarire gli obiettivi, le aspettative e i rischi del trattamento, così come l'eventuale uso di alternative di trattamento non oppiaceo.

  • Rivalutare regolarmente l'entità della riduzione del dolore, il miglioramento funzionale e gli effetti avversi, e cercare segni che suggeriscono un uso improprio, una deviazione o un abuso: ad esempio, rivalutare i pazienti entro 4 settimane dall'inizio degli oppiacei, quando la dose è aumentata, e almeno ogni 3 mesi.

  • Rivalutare i potenziali benefici e rischi se la dose di oppioidi supera i 50 mg di equivalenti milligrammi di morfina orale/die ed evitare di superare i 90 mg di equivalenti milligrammi di morfina orale/die quando possibile.

In precedenza, gli oppioidi a lunga durata d'azione erano da lungo tempo preferiti rispetto agli oppioidi a rilascio immediato nel trattamento del dolore cronico; tuttavia, le dosi di oppioidi a lunga durata d'azione sono spesso più elevate e possono avere più effetti avversi. Le attuali lineeguida sottolineano che quando si iniziano gli oppioidi per il dolore cronico, i medici devono prescrivere oppioidi a rilascio immediato invece degli oppioidi a lunga durata d'azione (1). Inoltre, l'uso della dose efficace più bassa (anche per gli oppioidi a rilascio immediato) è preferibile rispetto alla transizione a un oppiaceo a lunga durata d'azione (vedi tabelle Analgesici oppioidi e Dosi equianalgesiche di analgesici oppioidi).

Tabella
icon

Dosi equianalgesiche di farmaci oppioidi*

Farmaco

Parenterale (mg)

Orale (mg)

Butorfanolo

2

Codeina

130

200

Idromorfone

1,5

7,5

Levorfanolo

2

4

Meperidina

75

300

Metadone

10

20

Morfina

10

30

Nalbufina

10

Ossicodone

15†

20

Ossimorfone

1

15

Pentazocina

60

180

*Le equivalenze sono basate su studi su dose singola, influenzati dall'esperienza clinica. La tolleranza incrociata tra farmaci è incompleta, pertanto, quando un farmaco viene sostituito con un altro, la dose equianalgesica deve essere ridotta del 50%; il metadone deve essere ridotto del 75-90%. Alcuni esperti hanno suggerito che l'equivalenza morfina:metadone non è lineare e che cambia quando il dosaggio della morfina è più alto, come nei seguenti rapporti di conversione da morfina a metadone:

  • < 100 OMME/die: 3:1

  • 101-300 OMME/die: 5:1

  • 301-600 OMME/die: 10:1

  • 601-800 OMME/die: 12:1

  • 801-1000 OMME/die: 15:1

  • ≥ 1001 OMME/die: 20:1

Il dosaggio del metadone deve comunque essere ridotto del 75-90% anche quando viene utilizzato questo calcolo di equivalenza più conservativo.

†L'ossicodone parenterale è disponibile in Europa ma non negli Stati Uniti.

OMME (oral morphine milligram equivalents) = equivalenti milligrammi di morfina orale.

Con la diminuzione del dolore, i pazienti in genere necessitano di aiuto per ridurre l'uso degli oppiacei. Devono essere usati gli antidepressivi se il dolore si accompagna a depressione.

In relazione alle condizioni possono essere appropriati l'iniezione nelle articolazioni o a livello spinale, i blocchi nervosi, la neuromodulazione (stimolazione del midollo spinale) oppure l'infusione neuroassiale.

Metodi fisici

Molti pazienti possono trarre beneficio dalla fisioterapia o dalla terapia occupazionale. Tecniche spray-and-stretch possono alleviare i punti grilletto miofasciali. Alcuni pazienti richiedono un'ortesi.

La stimolazione del midollo spinale può essere appropriata.

La stimolazione nervosa elettrica transcutanea impiega una corrente a bassa intensità e frequenza per aiutare a gestire il dolore.

Tecniche di medicina integrativa

Le tecniche di medicina integrativa (precedentemente chiamata medicina alternativa complementare) spesso possono essere usate per trattare il dolore cronico. Le tecniche comprendono l'agopuntura, le tecniche mente-corpo (p. es, meditazione, yoga, tai chi), la manipolazione e le terapie basate sul corpo (p. es, chiropratica o manipolazione osteopatica, massoterapia), e le terapie a base di energia (p. es, tocco terapeutico e reiki).

Terapie psicologiche

Le terapie comportamentali possono migliorare lo stato funzionale del paziente, anche senza ridurre il dolore. I pazienti devono compilare un diario delle attività giornaliere per individuare quelle aree che possono essere cambiate. Il medico darà specifici consigli su come aumentare gradualmente l'attività fisica e sociale. Le attività devono essere aumentate gradualmente nel tempo; il dolore, per quanto possibile, non deve ostacolare il tentativo di migliorare le attività del paziente. Qualora le attività vengano aumentate con tale criterio, spesso diminuiranno le lamentele per il dolore.

Possono essere inoltre utili diversi tipi di tecniche cognitive-comportamentali per il controllo del dolore (p. es., training di rilassamento, tecniche di distrazione, ipnosi, biofeedback). I pazienti devono essere istruiti nelle tecniche di distrazione mediante l'immaginazione guidata (fantasie prestabilite che evocano situazioni di calma e di comfort, p. es., immaginare di riposare su una spiaggia o di stare sdraiati su un'amaca). Altre tecniche di tipo cognitivo-comportamentale (p. es., autoipnosi) necessitano di un training da parte degli specialisti.

Bisogna scoraggiare i comportamenti dei familiari o dei colleghi di lavoro che possano rinforzare il comportamento doloroso (p. es., continue domande sullo stato di salute del paziente o insistenza affinché il paziente non svolga le faccende domestiche). Il medico deve evitare tali situazioni e sconsigliare i comportamenti scorretti, congratulandosi invece per i progressi e provvedendo al trattamento del dolore enfatizzando nel contempo la necessità della graduale ripresa delle attività.

Programmi di riabilitazione del dolore

I programmi di riabilitazione del dolore sono programmi multidisciplinari per i pazienti con dolore cronico. Questi programmi comprendono l'educazione terapeutica del paziente. la terapia cognitivo-comportamentale, la fisioterapia, la semplificazione del regime farmacologico, e talvolta la disintossicazione e la riduzione degli analgesici. Si concentrano su

  • Funzione di ripristino

  • Migliorare la qualità della vita

  • Aiutare i pazienti a controllare la propria vita, nonostante il dolore cronico

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Centers for Disease Control and Prevention: 2018 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomesUnited States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Pubblicato il 31 agosto 2018. Consultato il 22/1/20.

Punti chiave

  • Gli stimoli nocicettivi, la sensibilizzazione del sistema nervoso e i fattori psicologici possono contribuire al dolore cronico.

  • Può essere difficile distinguere le cause psicologiche e gli effetti del dolore cronico.

  • Cercare una causa fisica, anche se i fattori psicologici sono prominenti, e valutare sempre l'effetto del dolore sulla vita del paziente.

  • Trattare il dolore scarsamente controllato con la terapia multimodale (p. es., opportuni trattamenti fisici, psicologici, comportamentali, e interventistici, farmaci).

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