Carcinoma della mammella

I recettori per gli estrogeni e per il progesterone, presenti in alcuni tumori della mammella, sono recettori ormonali nucleari che promuovono la replicazione del DNA e la divisione cellulare quando gli ormoni adatti si legano a loro. Così, i farmaci che bloccano questi recettori possono essere utili nel trattamento dei tumori positivi ai recettori. Circa due terzi delle pazienti in postmenopausa col cancro ha un tumore positivo per i recettori degli estrogeni (ER+). L'incidenza di tumori ER+ è minore tra le pazienti in premenopausa.

Un altro recettore cellulare è la proteina del recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano (HER2; chiamato anche HER2/neu o ErbB2); la sua presenza è correlata con una prognosi peggiore a qualsiasi stadio del carcinoma. In circa il 20% dei pazienti con carcinoma mammario, i recettori HER2 sono sovraespressi. I farmaci che bloccano questi recettori sono parte del trattamento standard per questi pazienti.

Le mutazioni geniche di BRCA1 e BRCA2 aumentano il rischio di sviluppare il cancro al seno al 70% (1 Riferimenti relativi alla fisiopatologia I tumori al seno sono in genere tumori epiteliali che coinvolgono i dotti o i lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica scoperta durante l'esame o la mammografia... maggiori informazioni ). La mastectomia profilattica bilaterale riduce il rischio di cancro al seno del 90% e deve essere proposta alle donne con mutazione del BRCA. Altre mutazioni genetiche che aumentano il rischio di sviluppare il cancro al seno. comprendono le mutazioni di CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1 e TP53, che di solito sono inclusi nei panel dei test genetici (2 Riferimenti relativi alla fisiopatologia I tumori al seno sono in genere tumori epiteliali che coinvolgono i dotti o i lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica scoperta durante l'esame o la mammografia... maggiori informazioni ).

Nella mammografia, le RX a basso dosaggio di entrambi i seni sono acquisite in 2 proiezioni (obliqua e cranio-caudale).

La mammografia è più accurata nella donna di età superiore a 50 anni perché, con l'invecchiamento, il tessuto fibroghiandolare delle mammelle è sostituito da tessuto adiposo, che può essere distinto più facilmente dal tessuto anomalo. La mammografia è meno sensibile nelle donne con tessuto mammario denso; alcuni stati impongono di informare le pazienti che hanno tessuto mammario denso quando viene rilevato da screening mammografico. Le donne con tessuto mammario denso possono richiedere ulteriori esami di imaging (p. es., tomosintesi mammaria [mammografia tridimensionale], RM).

Le linee guida dello screening mammografico per le donne con rischio medio di cancro al seno variano, ma, in generale, lo screening inizia a 40, 45 o 50 anni e si ripete ogni anno o due fino all'età di 75 anni o quando l'aspettativa di vita è < 10 anni (vedi tabella Raccomandazioni per lo screening mammografico per il cancro al seno nelle donne con rischio medio Raccomandazioni per lo screening mammografico per il cancro al seno nelle donne con rischio medio ). I medici devono assicurarsi che le pazienti comprendano quale sia il loro rischio individuale di cancro al seno e domandare loro quale sia la loro preferenza per il test.

Il Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT), o Modello di Gail, può essere utilizzato per calcolare il rischio di una donna di sviluppare il cancro al seno a 5 anni e nel corso della vita. Una donna è considerata a rischio medio se il rischio di cancro al seno nel corso della vita è < 15%.

I problemi riguardanti quando e quanto spesso eseguire lo screening mammografico comprendono

Solo circa il 10-15% delle anomalie rilevate con la mammografia di screening deriva dal cancro, e l'85-90% sono falsi positivi. I risultati falsi negativi possono superare il 15% (3 Riferimenti relativi allo screening I tumori al seno sono in genere tumori epiteliali che coinvolgono i dotti o i lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica scoperta durante l'esame o la mammografia... maggiori informazioni ). Molti dei falsi positivi sono causati da lesioni benigne (p. es., cisti, fibroadenomi), ma ci sono preoccupazioni per il rilevamento delle lesioni che soddisfano le definizioni istologiche di cancro, ma non si sviluppano nel cancro invasivo durante la vita di una paziente.

La tomosintesi mammaria (mammografia tridimensionale) fatta con la mammografia digitale, aumenta leggermente il tasso di individuazione del cancro e diminuisce la percentuale di test di richiamo (4 Riferimenti relativi allo screening I tumori al seno sono in genere tumori epiteliali che coinvolgono i dotti o i lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica scoperta durante l'esame o la mammografia... maggiori informazioni ); questo test è utile per le donne con tessuto mammario denso. Tuttavia, la prova espone le donne a quasi il doppio delle radiazioni rispetto alla mammografia tradizionale.

Anche se la mammografia utilizza basse dosi di radiazioni, l' esposizione alle radiazioni Rischi derivanti dalle radiazioni medicali Radiazioni ionizzanti (vedi anche Esposizione e contaminazione da radiazioni) comprende Onde elettromagnetiche ad alta energia (raggi X, raggi gamma) Particelle (particelle alfa, particelle... maggiori informazioni ha effetti cumulativi sul rischio di cancro. Quando lo screening radiologico viene iniziato in giovane età, il rischio di cancro aumenta.

L'esame clinico del seno di solito è parte della prevenzione annuale di routine per le donne > 40 (1 Riferimenti relativi allo screening I tumori al seno sono in genere tumori epiteliali che coinvolgono i dotti o i lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica scoperta durante l'esame o la mammografia... maggiori informazioni ). Negli Stati Uniti, l'esame clinico del seno aumenta il ricorso alla mammografia di screening piuttosto che sostituirla. L'American Cancer Society e l'US Preventive Services Task Force raccomandano di non effettuare lo screening con esame clinico del seno; l'American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda di informare le pazienti sulle sue limitazioni diagnostiche (1 Riferimenti relativi allo screening I tumori al seno sono in genere tumori epiteliali che coinvolgono i dotti o i lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica scoperta durante l'esame o la mammografia... maggiori informazioni , 2 Riferimenti relativi allo screening I tumori al seno sono in genere tumori epiteliali che coinvolgono i dotti o i lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica scoperta durante l'esame o la mammografia... maggiori informazioni ). Tuttavia, in alcuni paesi dove la mammografia è considerata troppo costosa, l'esame clinico del seno rappresenta l'unica protezione; le segnalazioni sulla sua efficacia in questo ruolo variano.

L'autoesame del seno da solo come metodo di screening non ha mostrato alcun beneficio e può comportare tassi più elevati di biopsia mammaria non necessaria. Le principali organizzazioni professionali non lo raccomandano come parte dello screening di routine. Tuttavia, le donne devono essere informate sull'autoconsapevolezza del proprio seno, e se notano cambiamenti nel modo in cui i loro seni appaiono o si sentono (p. es., masse, ispessimento, ingrossamento), devono essere incoraggiate a effettuare una valutazione medica.

La RM è utilizzata per lo screening delle donne con un alto (p. es., > 20%) rischio di cancro al seno, come quelle con una mutazione del gene BRCA. Per queste donne, lo screening deve includere RM così come la mammografia e l'esame clinico del seno. La RM ha una maggiore sensibilità, ma può essere meno specifica. La RM può essere raccomandata, per le donne con tessuto mammario denso, come parte della valutazione complessiva che comprende la valutazione del rischio.

L'agobiopsia attraverso la cute viene preferita alla biopsia chirurgica. L'agobiopsia può essere sotto guida ecografica o con la palpazione (a mano libera). Di routine, per migliorare l'accuratezza si utilizzano la biopsia stereotassica (agobiopsia guidata dalla mammografia eseguita in 2 proiezioni e analizzata dal computer per produrre immagini 3D) oppure la biopsia ecoguidata. Per identificare il sito della biopsia si posizionano le clip.

Se l'agobiopsia non è possibile (p. es., la lesione è troppo posteriore), può essere eseguita una biopsia chirurgica; un filo guida viene inserito, utilizzando come guida l'ecografia, per aiutare a identificare il sito della biopsia.

La cute prelevata con il campione bioptico deve essere esaminata perché può mettere in evidenza cellule cancerose nei vasi linfatici del derma.

Il campione escisso deve essere radiografato e la RX confrontata con la mammografia prebiotica per accertarsi che tutte le lesioni siano state rimosse. Se la lesione originale conteneva microcalcificazioni, la mammografia viene ripetuta quando il seno non è più dolente, solitamente 6-12 settimane dopo la biopsia, per controllare microcalcificazioni residue. Se si programma la radioterapia, la mammografia dev'essere eseguita prima dell'inizio della radioterapia.

Dopo la diagnosi del cancro, viene solitamente effettuata una valutazione multidisciplinare per pianificare ulteriori test e trattamenti. L'equipe multidisciplinare di base comprende tipicamente un oncologo chirurgico al seno, un oncologo medico e un oncologo delle radiazioni.

Un campione bioptico positivo deve essere esaminato per i recettori degli estrogeni e del progesterone e per la proteina HER2 (recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano).

Cellule provenienti dal sangue o dalla saliva devono essere testate per mutazioni genetiche ereditarie che predispongono al cancro al senso quando

Alcuni esperti hanno consigliato di offrire test genetici a tutte le pazienti con cancro della mammella (1 Riferimento relativo alla diagnosi I tumori al seno sono in genere tumori epiteliali che coinvolgono i dotti o i lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica scoperta durante l'esame o la mammografia... maggiori informazioni ).

Per questi test, l'approccio migliore consiste nell'indirizzare i pazienti a un consulente genetico, che può documentare una storia familiare dettagliata, scegliere i test più appropriati e aiutare a interpretare i risultati.

Per il controllo per la malattia metastatica occorre eseguire RX torace, emocromo con formula, test epatici e misurazione dei livelli di calcio sierico.

Un oncologo deve determinare se devono essere eseguiti la misurazione dell'antigene sierico carcinoembrionario, dell'antigene del cancro (CA) 15-3, o del CA 27-29 e se deve essere eseguita la scintigrafia ossea.

Per la scintigrafia ossea, le indicazioni frequenti sono le seguenti:

Una TC addominale va eseguita se le pazienti presentano uno qualsiasi dei reperti seguenti:

Una TC al torace va eseguita se le pazienti presentano uno qualsiasi dei reperti seguenti:

La RM viene spesso utilizzata dai chirurghi per il piano preoperatorio; essa può determinare con precisione dimensioni del tumore, coinvolgimento della parete toracica, e numero di tumori.

Il grading si basa sull'esame istologico del tessuto prelevato durante la biopsia. Il grado del tumore descrive come le cellule tumorali e i tessuti anomali appaiono al microscopio.

La stadiazione segue la classificazione (vedi tabella Stadiazione anatomica del cancro al seno Stadiazione anatomica del cancro al seno* ) TNM (tumore, linfonodi, metastasi). La stadiazione è perfezionata durante l'intervento chirurgico, quando possono essere valutati i linfonodi regional perché l'esame clinico e l'imaging sono strumenti poco sensibili per valutare l'interessamento linfonodale. Tuttavia, se i pazienti hanno linfonodi ascellari anormali palpabili, possono essere effettuati in fase preoperatoria un agoaspirato ecoguidato o un'agobiopsia:

La classificazione della stadiazione questi modelli:

Le pazienti con cancro della mammella non devono rimanere incinte mentre sono in trattamento per il cancro della mammella. Tuttavia, tutte le pazienti che desiderano preservare la fertilità devono essere indirizzate presso un endocrinologo riproduttivo, per discutere la preservazione della fertilità prima di iniziare la terapia sistemica.

Le opzioni per la preservazione della fertilità includono

Il tipo di cancro della mammella, il trattamento anticipato e le preferenze della paziente influenzano il tipo di preservazione della fertilità che si può utilizzare. La soppressione ovarica (p. es., con leuprolide) è stata utilizzata per ridurre al minimo la distruzione degli ovuli da parte della chemioterapia, ma la sua efficacia non è dimostrata.

L'intervento chirurgico coinvolge la mastectomia oppure la chirurgia conservativa della mammella più radioterapia.

La mastectomia è la rimozione di tutto il seno e comprende i seguenti tipi:

La mastectomia radicale avviene raramente a meno che il tumore abbia invaso i muscoli pettorali.

La chirurgia conservativa del seno comporta la determinazione della dimensione del tumore e dei margini richiesti (in base alla dimensione del tumore rispetto al volume del seno), quindi rimuovere chirurgicamente il tumore con i suoi margini. Vari termini (p. es., tumorectomia, ampia escissione, quadrantectomia) vengono usati per descrivere la quantità di tessuto mammario che viene rimosso.

Per le pazienti con un cancro invasivo, la percentuale di sopravvivenza e di recidiva con la mastectomia non differisce in modo significativo da quella con una chirurgia conservativa della mammella associata a radioterapia purché la rimozione del totale sia totale.

Così, la paziente può, entro certi limiti, guidare la scelta del trattamento. Il vantaggio principale della chirurgia conservativa associata a radioterapia è che si tratta di una chirurgia meno estesa e di un'opportunità di conservare le mammelle. La necessità della totale asportazione del tumore con un margine libero da tumore supera le considerazioni estetiche. La consulenza di un chirurgo plastico sulla chirurgia oncoplastica può aiutare se i pazienti hanno un seno ptotico (cadente), ottenendo allo stesso tempo buoni margini di resezione.

Alcuni medici utilizzano la chemioterapia neoadiuvante per ridurre le dimensioni del tumore prima di eseguire la tumorectomia e la radioterapia; per cui alcune pazienti che altrimenti richiederebbero una mastectomia possono avere una chirurgia conservativa.

Durante la mastectomia e la chirurgia conservativa del seno, i linfonodi ascellari in genere vengono valutati. I metodi comprendono

La dissezione dei linfonodi ascellari è una procedura abbastanza ampia che prevede la rimozione di quanti più linfonodi ascellari possibili; gli effetti avversi, in particolare linfedema, sono comuni. Il rischio di linfedema è aumentato nelle pazienti con un elevato indice di massa corporea preoperatorio (indice di massa corporea ≥ 30) e in quelle con un significativo aumento di peso durante e dopo il trattamento del cancro al seno (1 Riferimenti relativi al trattamento I tumori al seno sono in genere tumori epiteliali che coinvolgono i dotti o i lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica scoperta durante l'esame o la mammografia... maggiori informazioni ).

La maggior parte dei medici attualmente esegue prima la biopsia del linfonodo sentinella a meno che la biopsia di linfonodi clinicamente sospetti riveli un cancro; il rischio di linfedema è minore con la biopsia del linfonodo sentinella. Interventi di dissezione dei linfonodi ascellari di routine non sono giustificati, perché il valore principale della rimozione dei linfonodi è diagnostico e non terapeutico, e la biopsia del linfonodo sentinella ha ≥ 95% di sensibilità per l'interessamento dei linfonodi ascellari.

Per la biopsia del linfonodo sentinella si iniettano intorno al seno il blu e/o i colloidi radioattivi, e una sonda gamma (quando è utilizzato il colorante, un'ispezione diretta) per localizzare i linfonodi in cui il tracciante viene drenato per prima. Poiché questi linfonodi sono i primi a ricevere i traccianti, sono considerati quelli più probabili nel ricevere tutte le cellule metastatiche e quindi sono chiamati linfonodi sentinella.

Se uno qualsiasi dei linfonodi sentinella contiene cellule tumorali, può essere necessaria una dissezione dei linfonodi ascellari, sulla base di numerosi fattori quali

Alcuni chirurghi fanno l'analisi sulle sezioni congelate durante la mastectomia con biopsia del linfonodo sentinella per ottenere un accordo preliminare per la dissezione dei linfonodi ascellari se i linfonodi sono positivi; altri aspettano i risultati della patologia tradizionale e fanno la dissezione dei linfonodi ascellari come una 2a procedura se necessario. L'analisi della sezione congelata non viene eseguita di routine con la tumorectomia.

La compromissione del drenaggio linfatico del braccio omolaterale avviene spesso dopo la rimozione del nodo ascellare (dissezione dei linfonodi ascellari o biopsia del linfonodo sentinella) o dopo radioterapia, che provoca, a volte un considerevole gonfiore dovuto al linfedema. L'entità dell'effetto è approssimativamente proporzionale al numero di linfonodi rimossi; pertanto, la biopsia del linfonodo sentinella causa meno linfedema della dissezione dei linfonodi ascellari. Il rischio di linfedema dopo la dissezione dei linfonodi ascellari è di circa il 25%. Tuttavia, anche con la biopsia del linfonodo sentinella, vi è un rischio di linfedema per tutta la durata della vita del 6%. Per ridurre il rischio di linfedema, gli operatori generalmente evitano di fare infusioni EV nel lato affetto. È importante indossare indumenti di compressione e prevenire l'infezione negli arti colpiti (p. es., indossando guanti durante il lavoro in cantiere). Qualche volta si raccomanda anche di evitare la misurazione omolaterale della pressione arteriosa e l'iniezione in vena, anche se l'evidenza è minima (3 Riferimenti relativi al trattamento I tumori al seno sono in genere tumori epiteliali che coinvolgono i dotti o i lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica scoperta durante l'esame o la mammografia... maggiori informazioni ).

Se si sviluppasse il linfedema deve essere trattato da un terapista specializzato. Speciali tecniche di massaggio usate 1 volta/die o 2 volte/die potrebbero aiutare a drenare il liquido proveniente dalle aree congeste verso letti linfatici funzionanti; una fasciatura elastica viene applicata immediatamente dopo il drenaggio manuale, e le pazienti devono esercitarsi giornalmente come prescritto. Dopo la riduzione del linfedema, generalmente in 1-4 settimane, le pazienti continuano indefinitamente gli esercizi giornalieri e il bendaggio notturno dell'arto colpito.

Le procedure ricostruttive comprendono:

La ricostruzione del seno può essere fatta durante la mastectomia iniziale o la chirurgia conservativa della mammella o in seguito come procedura separata. La tempistica della chirurgia dipende dalle preferenze della paziente, nonché dalla necessità di terapie adiuvanti come la radioterapia. Tuttavia, eseguire la radioterapia limita in primo luogo i tipi di chirurgia ricostruttiva attuabili. Pertanto, si consiglia di consultare tempestivamente un chirurgo plastico durante la pianificazione del trattamento.

I vantaggi di ricostruzione del seno comprendono il miglioramento della salute mentale nelle pazienti che hanno una mastectomia. Gli svantaggi comprendono complicanze chirurgiche e possibili effetti negativi a lungo termine delle protesi.

La precoce consultazione di un chirurgo plastico deve essere presa in considerazione anche quando si sta eseguendo la tumorectomia (specialmente la tumorectomia del seno inferiore o del quadrante interno superiore). I migliori candidati per la chirurgia oncoplastica (che combina la rimozione del cancro con la ricostruzione del seno) sono pazienti con seno ptotico (cascante). La mastopessi controlaterale può migliorare la simmetria.

La mastectomia profilattica controlaterale è un'opzione per alcune donne con cancro della mammella (p. es., quelle con una mutazione genetica che conferisce un alto rischio di cancro della mammella).

Nelle donne con carcinoma lobulare in situ in una mammella, il cancro invasivo ha la stessa probabilità di svilupparsi in entrambe le mammelle. Così, l'unico modo per eliminare il rischio di cancro della mammella per queste donne è la mastectomia bilaterale. Alcune donne, in particolare quelle ad alto rischio di sviluppare un carcinoma invasivo della mammella, scelgono questa opzione.

I vantaggi della mastectomia profilattica controlaterale comprendono

Gli svantaggi della mastectomia profilattica controlaterale comprendono

La mastectomia profilattica controlaterale non è obbligatoria, neanche per le pazienti con il più alto rischio di sviluppare un cancro nella mammella controlaterale. Una stretta sorveglianza è un'alternativa ragionevole.

La radioterapia dopo la chirurgia conservativa della mammella riduce significativamente l'incidenza delle recidive locali nella mammella e nei linfonodi regionali e può migliorare la sopravvivenza globale. Tuttavia, se i pazienti sono > 70 e hanno un carcinoma mammario ER + precoce, l'aggiunta della radioterapia alla tumorectomia più il tamoxifene potrebbe non essere necessaria; l'aggiunta della radioterapia non riduce in modo significativo il tasso di mastectomia per la recidiva locale o l'insorgenza di metastasi a distanza né aumenta il tasso di sopravvivenza (4 Riferimenti relativi al trattamento I tumori al seno sono in genere tumori epiteliali che coinvolgono i dotti o i lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica scoperta durante l'esame o la mammografia... maggiori informazioni ).

La radioterapia è indicata dopo la mastectomia in qualsiasi delle seguenti situazioni:

In tali casi, la radioterapia dopo la mastectomia riduce significativamente l'incidenza delle recidive locali sulla parete toracica e nei linfonodi regionali e migliora la sopravvivenza globale.

Gli effetti avversi della radioterapia (p. es., affaticabilità, alterazioni cutanee) sono generalmente transitori e lievi. Effetti avversi tardivi (p. es., linfedema, plessopatia brachiale, polmonite da radiazioni, danni alle costole, tumori secondari, tossicità cardiaca) sono meno frequenti.

Per migliorare la radioterapia, i ricercatori stanno studiando diverse nuove procedure. Molte di queste procedure mirano a indirizzare le radiazioni verso il cancro in modo più preciso e a risparmiare il resto del seno dagli effetti delle radiazioni.

(Vedi anche NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.)

La chemioterapia o la terapia endocrina ritardano o prevengono le recidive in quasi tutte le pazienti e prolungano la sopravvivenza in alcune di esse. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che la chemioterapia non è necessaria per molti piccoli tumori (< 0,5-1 cm) senza coinvolgimento linfonodale (in particolare nelle pazienti in postmenopausa) perché la prognosi è già eccellente.

Le indicazioni abituali per la chemioterapia sono una o più delle seguenti:

La riduzione relativa del rischio di recidiva e di decesso con la chemioterapia o con la terapia endocrina è la stessa indipendentemente dallo stadio clinico-patologico del tumore. Così, il beneficio assoluto è maggiore per le pazienti con un maggiore rischio di recidiva o di morte (ossia, una riduzione del 20% del rischio relativo riduce la percentuale di recidiva dal 10 all'8% e dal 50% al 40%). La chemioterapia adiuvante riduce il tasso annuo di decessi (rischio relativo) in media del 25-35% per pazienti in premenopausa; per le donne in menopausa, la riduzione è di circa la metà (9-19%), e l'efficacia assoluta sulla sopravvivenza a 10 anni è molto inferiore.

Le pazienti in post-menopausa con tumori ER- traggono il massimo beneficio dalla chemioterapia adiuvante (vedi tabella Terapia adiuvante sistemica preferibile nel carcinoma mammario Terapia adiuvante sistemica preferibile nel carcinoma mammario* ). Per il carcinoma mammario ER+, vengono sempre più utilizzati i test genomici predittivi del tumore primario alla mammella per stratificare il rischio nelle pazienti e per determinare se siano indicate la chemioterapia combinata o la sola terapia endocrina. Test prognostici frequenti comprendono

Negli Stati Uniti la maggior parte delle donne con carcinoma mammario ha un carcinoma mammario ER +/PR +/HER- con linfonodi ascellari negativi. In queste donne, un punteggio basso o intermedio sul test di recidiva del gene 21 predice tassi di sopravvivenza simili con la chemioterapia associata alla terapia ormonale e con la sola terapia endocrina. Pertanto, in questo sottogruppo di donne con carcinoma mammario, la chemioterapia può non essere necessaria.

La chemioterapia è di solito iniziata subito dopo l'intervento chirurgico. Se la chemioterapia sistemica non è richiesta, la terapia endocrina di solito inizia poco dopo l'intervento chirurgico e continua per 5-10 anni.

Se i tumori sono > 5 cm, la terapia sistemica può essere iniziata prima dell'intervento chirurgico.

I regimi combinati di chemioterapia sono più efficaci di un singolo farmaco. Sono preferiti regimi ad alta densità di dose somministrati per 4-6 mesi; nei regimi ad alta densità di dose, il tempo tra le dosi è più breve di quello dei regimi a dosi standard. Ci sono molti regimi; quello comunemente usato è ATC (doxorubicina e ciclofosfamide seguite da paclitaxel). Gli effetti avversi acuti dipendono dal regime utilizzato ma, in genere, comprendono nausea, vomito, mucosite, astenia, alopecia, mielosoppressione, cardiotossicità e trombocitopenia. I fattori di crescita che stimolano il midollo osseo (p. es., filgrastim, pegfilgrastim) sono comunemente usati per ridurre il rischio di febbre e di infezione a causa della chemioterapia. Gli effetti avversi a lungo termine sono rari con la maggior parte dei protocolli; il decesso per infezione o sanguinamento è raro (< 0,2%).

Se i tumori sovraesprimono HER2 (HER2+), possono essere utilizzati farmaci anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab). L'aggiunta dell'anticorpo monoclonale umanizzato trastuzumab alla chemioterapia porta benefici sostanziali. Il trastuzumab è solitamente continuato per un anno, sebbene la durata ottimale della terapia sia sconosciuta. Se i linfonodi sono coinvolti, l'aggiunta di pertuzumab a trastuzumab migliora la sopravvivenza libera da malattia. Un potenziale grave effetto avverso di entrambi questi farmaci anti-HER2 è una ridotta frazione di eiezione cardiaca.

Con la terapia endocrina (p. es., il tamoxifene, gli inibitori dell'aromatasi), il beneficio dipende dagli estrogeni e dall'espressione del recettore progesterone; il vantaggio è

Nelle pazienti con tumori ER+, in particolare con tumori a basso rischio, la terapia endocrina può sostituire la chemioterapia.

Le pazienti con carcinoma duttale in situ sono spesso trattate con tamoxifene orale somministrato quotidianamente. Per le donne in menopausa, è preferito un inibitore dell'aromatasi.

Ogni segno di metastasi deve stimolare un'immediata valutazione. Il trattamento delle metastasi aumenta la sopravvivenza media di 6 mesi o più. Questi trattamenti (p. es., chemioterapia), sebbene relativamente tossici, possono alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita. Quindi, la decisione di sottoporsi al trattamento è strettamente personale.

La scelta del trattamento dipende da quanto segue:

Per il trattamento della malattia metastatica sintomatica sono solitamente utilizzate la terapia endocrina o la chemioterapia sistemica. Inizialmente, ai pazienti con localizzazioni metastatiche multiple al di fuori del sistema nervoso centrale deve essere somministrata la terapia sistemica. Se le metastasi sono asintomatiche non esistono prove che il trattamento possa sostanzialmente aumentare la sopravvivenza, e non, al contrario, compromettere la qualità della vita.

Viene preferita la terapia endocrina alla chemioterapia per le pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche:

Nelle donne in premenopausa, il tamoxifene è spesso utilizzato per primo. Un'alternativa ragionevole è l'ablazione ovarica chirurgica, seguita da radioterapia e l'uso di agonisti del fattore rilasciante l'ormone luteinizzante (p. es., buserelina, goserelina, leuprolide). Alcuni esperti associano l'ablazione delle ovaie con il tamoxifene o con un inibitore dell'aromatasi. Nelle donne in post-menopausa, gli inibitori dell'aromatasi sono sempre più utilizzati come terapia endocrina principale. Se il cancro risponde inizialmente alla terapia endocrina ma progredisce mesi o anni più tardi, è possibile utilizzare forme aggiuntive di terapia endocrina (p. es., progestinici, antiestrogeno fulvestrant) in sequenza fino a quando non si osserva più alcuna risposta.

I farmaci chemioterapici più efficaci sono la capecitabina, la doxorubicina (inclusa la formulazione liposomiale), la gemcitabina, i taxani paclitaxel e docetaxel e la vinorelbina. Il tasso di risposta a un'associazione di farmaci è superiore a quello a un singolo farmaco, ma la sopravvivenza non è migliorata mentre le reazioni tossiche aumentano. Così, alcuni oncologi utilizzano singoli farmaci in maniera sequenziale.

I farmaci anti-HER2 (p. es., trastuzumab, pertuzumab) si utilizzano per trattare i tumori che sovraesprimono l'HER2. Questi farmaci sono efficaci nel trattamento e nel controllo delle metastasi viscerali. Il trastuzumab viene usato da solo o insieme alla terapia endocrina, alla chemioterapia o al pertuzumab. Il trastuzumab più chemioterapia più pertuzumab rallenta la crescita del carcinoma mammario metastatico HER2+ e aumenta la sopravvivenza più del trastuzumab più la chemioterapia (5 Riferimenti relativi al trattamento I tumori al seno sono in genere tumori epiteliali che coinvolgono i dotti o i lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica scoperta durante l'esame o la mammografia... maggiori informazioni ).

Gli inibitori della tirosin-chinasi (TKI)(p. es., lapatinib, neratinib) sono sempre più utilizzati nelle donne con tumori HER2+.

La radioterapia può essere utilizzata da sola per trattare lesioni ossee isolate e sintomatiche o le recidive cutanee locali non suscettibili di resezione chirurgica. La radioterapia è il trattamento più efficace per le metastasi cerebrali e ottiene, a volte, un controllo a lungo termine della malattia.

La mastectomia palliativa a volte è un'opzione per le pazienti con carcinoma mammario metastatico stabile.

I bifosfonati EV (p. es., pamidronato, zoledronato) diminuiscono il dolore osseo e la perdita ossea e prevengono o ritardano le complicanze scheletriche dovute a metastasi ossee. Circa il 10% delle pazienti con metastasi ossee infine sviluppa ipercalcemia, che può essere trattata con bifosfonati EV.

Per i pazienti con carcinoma mammario metastatico, la qualità della vita può deteriorarsi, e le possibilità che un ulteriore trattamento prolungherà la vita possono essere minime. La palliazione può successivamente diventare più importante che il prolungamento della vita.

Il dolore Dolore La sofferenza fisica, psicologica, emotiva e spirituale è frequente tra i pazienti che convivono con una malattia con prognosi infausta e i pazienti spesso hanno paura di una sofferenza lunga... maggiori informazioni causato dal cancro può essere adeguatamente controllato con farmaci appropriati, tra cui analgesici oppiacei Analgesici oppiacei I farmaci non oppiacei e gli analgesici oppiacei rappresentano il caposaldo del trattamento del dolore. Gli antidepressivi, gli antiepilettici e altri farmaci attivi a livello del sistema nervoso... maggiori informazioni . Altri sintomi (p. es., costipazione, difficoltà di respirazione, nausea) devono essere trattati.

Deve essere offerta assistenza psicologica e spirituale.

Le pazienti con carcinoma mammario metastatico devono essere incoraggiati a preparare delle direttive avanzate Direttive anticipate Le direttive anticipate sono documenti legali che estendono il controllo di una persona sulle decisioni di assistenza sanitaria nel caso in cui questa diventi incapace. Sono chiamate direttive... maggiori informazioni , indicando il tipo di cura che esse desiderano nel caso in cui non siano più in grado di prendere tali decisioni.