La rottura prematura (pretravaglio) delle membrane è la perdita di liquido amniotico prima dell'inizio del travaglio. La diagnosi è clinica. Il parto è raccomandato quando l'età gestazionale è 34 settimane ed è generalmente indicato in caso di infezione o compromissione fetale indipendentemente dall'età gestazionale.
La rottura prematura (pretravaglio) delle membrane si può verificare a termine (≥ 37 settimane) o prima (se avviene < 37 settimane viene definita rottura pretravaglio delle membrane pretermine).
La rottura prematura delle membrane pretermine predispone al parto prematuro.
La rottura prematura delle membrane in qualsiasi momento aumenta il rischio di quanto segue:
Infezione nella donna (infezione intra-amniotica [corionamnionite]), nel neonato (sepsi), o in entrambi
Gli streptococchi di gruppo B e l'Escherichia coli sono frequenti cause di infezione. Anche altri microrganismi presenti in vagina possono causare infezione.
La rottura prematura delle membrane può aumentare il rischio di emorragia intraventricolare nei neonati; emorragia intraventricolare può causare disabilità dello sviluppo neurologico (p. es., paralisi cerebrale).
La rottura prematura delle membrane pretermine prolungata, prima del periodo di sopravvivenza del feto (a < 24 settimane) aumenta il rischio di anomalie degli arti (p. es., anomalo posizionamento delle articolazioni) e di ipoplasia polmonare dovuta alla fuoriuscita di liquido amniotico (chiamata sequenza o sindrome di Potter).
L'intervallo tra la rottura prematura delle membrane e l'insorgenza del travaglio spontaneo (periodo di latenza) e del parto varia in modo inversamente proporzionale all'epoca gestazionale. A termine, > 90% delle donne con rottura prematura delle membrane inizia il travaglio entro 24 h; a 32-34 settimane, il periodo medio di latenza è di circa 4 giorni.
Sintomatologia
Salvo complicanze, l'unico sintomo di rottura prematura delle membrane è lo sgocciolamento o l'improvvisa abbondante perdita di liquido dalla vagina.
Febbre, perdita vaginale abbondante o maleodorante, dolore addominale e tachicardia fetale, in particolare se di entità sproporzionata rispetto alla temperatura materna, sono fortemente indicativi di un'infezione intra-amniotica.
Diagnosi
Presenza in vagina di liquido amniotico o vernice caseosa visibile o meconio
Analisi del liquido vaginale mostra ferning o alcalinità (colore blu) su carta nitrazine
A volte amniocentesi ecoguidata a colori per la conferma
L'esame con lo speculum sterile permette di confermare la rottura prematura delle membrane, di fare una stima della dilatazione cervicale e di ottenere materiale cervicale per gli esami colturali. L'esame obiettivo manuale, soprattutto se ripetuto più volte, aumenta il rischio di infezione ed è preferibile evitarlo a meno che non si decida di anticipare il parto imminente.
La posizione fetale deve essere valutata.
Se si sospetta un'infezione intra-amniotica subclinica, l'amniocentesi (ottenendo il liquido amniotico con una tecnica sterile) può confermare la diagnosi.
Consigli ed errori da evitare
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La diagnosi per rottura prematura delle membrane viene posta se è presente una delle seguenti situazioni:
Il liquido amniotico sembra fuoriuscire dalla cervice.
È visibile la vernice caseosa o il meconio.
Altri indici meno accurati comprendono il fenomeno del ferning del liquido vaginale quando viene lasciato asciugare su un vetrino o il viraggio verso il blu della cartina alla nitrazina, che indica alcalinità e quindi la presenza di liquido amniotico; la normale secrezione vaginale è acida. I risultati dei test alla nitrazina possono dare risultati falso positivi se contaminano il campione di sangue, sperma, antisettici alcalini o urina o se la donna ha vaginosi batterica. L'oligoidramnios, rilevato mediante ecografia, suggerisce la diagnosi.
Se la diagnosi è dubbia, si può instillare del colorante indaco carminio mediante un'amniocentesi ecoguidata. La colorazione blu su un tampone vaginale conferma la diagnosi.
Se il feto è vitale, le donne sono in genere valutate quotidianamente in ospedale per verificare, in modo seriato, le condizioni fetali.
Trattamento
Indurre il parto, se è presente compromissione fetale, infezione o età gestazionale ≥ 34 settimane
In caso contrario, sono indicati riposo, monitoraggio stretto, antibiotici, e, talvolta, corticosteroidi
Linee guida per la gestione della rottura prematura delle membrane a termine in situazioni specifiche sono disponibili presso l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
Quando il parto viene rimandato, la gestione della rottura prematura delle membrane deve tenere conto sia del rischio di infezione che del rischio di immaturità fetale. Non esiste una strategia univoca ma, in genere, il parto deve essere effettuato immediatamente nel caso compaiano segni di compromissione fetale o di infezione (p. es., monitoraggio fetale a lungo non rassicurante, dolorabilità uterina associata a febbre). Altrimenti, il parto può essere ritardato di un periodo variabile se i polmoni fetali sono ancora immaturi o se il travaglio può iniziare spontaneamente (ossia, in epoca gravidica più avanzata).
L'induzione del travaglio è consigliata quando l'età gestazionale è ≥ 34 settimane.
Quando permangano dubbi sulla gestione del caso, può essere utile effettuare l'esame del liquido amniotico per valutare la maturità polmonare, e indirizzare il trattamento; il campione può essere ottenuto per via vaginale o mediante amniocentesi.
Gestione di attesa
Quando si utilizza una gestione di attesa, alla gestante si devono prescrivere una limitazione delle attività e riposo a letto e completo riposo pelvico. La pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la temperatura devono essere misurate ≥ 3 volte/die.
Si prescrivono antibiotici (solitamente ampicillina ed eritromicina EV per 48 h, seguiti da 5 giorni di amoxicillina ed eritromicina per via orale); essi prolungano il periodo di latenza e riducono il rischio di morbilità neonatale. Al posto dell'eritromicina, può essere somministrata una singola dose di azitromicina 1 g per via orale.
Se le gravidanze sono ≥ 24 settimane e < 34 settimane, devono essere somministrati alla donna corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare. È possibile considerare la somministrazione di un altro ciclo di corticosteroidei se sono presenti tutte le seguenti condizioni:
La gravidanza è < 34 settimane.
Le donne sono a rischio di parto entro 7 giorni.
L'ultimo corso è stato dato ≥ 14 giorni prima.
I corticosteroidi devono anche essere considerati nelle seguenti circostanze:
A un'età gestazionale di 34 settimane e 0 giorni fino a 36 settimane e 6 giorni se le donne sono a rischio di parto entro 7 giorni e non sono stati somministrati corticosteroidi precedentemente (1)
A partire dall'età gestazionale 23 settimane 0 giorni se c'è il rischio di parto pretermine entro 7 giorni (1)
I corticoseroidi sono controindicati in caso ci siano segni di corioamnionite.
Deve essere considerato solfato di magnesio EV in gravidanza < 32 settimane; l'esposizione in utero a questo farmaco sembra ridurre il rischio di una grave disfunzione neurologica (p. es., a causa di emorragia intraventricolare), compresa paralisi cerebrale, nei neonati.
L'utilizzo di tocolitici (farmaci che bloccano le contrazioni uterine) per gestire la rottura prematura delle membrane è controverso; il loro uso deve essere valutato caso per caso.
Riferimento relativo al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130 (2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231
Punti chiave
Si suppone che le membrane siano rotte se sono visibili nella vagina una raccolta di liquido amniotico o la vernice caseosa o il meconio.
Indicatori meno specifici di rottura prematura delle membrane sono il ferning del fluido vaginale, il fluido vaginale alcalino (rilevato dalla carta alla nitrazina), e l'oligoidramnios.
L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha fornito le linee guida per la gestione della rottura prematura delle membrane in situazioni specifiche.
Considerare di indurre il parto se è presente compromissione fetale, infezione o evidenti segni di maturità polmonare o se l'età gestazionale è ≥ 34 settimane.
Trattare con riposo a letto e antibiotici se il parto non è indicato.
Se le gravidanze sono ≥ 24 settimane e < 34 settimane (in alcuni casi, < 37 settimane), somministrare corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare fetale.
Considerare la possibilità di somministrare corticosteroidi a partire dall'età gestazionale di 23 settimane se le donne sono a rischio di parto pretermine entro 7 giorni.
Se le gravidanze sono < 32 settimane, considerare solfato di magnesio per ridurre il rischio di una grave disfunzione neurologica.
