Disturbo dismorfobico

I sintomi del disturbo dismorfobico possono svilupparsi in maniera graduale o acutamente. Anche se l'intensità può variare, si pensa che il disturbo sia solitamente cronico a meno che i pazienti siano adeguatamente trattati.

Interessa di solito il volto o la testa ma possono riguardare ogni parte del corpo e cambiare da una parte all'altra col tempo. Per esempio, i pazienti potrebbero manifestare preoccupazioni per il diradamento percepito dei capelli, l'acne, le rughe, le cicatrici, le macchie vascolari, il colore della loro carnagione o l'eccessiva peluria del viso o del corpo. Oppure potrebbero concentrarsi sulla forma o le dimensioni di naso, occhi, orecchie, bocca, seno, glutei, gambe o altre parti del corpo. Gli uomini (e raramente le donne) potrebbero manifestare una variante del disturbo definita come dismorfismo muscolare, caratterizzato dalla preoccupazione che il proprio corpo non sia sufficientemente asciutto e muscoloso. I pazienti potrebbero descrivere le parti del corpo che a loro non piacciono come brutte, poco attraenti, deformi, orrende, o mostruose (1).

I pazienti di solito trascorrono molte ore al giorno preoccupandosi dei difetti percepiti e spesso credono erroneamente che le persone notino in modo particolare o li deridano a causa di questi difetti percepiti. La maggior parte di essi si controlla spesso allo specchio, altri evitano gli specchi e altri ancora alternano i 2 comportamenti.

Altri comportamenti ripetitivi (compulsivi) frequenti sono il confronto del proprio aspetto con quello di altre persone, la toelettatura eccessiva, la dermatillomania (per rimuovere o correggere i difetti percepiti della pelle), il tirare o strappare i capelli, la ricerca di rassicurazioni (riguardo ai difetti percepiti) e il cambiarsi frequentemente d'abito (1). La maggior parte cerca di mascherare i difetti percepiti, p. es., facendosi crescere la barba per nascondere quelle che loro percepiscono come cicatrici o indossando un cappello per coprire un lieve diradamento dei capelli (1). Molti intraprendono trattamenti dermatologici, odontoiatrici, chirurgici o altri trattamenti cosmetici per correggere il difetto percepito, ma tali trattamenti si rivelano solitamente inefficaci e ciò può amplificare la loro preoccupazione. Gli uomini con dismorfismo muscolare possono utilizzare steroidi anabolizzanti-androgeni e vari farmaci e integratori per aumentare la massa muscolare e/o perdere grasso, una pratica potenzialmente pericolosa.

A causa dell'imbarazzo provocato dal proprio aspetto, le persone affette da disturbo dismorfobico potrebbero evitare di uscire in pubblico. Per la maggior parte, gli aspetti sociali, lavorativi, scolastici e di altre aree del funzionamento sono compromessi, spesso sostanzialmente, a causa delle preoccupazioni riguardanti il loro aspetto fisico (1). Alcuni escono di casa soltanto la notte; altri non escono affatto. Isolamento sociale, depressione, ospedalizzazioni psichiatriche e comportamento suicida sono comuni. Nei casi molto gravi, il disturbo dismorfobico è invalidante.

Il grado di consapevolezza che gli individui hanno riguardo alla percezione del proprio aspetto varia, ma di solito è scarso o assente (1). Ovvero, la maggior parte dei pazienti crede veramente che la parte (o le parti) del corpo non gradita probabilmente (scarsa consapevolezza) o sicuramente (insight assente o credenze deliranti) appaia anormale, brutta o poco attraente.

Il disturbo dismorfobico è caratterizzato da livelli di tendenza al suicidio significativamente più alti rispetto a molti altri disturbi psichiatrici (1–3). Nel corso della loro vita, circa l'80% delle persone con disturbo dismorfobico sperimenta un'ideazione suicidaria, e da circa un terzo tenta di suicidarsi (vedi Comportamento suicida) (4).

• Valutazione psichiatrica

La diagnosi del disturbo dismorfobico si basa sull'anamnesi. I criteri clinici per la diagnosi del disturbo dismorfobico del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR) includono i seguenti (1):

• Preoccupazione per almeno 1 difetto auto-percepito nell'aspetto che appare inesistente o solo lieve agli altri.

• Comportamenti ripetitivi (p. es., controllare il proprio aspetto allo specchio) in risposta alle preoccupazioni

• Disagio significativo e/o compromissione del funzionamento

La preoccupazione per l'aspetto non deve essere dovuta a un disturbo della nutrizione e dell'alimentazione. Se l'unica preoccupazione è il peso eccessivo o la convinzione che parti del proprio corpo siano troppo grasse, e se il comportamento alimentare è anomalo, l'anoressia nervosa o la bulimia nervosa possono essere diagnosi più accurate. Se l'unica preoccupazione è l'aspetto delle caratteristiche fisiche sessuali e vi è una marcata incongruenza tra il genere esperito/espresso e il genere assegnato, deve essere considerata una diagnosi di disforia di genere.

A causa della vergogna e dell'imbarazzo eccessivi dei pazienti nell'esporre i propri sintomi, il disturbo dismorfobico potrebbe passare inosservato per anni. Esso si distingue dalle normali preoccupazioni per l'aspetto fisico perché le preoccupazioni sono time-consuming (richiedono molto tempo) e causano un disagio significativo, una significativa compromissione del funzionamento, o entrambe le cose.

La diagnosi di disturbo dismorfobico può includere anche uno specificatore del livello di consapevolezza del paziente (buona o discreta, scarsa o assente/convinzioni deliranti), che è scarsa o assente nella maggior parte dei pazienti (1). La dismorfia muscolare è specificata se la preoccupazione riguarda una muscolatura o una corporatura *inadeguata*.

Altri termini come dismorfia corporea, dismorfia da Zoom, dismorfia cutanea, dismorfia da acne, dismorfia peniena e dismorfia del sorriso non hanno definizioni concordate, né sono diagnosi nel DSM-5-TR o nell'ICD-11. Spesso non è chiaro se si riferiscano al disturbo dismorfobico o, invece, a un'insoddisfazione normativa dell'immagine corporea (2).

• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o clomipramina più, in alcuni casi, un farmaco di potenziamento

• Terapia cognitivo-comportamentale

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) o la clomipramina (un antidepressivo triciclico con potenti effetti serotoninergici) sono spesso molto efficaci nei pazienti con disturbo dismorfobico (1). Un inibitore della ricaptazione della serotonina è tipicamente preferito rispetto alla clomipramina come terapia farmacologica iniziale. I pazienti spesso richiedono dosi maggiori di quelle normalmente necessarie per la depressione e per la maggior parte dei disturbi d'ansia. Anche se i dati sono limitati, alcuni pazienti che non migliorano sostanzialmente con prove adeguate di questi farmaci possono trarre beneficio dall'aggiunta di farmaci aumentanti come un neurolettico atipico (p. es., aripiprazolo), buspirone o un modulatore del glutammato (p. es., N-acetilcisteina o memantina).

La terapia cognitivo-comportamentale, che è strutturata sui sintomi specifici del disturbo dismorfobico, è la psicoterapia di scelta (2). Gli approcci cognitivi (p. es., la riorganizzazione cognitiva) e l'esposizione e la prevenzione del rituale sono elementi essenziali della terapia. I medici incoraggiano i pazienti ad affrontare gradualmente le situazioni che temono o evitano (di solito situazioni sociali) astenendosi dall'eseguire i loro rituali, come il controllo allo specchio, l'eccessiva pulizia e il confronto del loro aspetto con quello di altre persone.

La terapia cognitivo-comportamentale include anche altri elementi come la rieducazione percettiva e l'allenamento all'inversione dell'abitudine per la dermatillomania (escoriazione) o per la tricotillomania se presenti. L'allenamento per l'inversione delle abitudini comprende varie fasi:

• Educazione alla consapevolezza (p. es., automonitoraggio, identificazione dei trigger per il comportamento)

• Controllo degli stimoli (modifica delle situazioni, p. es., evitando i fattori scatenanti, per ridurre la probabilità di iniziare quel comportamento)

• Training della risposta competitiva (insegnare ai pazienti a sostituire altri comportamenti, come stringere il pugno, lavorare a maglia o sedersi sulle mani, al comportamento eccessivo)

Poiché la maggior parte dei pazienti ha consapevolezza scarsa o assente, le tecniche motivazionali sono spesso necessarie per aumentare la loro volontà di partecipare e rimanere in trattamento.

La combinazione della terapia cognitivo-comportamentale con i farmaci è l'approccio tipicamente utilizzato per i casi gravi.

Il trattamento cosmetico non è raccomandato (3). È quasi sempre inefficace, e i medici che forniscono tale trattamento possono essere a rischio di minacce o comportamenti legali o fisici da parte di pazienti insoddisfatti.