Nutrizione parenterale totale

La nutrizione parenterale totale può essere l'unica opzione possibile per i pazienti che non hanno un tratto gastrointestinale funzionante o che presentano patologie che necessitano di completo riposo dell'intestino, come le seguenti:

• Alcune fasi della colite ulcerosa

• Occlusione intestinale

• Alcune malattie gastrointestinale pediatriche (p. es., le anomalie gastrointestinali congenite, la diarrea prolungata, indipendentemente dalla sua causa)

• Sindrome dell'intestino corto a causa di un intervento chirurgico

La nutrizione parenterale totale necessita di acqua (da 30 a 40 mL/kg/die), di energia (da 30 a 35 kcal/kg/die, a seconda del dispendio calorico; fino a 45 kcal/kg/die nei pazienti critici), di aminoacidi (da 1,0 a 2,0 g/kg/die, a seconda del grado del catabolismo), di acidi grassi essenziali, di vitamine e di minerali (vedi tabella Requisiti giornalieri di base degli adulti per la nutrizione parenterale totale).

I bambini che necessitano della nutrizione parenterale totale possono avere richieste diverse di liquidi e hanno bisogno di più calorie (fino a 120 kcal/kg/die) e aminoacidi (fino a 2,5 o 3,5 g/kg/die).

Le nutrizioni parenterali totali sono preparate usando tecniche sterili, di solito in lotti da un litro secondo formule standard. Normalmente, sono necessari 2 L/die della soluzione standard. Le soluzioni possono essere modificate sulla base dei risultati degli esami di laboratorio, delle patologie di base, di un ipermetabolismo, o di altri fattori.

La maggior parte delle calorie viene fornita sotto forma di carboidrati. Tipicamente, vengono somministrati circa da 4 a 5 mg/kg/min di destrosio. Le soluzioni standard contengono destrosio fino a circa il 25%, ma la quantità e la concentrazione dipendono da altri fattori, quali le necessità metaboliche e la percentuale del fabbisogno calorico che vengono forniti da lipidi.

Spesso si aggiungono le emulsioni lipidiche, disponibili in commercio, per apportare gli acidi grassi essenziali e i trigliceridi; dal 20 al 30% delle calorie totali sono di solito apportate dai lipidi. Tuttavia, l'eliminazione dei lipidi e delle loro calorie può aiutare i pazienti obesi a mobilizzare i depositi adiposi endogeni, aumentando la sensibilità all'insulina.

Sono comunemente usate molte soluzioni per la nutrizione parenterale totale. Gli elettroliti possono essere aggiunti per soddisfare le necessità dei pazienti.

Le soluzioni per la nutrizione parenterale totale variano a seconda dell'età del paziente e di altre patologie presenti, come per le seguenti:

• Per l'insufficienza renale non in trattamento con dialisi o per l'insufficienza epatica: ridotto contenuto proteico e un'alta percentuale di aminoacidi essenziali

• Per l'insufficienza cardiaca o renale: limitazione del volume liquido assunto

• Per l'insufficienza respiratoria: un'emulsione lipidica deve fornire la maggior parte delle calorie non proteiche per ridurre al minimo la produzione di diossido di carbonio da parte del metabolismo dei carboidrati

• Per i neonati: concentrazioni inferiori di destrosio (dal 17 al 18%)

Poiché il catetere venoso centrale deve rimanere in sede per molto tempo, deve essere usata una tecnica rigorosamente sterile durante l'inserimento e il mantenimento della via venosa della nutrizione parenterale totale. La via venosa della nutrizione parenterale totale non deve essere usata per nessun altro scopo. I cateteri di raccordo esterni devono essere cambiati ogni 24 h con la prima sacca del giorno. I filtri in linea non hanno dimostrato di ridurre le complicanze. La medicazione deve essere tenuta sterile e generalmente deve essere cambiata ogni 48 h, usando tecniche rigorosamente asettiche.

Se la nutrizione parenterale totale è somministrata all'esterno dell'ospedale, i pazienti devono essere istruiti a riconoscere i sintomi delle infezioni e deve essere organizzata un'assistenza infermieristica qualificata a domicilio.

All'inizio la soluzione viene infusa lentamente, al 50% dei fabbisogni calcolati, usando soluzioni di destrosio al 5% per completare il bilancio del fabbisogno dei liquidi. Le calorie e l'azoto devono essere somministrati contemporaneamente. La quantità di insulina pronta da somministrare (aggiunta direttamente nella soluzione della nutrizione parenterale totale) dipende dalla glicemia; se la glicemia è normale e la soluzione finale contiene la concentrazione di destrosio al 25%, la dose di partenza abituale è da 5 a 10 unità di insulina pronta/L di soluzione di nutrizione parenterale totale.

I miglioramenti dei pazienti con una via venosa della nutrizione parenterale totale devono essere seguiti su un diagramma di flusso. Un'équipe nutrizionale interdisciplinare, se disponibile, deve monitorare i pazienti. Si deve richiedere un emocromo con formula leucocitaria. Il peso, gli elettroliti e l'azotemia devono essere controllati spesso (p. es., quotidianamente nei pazienti ricoverati). La glicemia deve essere controllata ogni 6 h fino a quando i pazienti e la glicemia diventano stabili. L'assunzione e l'eliminazione dei liquidi devono essere monitorati continuamente. Quando i pazienti si stabilizzano, si può ridurre la frequenza degli esami ematici.

Devono essere eseguiti anche gli esami di funzionalità epatica. Le proteine plasmatiche (p. es., l'albumina sierica, possibilmente transtiretina o la proteina legante il retinolo), il tempo di protrombina, l'osmolalità nel plasma e nelle urine, e il calcio, il magnesio, e il fosfato devono essere misurati 2 volte/settimana. Le variazioni in transtiretina e proteina legante il retinolo riflettono il complessivo stato clinico, piuttosto che lo stato nutrizionale da solo. Se possibile, gli esami del sangue non devono essere effettuati durante l'infusione di glucosio.

La valutazione completa dello stato nutrizionale (che comprende il calcolo dell'indice di massa corporea e le misurazioni antropometriche) deve essere ripetuta a intervalli di 2 settimane.

Dal 5 al 10% circa dei pazienti con una linea di nutrizione parenterale totale hanno complicanze legate all'accesso venoso centrale.

Le percentuali di sepsi correlate al catetere sono diminuite dall'introduzione di linee guida che enfatizzano le tecniche sterili per l'inserimento del catetere e la cura della pelle intorno al sito di inserimento. Il crescente utilizzo di team dedicati di medici e infermieri specializzati in varie procedure, compreso l'inserimento del catetere, ha anche determinato una diminuzione dei tassi di infezione correlata al catetere.

Le anomalie del glucosio (l'iperglicemia o l'ipoglicemia) o la disfunzione epatica, si verificano in > 90% dei pazienti.

Le alterazioni glicemiche sono frequenti. L'iperglicemia può essere evitata monitorando frequentemente la glicemia, aggiustando la dose di insulina nella soluzione della nutrizione parenterale totale e somministrando insulina sottocute in base alle necessità. L'ipoglicemia può essere scatenata da un'interruzione improvvisa dell'infusione costante di destrosio concentrato. Il trattamento dipende dal grado di ipoglicemia. A breve termine l'ipoglicemia può essere invertita con destrosio al 50% EV; l'ipoglicemia più prolungata può richiedere l'infusione di soluzioni al 5 o 10% di destrosio per 24 h prima di riprendere la nutrizione parenterale totale attraverso il catetere venoso centrale.

Le complicanze epatiche comprendono la disfunzione epatica, l'epatomegalia dolorosa e l'iperammoniemia. Si possono sviluppare a qualunque età ma sono più frequenti tra i neonati, particolarmente in quelli prematuri (il cui fegato è immaturo).

• La disfunzione epatica può essere transitoria, evidenziata da un aumento delle transaminasi, della bilirubina e della fosfatasi alcalina; si verifica comunemente quando viene avviata la nutrizione parenterale totale. Gli aumenti tardivi o persistenti possono derivare da un eccesso di aminoacidi. La patogenesi è sconosciuta, ma possono contribuire la colestasi e l'infiammazione. A volte si sviluppa una fibrosi progressiva. Può essere d'aiuto la riduzione dell'apporto proteico.

• L'epatomegalia dolorosa suggerisce un accumulo di grassi; deve essere ridotto l'apporto di carboidrati.

• L'iperammoniemia si può sviluppare nei neonati, causando la sonnolenza, gli spasmi e le convulsioni generalizzate. La supplementazione di arginina da 0,5 a 1,0 mmol/kg/die può correggerla.

Se i neonati sviluppano una qualsiasi delle complicanze epatiche, può essere necessario limitare gli aminoacidi a 1,0 g/kg/die.

Le alterazioni degli elettroliti e dei minerali sierici devono essere corrette modificando le infusioni successive o, se è necessaria la correzione con urgenza, iniziando le opportune infusioni attraverso una vena periferica. Le carenze di vitamine e di minerali sono rare quando le soluzioni sono fornite correttamente. Un aumento dell'azotemia, può riflettere una disidratazione, che può essere corretta con la somministrazione di acqua libera sotto forma di destrosio al 5% attraverso una vena periferica.

Un sovraccarico di volume (sospettato da un aumento di peso > 1 kg/die) può verificarsi quando i pazienti hanno elevate richieste energetiche quotidiane e quindi necessitano di grandi volumi di liquidi.

Le malattie metaboliche delle ossa, o la demineralizzazione ossea (osteoporosi oppure osteomalacia), si sviluppano in alcuni pazienti sottoposti a nutrizione parenterale totale per > 3 mesi. Il meccanismo è sconosciuto. La malattia in stadio avanzato può provocare un importante dolore periarticolare, agli arti inferiori e alla schiena.

Gli effetti collaterali delle emulsioni lipidiche (p. es., la dispnea, le reazioni allergiche cutanee, la nausea, la cefalea, la lombalgia, la sudorazione, le vertigini) non sono frequenti, ma si possono manifestare all'inizio della terapia, in particolare se i lipidi sono somministrati a > 1,0 kcal/kg/h. Un'iperlipoproteinemia transitoria si può verificare, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale o epatica; di solito non è necessario un trattamento. Gli effetti collaterali tardivi delle emulsioni lipidiche comprendono l'epatomegalia, un lieve rialzo degli enzimi epatici, la splenomegalia, la trombocitopenia, la leucopenia e, specialmente nei neonati prematuri con sindrome da distress respiratorio, un'alterazione della funzionalità polmonare. Il rallentamento o la sospensione temporanea o permanente dell'infusione dell'emulsione lipidica può prevenire o minimizzare questi effetti collaterali.

Le complicanze a carico della colecisti comprendono la colelitiasi, il fango biliare e la colecistite. Queste complicanze possono essere causate o aggravate dalla prolungata stasi colecistica. Può essere utile la stimolazione della contrazione fornendo circa il 20-30% delle calorie sotto forma di grassi e sospendendo l'infusione di glucosio per varie ore al giorno. Aiuta anche l'apporto orale o enterale. Il trattamento con il metronidazolo, l'acido ursodesossicolico, il fenobarbitale o la colecistochinina aiuta alcuni pazienti con colestasi.