Di solito, la tossicità della vitamina D dipende dall'assunzione di quantità eccessive. Nei casi di tossicità da vitamina D, aumentano il riassorbimento osseo e l'assorbimento intestinale di calcio, con conseguente ipercalcemia. I sintomi sono di solito dovuti all'ipercalcemia marcata. La diagnosi si basa tipicamente sui livelli ematici elevati di 25(OH)D. Il trattamento consiste nel sospendere la vitamina D, limitando l'assunzione di calcio con la dieta, reintegrando i deficit del volume intravascolare e, se la tossicità è grave, somministrando i corticosteroidi o i bifosfonati.
Dato che la sintesi di 1,25-diidrossivitamina (il metabolita più attivo della vitamina D) è attentamente regolata, la tossicità della vitamina D di solito si verifica solo se vengono assunte dosi eccessive (prescrizione o megavitamine). Dosi di 1000 mcg (40 000 unità)/die di vitamina D causano tossicità entro 1-4 mesi nei lattanti. Negli adulti, un apporto di 1250 mcg (50 000 unità)/die per molti mesi può avere effetti tossici. La tossicità della vitamina D può essere iatrogena quando si cura l'ipoparatiroidismo in eccesso.
Fisiologia dell'intossicazione da vitamina D
La vitamina D ha 2 principali forme:
D2 (ergocalciferolo)
D3 (colecalciferolo): forma naturale e forma utilizzata per la supplementazione a basso dosaggio
La vitamina D3 è sintetizzata nella pelle attraverso l'esposizione alla luce del sole (radiazioni ultraviolette B) e assunta dalla dieta soprattutto con l'olio di fegato di pesce e i pesci d'acqua salata (vedi tabella Fonti, funzioni ed effetti delle vitamine). In alcuni Paesi, il latte e altri alimenti sono arricchiti con vitamina D. Il latte umano materno è povero di vitamina D, contenendo in media solo il 10% della quantità presente nel latte vaccino arricchito.
I livelli di vitamina D possono diminuire con l'età a causa della riduzione di sintesi da parte della pelle. Le protezioni solari e la pigmentazione scura della pelle riducono anche la sintesi cutanea di vitamina D.
La vitamina D è un proormone con diversi metaboliti attivi che agiscono come ormoni. La vitamina D è metabolizzata dal fegato a 25(OH)D (calcifediolo, calcidiolo, 25-idrossicolecalciferolo o 25-idrossivitamina D), che viene poi convertita dai reni a 1,25-diidrossivitamina D (1,25-diidrossicolecalciferolo, calcitriolo, o vitamina D, forma attiva ormonale). Il 25(OH)D, la principale forma circolante, presenta alcune attività metaboliche, ma l'1,25-diidrossivitamina D è la più attiva metabolicamente. La conversione a 1,25-diidrossivitamina D è regolata dalle sue stesse concentrazioni, dal paratormone e dalle concentrazioni sieriche di calcio e di fosfato.
La vitamina D interessa molti sistemi di organi (vedi tabella Funzioni della vitamina D e dei suoi metaboliti), ma principalmente aumenta l'assorbimento di calcio e fosfato dall'intestino e favorisce la normale formazione e mineralizzazione dell'osso.
La vitamina D e i relativi analoghi possono essere utilizzati per trattare la psoriasi, l'ipoparatiroidismo e l'osteodistrofia renale. L'utilità della vitamina D nel prevenire la leucemia e i cancri della mammella, della prostata, del colon, o di altri cancri non è stata dimostrata, né ha la sua efficacia nel trattare vari altri disturbi non scheletrici negli adulti (1-3). L'integrazione di vitamina D non tratta o previene efficacemente la depressione o le malattie cardiovascolari (4, 5). Alcune evidenze, suggeriscono che l'assunzione della dose giornaliera raccomandata combinata di vitamina D e di calcio riduce il rischio di fratture dell'anca (6, 7) e di cadute (8), ma soprattutto nei pazienti che sono carenti di vitamina D. Poiché le cause delle cadute sono multifattoriali, altri studi non hanno trovato che gli integratori di vitamina D da soli riducano le cadute negli anziani (9).
(Vedi anche Panoramica sulle vitamine.)
Physiology references
1. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al: Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 5 (12):986–1004, 2017. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30357-1
2. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al: Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 380(1):33-44, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1809944
3. Cianferotti L, Bertoldo F, Bischoff-Ferrari HA, et al: Vitamin D supplementation in the prevention and management of major chronic diseases not related to mineral homeostasis in adults: research for evidence and a scientific statement from the European Society for Clinical and Economic aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Endocrine 56:245-261, 2017. doi:10.1007/s12020-017-1290-9
4. Okereke OI, Reynolds CF 3rd, Mischoulon D, et al: Effect of long-term vitamin D3 supplementation vs placebo on risk of depression or clinically relevant depressive symptoms and on change in mood scores: A randomized clinical trial. JAMA 324(5):471-480, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.10224
5. Barbarawi M, Kheiri B, Zayed Y, et al: Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risks in more than 83,000 individuals in 21 randomized clinical trials: A meta-analysis [published correction appears in JAMA Cardiol 2019 Nov 6]. JAMA Cardiol 4(8):765-776, 2019. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1870
6. Yao P, Bennett D, Mafham M, et al: Vitamin D and calcium for the prevention of fracture: A systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2(12):e1917789, 2019. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.17789
7. Kong SH, Jang HN, Kim JH, et al: Effect of vitamin D supplementation on risk of fractures and falls according to dosage and interval: a meta-analysis. Endocrinol Metab 37:344-358, 2022. doi:10.3803/EnM.2021.1374
8. Ling Y, Xu F, Xia X, et al: Vitamin D supplementation reduces the risk of fall in the vitamin D deficient elderly: an updated meta-analysis. Clin Nutr 40:5531-5537, 2021. doi:10.1016/j.clnu.2021.09.031
9. Appel LJ, Michos ED, Mitchell CM, et al: The effects of four doses of vitamin D supplements on falls in older adults: a response-adaptive, randomized clinical trial. Ann Intern Med 174:145-156, 2021. doi:10.7326/M20-3812
Sintomatologia dell'intossicazione da vitamina D
I principali sintomi dell'intossicazione da vitamina D derivano dall'ipercalcemia. Si possono manifestare l'anoressia, la nausea e il vomito, spesso seguiti da poliuria, da polidipsia, da debolezza, da nervosismo, da prurito e alla fine da insufficienza renale. Si possono manifestare anche la proteinuria, la cilindruria, l'iperazotemia e le calcificazioni metastatiche (soprattutto a carico dei reni).
Diagnosi dell'intossicazione da vitamina D
I fattori di rischio o di ipercalcemia più elevati livelli sierici di 25(OH)D
L'anamnesi di un'eccessiva assunzione di vitamina D può essere il solo indizio per differenziare la tossicità della vitamina D dalle altre cause di ipercalcemia. Gli elevati livelli sierici di calcio, da 12 a 16 mg/dL (da 3 a 4 mmol/L) costituiscono un reperto costante quando si manifestano i sintomi della tossicità. I livelli sierici di 25(OH)D sono generalmente elevati > 150 ng/mL (> 375 nmol/L). I livelli di 1,25-diidrossivitamina D, che non devono essere misurati per confermare la diagnosi, di solito sono normali.
Il calcio sierico deve essere misurato frequentemente (all'inizio ogni settimana, poi ogni mese) in tutti i pazienti che ricevono grosse dosi di vitamina D, in particolare il potente 1,25-diidrossivitamina D.
Trattamento dell'intossicazione da vitamina D
Idratazione EV più corticosteroidi o bifosfonati
Dopo l'interruzione dell'assunzione della vitamina D, si usano l'idratazione (con soluzione fisiologica EV) e i corticosteroidi o i bifosfonati (che inibiscono il riassorbimento osseo), per ridurre i livelli ematici di calcio.
I danni renali o le calcificazioni metastatiche, se presenti, possono essere irreversibili.
